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1、細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 病因及病理病因及病理u細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫指化膿性細菌引起的肝內化膿性感指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染染。u細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大，多萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。感染途徑感染途徑膽道系統(tǒng)：最主要途徑，如膽囊炎、膽管炎膽道系統(tǒng)：最主要途徑，如膽囊炎、膽管炎肝動脈：血流感染，如上感，癰，化膿性骨髓炎，肝動脈：血流感
2、染，如上感，癰，化膿性骨髓炎，細菌性心內膜炎細菌性心內膜炎門靜脈：膽道感染、腹腔感染，臍部感染門靜脈：膽道感染、腹腔感染，臍部感染淋巴系統(tǒng)：肝鄰近器官感染：膈下感染，腎周膿腫淋巴系統(tǒng)：肝鄰近器官感染：膈下感染，腎周膿腫肝臟開放性損傷：細菌直接從傷口入侵肝臟開放性損傷：細菌直接從傷口入侵其他：原因不明其他：原因不明臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u 起病急起病急u 寒顫和寒顫和高熱高熱：n最常見的早期癥狀。n馳張熱，3940，伴多汗、脈速。u 肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛：n持續(xù)性鈍痛。n可有右肩牽涉痛，胸痛。u 全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：n乏力、食欲不振、惡心和嘔吐n全身中毒性反應。u 體征：體征：n有時可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有
3、壓痛、叩擊痛。實驗室檢查實驗室檢查n血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性比例升高。n肝功能輕度升高。n血沉增快nCRP（C反應蛋白）升高。影像學檢查影像學檢查nX-ray：可見右側膈肌抬高，活動度受限，有時可見胸膜反應或積液。nB超：首選，明確部位、大小。早期膿腫液化不全時，需與肝癌鑒別。nCT：可見單個或多個園形或卵園形界限清楚，密度不均的低密區(qū)，內可見氣泡，增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強化，稱為；環(huán)月征；日暈征。nMRI。n肝動脈造影。診斷診斷 根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、肝腫大。肝腫大。X線檢查膈肌抬高征象。超聲肝掃線檢查膈肌抬高
4、征象。超聲肝掃描能顯示肝內占位性損害的位置描能顯示肝內占位性損害的位置、大小和大小和數(shù)目。診斷性肝穿刺抽膿是確診的重要手數(shù)目。診斷性肝穿刺抽膿是確診的重要手段段。鑒別診斷鑒別診斷u 右膈下膿腫：右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術后，右肩多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術后，右肩牽涉痛較顯著，深吸氣時尤重。牽涉痛較顯著，深吸氣時尤重。X-RAY可見膈下液氣面可見膈下液氣面。u 肝癌：肝癌：病程較長，肝呈進行性腫大，堅硬，表面高低不平，病程較長，肝呈進行性腫大，堅硬，表面高低不平，AFP（+）、）、BUS、CT實質性占位。實質性占位。u 阿米巴性肝膿腫：阿米巴性肝膿腫：治療治療u 全身
5、支持治療：全身支持治療：給予充分營養(yǎng)，糾正水、電解質失給予充分營養(yǎng)，糾正水、電解質失衡，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，衡，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，保肝治療。保肝治療。u 全身使用抗菌藥物。全身使用抗菌藥物。u 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術：經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術：適用于單個膿腫。在適用于單個膿腫。在B超引導下穿刺。超引導下穿刺。u 切口引流術：切口引流術：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。u 肝肝葉葉切除術：切除術：慢性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不慢
6、性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長期流膿不愈。肝內膽管易塌陷而留有死腔或竇道長期流膿不愈。肝內膽管結石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴重破換、結石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴重破換、失去正常功能者。失去正常功能者。 抗菌藥物的選擇與使用時機抗菌藥物的選擇與使用時機u 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號）執(zhí)行。號）執(zhí)行。u 在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用
7、藥的依據(jù)。藥的依據(jù)。u 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，需選用能覆蓋腸盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。菌等厭氧菌的藥物。1. 經(jīng)驗性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、經(jīng)驗性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。教學病歷講解教學病歷講解u 患者朱小冬，女，患者朱小冬，女，53歲，廚房打工人員，因歲，廚房打工人員，因“反復反復畏寒、發(fā)熱畏寒、發(fā)熱20余天余天”于于2015年年6月月2日收入我日收入我科科?；颊??；颊?0余天前無明顯誘因下出現(xiàn)余天
8、前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，畏寒、發(fā)熱，體溫最高達體溫最高達39.5，伴有納差，伴有納差，進食量較前減少，無咳嗽、咳痰，無腹痛進食量較前減少，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。至當?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示白細胞明顯高于、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。至當?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示白細胞明顯高于正常（具體不詳），給予靜滴頭孢類抗生素兩天（具體藥物及劑量不詳）正常（具體不詳），給予靜滴頭孢類抗生素兩天（具體藥物及劑量不詳），體溫較前下降，但仍波動于，體溫較前下降，但仍波動于38左右，未予重視。十余天前再次出現(xiàn)畏左右，未予重視。十余天前再次出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，收住我院內分泌科進一步診治，期間查上腹部寒、寒
9、戰(zhàn)，收住我院內分泌科進一步診治，期間查上腹部CT平掃：肝臟右平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結石、右側胸膜反應，考慮為肝膿腫，予葉膿腫、膽囊結石、右側胸膜反應，考慮為肝膿腫，予“哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h”抗感染一周，并于抗感染一周，并于2015-05-19日行日行B超引導下行經(jīng)皮肝穿超引導下行經(jīng)皮肝穿刺引流術并放置引流管，引流液培養(yǎng)均見肺炎克雷伯菌，對哌拉西林鈉他刺引流術并放置引流管，引流液培養(yǎng)均見肺炎克雷伯菌，對哌拉西林鈉他唑巴坦（特治星）敏感，術后繼予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，患者體唑巴坦（特治星）敏感，術后繼予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，患者體溫逐漸降至正常；溫逐漸降至
10、正常；05-26因引流不暢行肝膿腫造影因引流不暢行肝膿腫造影+引流管位置調整，引流管位置調整，05-31患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱，予加用環(huán)丙沙星（悉復歡）抗感染，效患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱，予加用環(huán)丙沙星（悉復歡）抗感染，效果不佳，體溫最高達果不佳，體溫最高達40.0，今為進一步診療收入我科。，今為進一步診療收入我科。u 患者在內分泌科住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，糖化血紅蛋白患者在內分泌科住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，糖化血紅蛋白14.8%，診，診斷為斷為2型糖尿病，予門冬胰島素型糖尿病，予門冬胰島素30早晚餐前皮下注射降糖治療，監(jiān)測血糖早晚餐前皮下注射降糖治療，監(jiān)測血糖控制在空腹控制在空腹8-10mm
11、ol/L，餐后，餐后2小時小時14-18mmol/L。u 入院查體：入院查體：體溫：體溫：38.5，脈搏：，脈搏：76次次/分，呼吸：分，呼吸：18次次/分，血壓：分，血壓：120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見異常，全身淺表淋巴。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見異常，全身淺表淋巴結未及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率結未及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率76次次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹有壓痛，無反右上腹有壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，跳痛，肝區(qū)
12、叩擊痛陽性，肝脾未觸及，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性。氏征陰性。腸鳴音未見異常。腸鳴音未見異常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。u 實驗室及器械檢查：實驗室及器械檢查：l （2015-05-14）肝膽胰脾彩超：右肝見一個類圓形混合回聲區(qū)，范圍約）肝膽胰脾彩超：右肝見一個類圓形混合回聲區(qū)，范圍約75*55mm，邊界清楚，內見較多強回聲氣體反射。膽囊長徑，邊界清楚，內見較多強回聲氣體反射。膽囊長徑68mm，前后，前后徑徑23mm；膽囊壁毛糙，膽囊腔內可見兩個強回聲光團，直徑約；膽囊壁毛糙，膽囊腔內可見兩個強回聲光團，直徑約19mm，后，后
13、伴聲影，結論：伴聲影，結論：右肝混合回聲光團，肝膿腫可能，非均勻性脂肪肝、膽囊結石右肝混合回聲光團，肝膿腫可能，非均勻性脂肪肝、膽囊結石。l （2015-05-19）上腹部）上腹部CT平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結石、右側胸膜反應平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結石、右側胸膜反應l （2015-05-22）引流液培養(yǎng)均見）引流液培養(yǎng)均見肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌，對氨芐西林，對氨芐西林/舒巴坦、特治舒巴坦、特治星、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感，對呋喃妥因中介。星、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感，對呋喃妥因中介。該患者治療方案：該患者治療方案：經(jīng)驗性予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)經(jīng)驗性予哌拉西
14、林他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染，后患者反復高熱，根據(jù)藥敏合環(huán)丙沙星抗感染，后患者反復高熱，根據(jù)藥敏試驗結果抗生素升級為碳青霉烯類如泰能。同時試驗結果抗生素升級為碳青霉烯類如泰能。同時予在予在B超引導下超引導下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術。布置作業(yè)：布置作業(yè)：查找并閱讀近幾年關于肝膿腫診療的現(xiàn)在和進展研究文獻。如查找并閱讀近幾年關于肝膿腫診療的現(xiàn)在和進展研究文獻。如：1 黃精黃精(綜述綜述),王洪林王洪林(審校審校).化膿性肝膿腫的病因及診治進展化膿性肝膿腫的病因及診治進展J.檢驗醫(yī)學與臨床檢驗醫(yī)學與臨床,2014,(9):1264-1266.DOI:10.3969/j.is
15、sn.1672-9455.2014.09.055.2 鐘華鐘華,馮華國馮華國,馮毅等馮毅等.肺炎克雷伯菌肝膿腫診治肺炎克雷伯菌肝膿腫診治J.中國現(xiàn)代普通外科進展中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,15(10):815-818.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.10.019. 3 馮巖馮巖.分析細菌性肝膿腫內科診療現(xiàn)狀與進展分析細菌性肝膿腫內科診療現(xiàn)狀與進展J.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版）,2013,(11):189-189,231.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2013.11.127. 4 張倓張倓,吳鋼吳
16、鋼,蔡端等蔡端等.穿刺引流治療細菌性肝膿腫的現(xiàn)狀和進展穿刺引流治療細菌性肝膿腫的現(xiàn)狀和進展J.肝膽胰外科雜志肝膽胰外科雜志,2008,20(6):451-453.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2008.06.031. 5 馬杰馬杰,彭心宇彭心宇,吳向未等吳向未等.2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特征研究型糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特征研究J.中國全科中國全科醫(yī)學醫(yī)學,2014,(34):4093-4096.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.34.019.6李曉晶李曉晶,汪波汪波,熊輝等熊輝等.糖尿病合并肝膿腫的臨床特點及其感染細菌分布糖尿病合并肝膿腫的臨床特點及其感染細菌分布J.中國臨床中國臨床藥理學雜志藥理學雜志,2015,(3):232-234.DOI:10.13699/ki.1001-6821.2015.03.022.
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