第十九節(jié) 神經(jīng)外科病歷

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1、第十九節(jié)　神經(jīng)外科病歷 　　一、神經(jīng)外科病歷書寫要求 　　參照普通外科及神經(jīng)科病歷要求書寫，應(yīng)特別注意下列各項(xiàng)。 　?。ㄒ唬┎∈芳绑w格檢查 　　1．在頭顱部外傷傷員中，應(yīng)重點(diǎn)記載受傷當(dāng)時(shí)的意識狀態(tài)，有無近事遺忘，頭顱著力部位及運(yùn)動(dòng)方向，傷后有無頭痛、嘔吐和抽搐等。 　　2．有可疑顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)詢問頭痛的性質(zhì)，發(fā)作時(shí)間、部位及與休息的關(guān)系，發(fā)作時(shí)有無惡心嘔吐、視力障礙和昏睡等。病史中有無高血壓，屈光不正、慢性鼻竇炎、耳流膿及外傷史等。 　　3．對有抽搐的患者，應(yīng)重點(diǎn)記載起病時(shí)的年齡，發(fā)作開始部位，每次抽搐發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，是全身性還是局限性，是強(qiáng)直性還是陣攣性；有無意識喪失、口吐

2、白沫、誤咬唇舌、大小便失禁。過去史中有無產(chǎn)傷、顱腦外傷、顱內(nèi)炎癥及家庭中有無類似發(fā)作等。 　　4．癱瘓患者，應(yīng)詢問起病緩急、部位、肢體癱瘓先后順序，有無肌肉萎縮、肌肉震顫和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等情況。 　　5．患者有無感覺異常。對感覺異常者，檢查其部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況等。 　　6．患者有無內(nèi)分泌功能障礙，例如有無過度肥胖、性功能障礙、月經(jīng)不正常、第二性征異常及尿崩等情況。 　　（二）檢驗(yàn)及其他檢查 　　1．檢驗(yàn)　除常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)外，對重大手術(shù)病人應(yīng)作出血，血凝時(shí)間測定，血小板計(jì)數(shù)，肝腎功能和血液化學(xué)檢查以及血?dú)夥治龅取岩捎酗B內(nèi)感染病人，如無腰穿禁忌證，可行腰穿及腦脊液常規(guī)檢查

3、，包括糖、蛋白、氯化物定量及細(xì)菌學(xué)檢查。顱內(nèi)及椎管內(nèi)占位病變病人，行腦脊液檢查時(shí)，要注意蛋白定時(shí)和腫瘤細(xì)胞的檢查。 　　2．對有內(nèi)分泌障礙的病人，應(yīng)重視有關(guān)垂體或其他器官的內(nèi)分泌功能檢查，如血清催乳素、生長激素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。 　　3．影像學(xué)檢查 　?。?）對顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、血管性及感染性疾病病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱X線平片檢查，必要時(shí)加照特殊位置。椎管內(nèi)病變需攝脊柱正、側(cè)位及基些特殊位置的X線片。 　　（2）根據(jù)病情選擇腦血管造影、CT、磁共振檢查或腦室造影等。 　　4．其他檢查?對顱腦外傷或顱內(nèi)占位病變者可酌行頭顱超聲波、腦電圖、腦干誘發(fā)電位檢查等。對疑

4、有腦供血不足病人，可行腦血流圖、轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)及頸動(dòng)脈多普勒檢查等。 　　對手術(shù)切除標(biāo)本，應(yīng)描述眼觀所見，并送病理學(xué)檢查。囊腫、膿腫液體，應(yīng)注意鏡檢原蟲（阿米巴、弓形蟲等）、包蟲（棘球蚴）、豬囊尾蚴、腦型肺吸血蟲等，細(xì)胞學(xué)檢查、蛋白定量。為排除顱咽管瘤，需行膽固醇定量。 　　二、神經(jīng)外科病歷舉例 　　入院記錄 　　鄭金娥，女，30歲，廣西賓陽人，漢族，廣西賓陽紙板廠工人。因右眼視力進(jìn)行性減退，眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，當(dāng)天記錄。 　　患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉塊擊中，當(dāng)時(shí)無明顯不適，視力亦無明顯障礙。2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力突然減

5、退，視物模糊不清，有雙影。12月發(fā)現(xiàn)右眼突出、外斜、并有脹痛感。曾在當(dāng)醫(yī)院按“右眼視神經(jīng)萎縮”治療，未見效果。現(xiàn)因右眼失明，伴有泌乳現(xiàn)象、閉經(jīng)已2年，病情逐漸加重，特來滬求醫(yī)。 　　平素體分健。3歲時(shí)患過“庥疹”，否認(rèn)其他外傷，手術(shù)及藥物過敏史。 　　出生于原籍，在當(dāng)?shù)毓ぷ?，未到過外地。無煙酒嗜好。月經(jīng)3/31～32，血量中等，無痛經(jīng)史。26歲結(jié)婚，1984年人工流產(chǎn)，1987年足月生產(chǎn)一女孩，健康，末次月經(jīng)1989年6月。丈夫健在。 　　父親有高血壓多年，母、兄、妹均健在，否認(rèn)其他病史。 　　體格檢查 　體溫37℃，脈搏80/min，呼吸80/min，血壓12.0/8.0kpa(90

6、/60mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動(dòng)體位，神志清，對答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無壓痛。頸軟，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，無血管性雜音。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)。胸壁無壓痛，乳房對稱，擠壓時(shí)有乳法溢出。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及摩擦音。心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，心界不擴(kuò)大，心律齊，P2＞A2。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，腹部微隆，對稱，腹式呼吸存，未見腸型畸動(dòng)波。腹軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。腸鳴音正常。外陰、肛門正常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫，無運(yùn)動(dòng)障礙。 　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查　意識清楚、語言確切，記憶力減退，定向力、計(jì)算

7、力均無障礙。無幻覺、妄想、猶疑、欣快、激動(dòng)。表情憂郁。無強(qiáng)迫觀念及情感、思想、行為分裂等表現(xiàn)。嗅覺正常。視力：右眼失明，左眼0.8。視野左側(cè)正常。眼底：右側(cè)視盤蒼白，邊緣模糊；左側(cè)邊界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，動(dòng)、靜脈比例1：4。右眼上瞼下垂，眼球外突、固定、處于外展位，露白0.2cm，向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。左眼正常、右瞳0.45cm，圓形，對光反射直接、間接均消失。面部感覺存在，對稱。張口無偏斜。右側(cè)角膜反向遲鈍，左側(cè)正常。面肌對稱，露齒、鼓頰、聽力正常。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。無聲音嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。伸舌居中，舌肌無萎縮。全身感覺存在。四肢活動(dòng)不受限，肌力V級，無不自主運(yùn)動(dòng)。全身淺

8、、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神經(jīng)功能正常。 　　檢驗(yàn)及其他檢查　血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞3.7×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，單核3%，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)88×109/L。出血時(shí)間2min,血凝時(shí)間 1 1 min。尿常規(guī)正常，大便黃軟，鏡檢有蛔蟲卵少許。 2 　　頭顱X線平片：視神經(jīng)孔位見右側(cè)輪廓模糊，鄰近有組織塊影與其重疊，右眶上裂蝶骨嵴輪廓不夠清楚。右頸側(cè)動(dòng)脈造影：提示大腦前動(dòng)脈向?qū)?cè)移位，大腦中動(dòng)脈起始部受壓向，呈弧形移位。 　　腦電圖檢查：各區(qū)彌散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度異常腦電圖。 　　

9、CT檢查：右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。 最后診斷（1984-5-23） 初步診斷 1．腦膜瘤，（纖維型）蝶骨嵴內(nèi)1/3，右 1.腦膜瘤，蝶骨嵴內(nèi)1/3，右 2．眶上裂綜合征，右 2．眶上裂綜合征，右 3．垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性 3．垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性 4．腸蛔蟲病 4．腸蛔蟲病 　　入院病歷 姓名 鄭金娥 工作單位職別 廣西賓陽紙板廠工人 性別 女 住址 廣西賓陽紙板廠三村20號 年齡 30歲 入院日期 1991-5-8 婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8 籍貫 廣西賓陽 病史記錄日期 1991-5-8

10、民族 漢 病情陳述者 患者本人 　　主訴右眼視力進(jìn)行減退、眼球突出、失明已7年，閉經(jīng)2年。 　　現(xiàn)病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉塊擊中，當(dāng)時(shí)無明顯不適，視力亦無明顯障礙。2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力突然減退，視物模糊不清，且有視物成雙。12月發(fā)現(xiàn)右眼突出、外斜、并有脹痛感。在賓陽縣醫(yī)院就診，曾診斷為“右眼視神經(jīng)萎縮”右眼視神經(jīng)萎縮，經(jīng)服藥（藥名不詳）、針炙、埋線等多種方法治療，未見效果，視力繼續(xù)減退。1985年7月右眼失明，右眼球明顯突出。左眼視力無障礙。嗅覺存在。1987年足月生產(chǎn)一女兒嬰， 1 1 歲時(shí)斷乳，但兩側(cè)乳腺仍有泌乳現(xiàn)象，且閉經(jīng)已2年，病后乏力、怕冷、

11、性欲減退。發(fā)病期 2 　　間無發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀。近期在上?！痢林行尼t(yī)院就診，經(jīng)行右側(cè)頸總動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3部位有占位性病變，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)來本院。 　　過去史 平素體健，3歲時(shí)曾患過“麻疹”，否認(rèn)其他傳染病史及皮膚病史。幼年接種牛痘，未接受其他預(yù)防接種。 　　系統(tǒng)回顧 　　五官器：無眼紅痛、耳流膿、耳痛、鼻流膿涕、咽痛等病史。 　　呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 　　循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、水腫及陣發(fā)性呼吸困難。 　　消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。 　　血液史：無皮膚粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑、紫殿等病史。 　　泌尿生殖系：無尿頻、

12、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。 　　神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯(cuò)亂史。 　　運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。 　　 外傷、手術(shù)、中毒及藥物過敏史：無。 　　個(gè)人史 　出生于廣西賓陽縣。20歲中學(xué)畢業(yè)后，分配在廣西賓陽紙板廠工作至今。未到過外地?zé)o煙酒嗜好。未吃過生魚、生肉。否認(rèn)與動(dòng)物密切接觸史。 3 ，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，26歲結(jié)婚，1977年人工流產(chǎn)，次年 31～32 　　10月足月生產(chǎn)一女嬰，健在。未次月經(jīng)1989年6月。丈夫健康。 　　家族史?父親患高血壓病、母、兄、妹各一人均健在，否認(rèn)有類似病史。 　　體格檢查 　　一

13、般情況　體溫37℃，脈搏80/min,呼吸18/min ，血壓12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，體重50kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動(dòng)體位。表情憂郁，意識清楚，對答切題，體檢合作。 　　皮膚?色澤正常，彈性良好，無水腫、黃染、多汗，無皮診、紫癜。 　　淋巴結(jié)　全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 　　頭部 　　頭顱：無畸形，無壓痛、外傷疤痕。頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無脫發(fā)。 　　眼部：眉毛無脫落，脻毛無倒生，兩眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。余詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 　　耳部：兩側(cè)耳部郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突部無壓痛，聽力粗測正常。 　　

14、鼻部：鼻翼無扇動(dòng)，無鼻阻塞，無流涕，鼻中隔無偏曲，各鼻竇部無壓痛。 　　口腔：口唇無發(fā)紺及皰疹，無齲病、缺齒，齒齦無腫脹、出血及溢膿，舌苔黃，質(zhì)紅，稍干燥。口腔粘膜無出血及漬瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無膿性分泌物。 　　頸部對稱，頸靜脈無怒張，頸部右側(cè)稍飽滿（3天前曾行右側(cè)頸動(dòng)造影）。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。 　　胸部 胸廓外形正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常，肋弓角約90°胸壁無腫塊、無壓痛及擴(kuò)張血管，雙乳對稱下垂，擠壓有乳汁溢出。 　　 肺臟?視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)正常。 　　觸診：語音震顫兩側(cè)盯等，無摩擦感。 　　叩診：反

15、響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度約4cm。 　　聽診：呼吸及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)及減低現(xiàn)象，無摩擦音及干濕羅音。 　　 心臟?視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無膨隆。 　　觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦 　　　感。 　　叩診：左右心界正常，如右表：鎖骨中線距前正中線9.5cm。 　　 聽診：心率80/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦 　　　音。 　　腹部　視診：腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張、蠕動(dòng)波，臍部下凹。 　　觸診：腹柔軟，無壓痛及跳痛。未觸及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)。肝下緣在右緣下1

16、cm 　　?劍突下3cm，肝緣銳、軟、表面光滑、無壓痛，膽囊、脾及雙腎均未觸及。 　　叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，腹部 　　?無移動(dòng)性濁音。 　　聽診：腸鳴音正常，4～5／min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜 　　?音。 　　外陰及肛門　外生殖器發(fā)育正常，陰毛不稀硫。肛門處無外痔，肛門、處無處痔、肛裂、瘺管和皮診。 　　脊柱及四肢?脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張。肌張力與肌力正常，肌肉未見萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙，甲床無微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常

17、，血管硬度無特殊。 　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查 　　精神狀況?意識清楚，語言確切，理解力正常，記憶力減退，尤以遠(yuǎn)記憶為差，定向力、計(jì)算機(jī)無障礙。無幻覺、妄想、猜疑、欣快，易激動(dòng)。表情憂郁。無強(qiáng)迫觀念及情感、思想、行為分裂表現(xiàn)。 　　顱神經(jīng) 　　1．嗅神經(jīng)?雙側(cè)嗅覺正常，無減退、消失、異?；蜻^敏現(xiàn)象。 　　2．視神經(jīng)　右眼失明，左眼遠(yuǎn)視力0.8。視野：右眼因失明無法測定，左眼在正常范圍。眼底：右眼視盤邊緣模糊；左側(cè)視盤邊界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，動(dòng)靜脈比例1：4。 　　3.動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)?右上瞼下垂，眼球明顯外突、固定，處于外展位，露白0.2cm，上、下、內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。左眼眼球

18、活動(dòng)不受限。右側(cè)瞳孔0.45cm。圓形，對光反應(yīng)直接、間接均消失；左側(cè)瞳孔0.2cm ，對光反應(yīng)直接靈敏，間接消失。 　　4.三叉神經(jīng)?感覺：面部痛覺、觸覺、冷熱覺兩側(cè)對稱存在。運(yùn)動(dòng)：顳肌及嚼肌無萎縮，咀嚼有力，張力時(shí)下頜無偏斜。角膜反射：右眼遲鈍，左眼正常。 　　5.面神經(jīng)?兩側(cè)面部肌肉對稱，無面偏側(cè)萎縮及面肌痙攣，無口角下垂，鼻唇溝相稱，提眉、皺眉、閉眼有力、對稱，露齒、鼓頰、吹哨時(shí)嘴無歪斜、漏氣。舌前2/3味覺存在。 　　6.聽神經(jīng)　耳蝸神經(jīng)Rinne試驗(yàn)雙側(cè)氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中，前庭功能正常。 　　7 .舌咽、迷走神經(jīng)　發(fā)音無嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。懸雍垂居中，腭

19、弓兩則對稱，咽反射存在，發(fā)“啊”音時(shí)雙側(cè)抬腭運(yùn)動(dòng)好。 　　8.副神經(jīng)?胸鎖乳突肌及斜方肌上部無萎縮，轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。 　　9.舌下神經(jīng)?伸舌居中，舌肌無萎縮及肌纖維性顫動(dòng)。 　　運(yùn)動(dòng)?全身肌肉無萎縮、肥大，兩側(cè)肢體周圍徑相等，無不自主動(dòng)脈。肌張力正常，無增高、弛緩及關(guān)節(jié)過度屈伸；四肢肌力均為V級。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)均正常，閉目難立征無傾倒。步態(tài)平穩(wěn)，無異常。 　　感覺?全身淺感覺：痛、觸、溫度覺存在。深感覺：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺、深部覺、壓痛覺均存在。皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺均無異常。 　　反射　淺反射：腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛門反射++。

20、深反射：肱二頭肌、三頭肌腱反射左、右++，無髖陣攣、踝陣攣。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均陰性。 　　腦膜刺激征　頸軟，Kernig征、Brudzinski征均陰性。 　　植物神經(jīng)?皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤，汗腺分泌、毛發(fā)分布，指趾甲均無異常，發(fā)汗試驗(yàn)、立毛反射均正常。 　　檢驗(yàn)及其他檢查 　　Hb110g/L，紅細(xì)胞3.7×1012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。出血時(shí)間 1 min。尿糖及蛋白陰性，鏡檢及無異常。 3 　　糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢有蛔蟲

21、卵少許。 　　嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)80×106/L,ACTH試驗(yàn)，注射后32×106/L。24小時(shí)尿：17-羥類固醇用藥前7.97μmol/L（2.89mg），用藥后10.7μmol/L（3.88mg），17-酮類醇用藥前10.3μmol/L（2.98mg），用藥后15.8μmol/L（4.55mg）。 　　血清 T31.54μmol/L(1ng/ml)，T4411.8μmol/L(32μg/ml). 　　葡萄糖耐量試驗(yàn)：空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(

22、76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均為微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。 　　頭顱X線平片：視神經(jīng)孔位見右側(cè)視神經(jīng)孔輪廓模糊不清。 　　右側(cè)頸動(dòng)脈造影：大腦前動(dòng)脈向?qū)?cè)移位，大腦中動(dòng)脈起始部受壓向上后呈弧形移位，提示為右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤。 　　腦電圖檢查：各區(qū)彌散性低中幅θ波，提示中至高度異常腦電圖。 　　CT檢查：右側(cè)跨前，中顱窩2～6cm層面上可見直徑約4cm、均勻一致的增強(qiáng)灶，其周圍有廣泛腦水腫。骨窗見蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴腦膜瘤可能性為大。 　　小結(jié) 　　患者女性，30歲，工人，右眼視力進(jìn)行性減退至失明

23、、右眼球突出、外斜7年，且伴有雙乳腺泌乳及閉經(jīng)2年。體檢發(fā)現(xiàn)：右眼失明。眼底檢查：右眼視盤蒼白，左眼視盤水腫；右眼上瞼下垂，眼球明顯外突，上、下、內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限，處于外展位；右瞳孔散大，對光反射消失，提示有眶上裂縮合征表現(xiàn)。頭顱X線片，提示右側(cè)視神經(jīng)孔輪廓不清，眶上裂蝶骨嵴輪廓模糊。右側(cè)頸總動(dòng)脈造影，提示蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。腦電圖示：中、高度異常腦電圖。CT提示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能性大。 最后診斷（1984-5-23） 初步診斷 1．腦膜瘤，（纖維型）蝶骨嵴內(nèi)1/3，右 1.腦膜瘤，蝶骨嵴內(nèi)1/3，右 2．眶上裂綜合征，右 2．眶上裂綜合征，右 3．垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性 3

24、．垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性 4．腸蛔蟲病 4．腸蛔蟲病 楊志堅(jiān)/白?冰 白　冰/任美娟 　　病程記錄 　　1991-5-8 　　患者因右眼視力進(jìn)行性減退、眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年入院。入院檢查右眼失明，左眼視力0.8。眼底右側(cè)視盤蒼白，左側(cè)視盤水腫。右眼上瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)受限，明顯外突固定。右瞳孔0.45cm，對光反射消失。左瞳孔0.25cm，對光反射直接存在，間接消失。其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰笥。擠壓乳頭有乳汁溢出。腦電圖提示中-高度異常腦電圖。頸動(dòng)脈造影提示右側(cè)鞍旁、蝶骨嵴腦膜瘤可能。CT檢查提示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能。擬行手術(shù)治療，手術(shù)有一定危險(xiǎn)性，此點(diǎn)已向家屬及單位說明，家

25、屬堅(jiān)決要求手術(shù)。 　　診斷討論及診療計(jì)劃?患者發(fā)病緩慢，病程較長，由于病變涉及鞍區(qū)及右側(cè)眶上裂，故出現(xiàn)眶上裂綜合征，以及檢驗(yàn)提示垂體前葉功能減退。目前診斷已明確，準(zhǔn)備擇期行顱內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。術(shù)前檢查血、尿常規(guī)，出血、血凝時(shí)間，肝、腎功能及電解質(zhì)，測定血糖、紅細(xì)胞比容，血型交叉試驗(yàn)，酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶譜、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、玫瑰花試驗(yàn)、C3、CH50等檢測。作胸部透視、心電圖檢查、頭顱超聲波、動(dòng)脈血?dú)夥治?。填寫重大手術(shù)申請單，術(shù)前全科討論研究治療方案。 白冰/任美娟 　　1991-5-10　今日上午諸主任巡視病房，就患者有關(guān)診斷及手術(shù)問題，組織全科進(jìn)行討論，認(rèn)為

26、：根據(jù)病史、體征及腦血管造影，X線特殊位顱片及CT檢查等，均提示右側(cè)蝶骨嵴點(diǎn)位性病變，以腦膜瘤可能性大，臨床考慮右蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。因病變累及海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、垂體區(qū)等重要部位，術(shù)中易有大出血，術(shù)前須備血2000ml。臨床上已出現(xiàn)垂體前葉功能減退征象，術(shù)前應(yīng)服用皮質(zhì)激素。手術(shù)困難，風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)做好家屬工作。講明手術(shù)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。有關(guān)手術(shù)細(xì)節(jié)問題還須進(jìn)行詳細(xì)討論。腸蛔蟲病擬予甲苯咪唑治療。 白冰/任美娟 　　1991-5-16 術(shù)前小結(jié) 　　1.　診斷　右側(cè)鞍旁蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤。 　　2.診斷依據(jù) 　　（1）病史?右眼視力進(jìn)行性減退、右眼球突出、失明7年，閉經(jīng)、泌乳2年，

27、伴乏力、怕冷、性欲減退等。 　?。?）體征　右眼失明，左眼視力0.8；右側(cè)視神經(jīng)斷發(fā)性萎縮，左側(cè)眼底視盤水腫；右上瞼下垂，眼裂變小，眼球固定。右瞳孔散大約0.45cm，對光反射消失。擠壓乳房有乳汁溢出，有泌乳現(xiàn)象。 　?。?）腦電圖檢查?提示中至高度異常。頭顱X線平片示右側(cè)視神經(jīng)孔不清，右眶上裂蝶骨嵴輪廓不清，右側(cè)腦血管造影顯示右側(cè)鞍旁蝶骨嵴占位性病變。CT示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能。綜合以上所見，以右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤可能性最大。 　　3.擬行手術(shù)　開顱探查，腫瘤摘除術(shù)。 　　4．麻醉方法?靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管。 　　5．術(shù)前準(zhǔn)備 　?。?）血常規(guī)Hb97g/L,WBC4.9

28、×109/L,中性73%，出血時(shí)間1min,血凝時(shí)間2min。尿常規(guī)則WBC2～4/HP。肝、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，均在正常范圍?nèi)。 　?。?）胸透、心電圖　均無異常改變。 　　（3）配血2000ml，預(yù)防大出血。 　?。?）重大手術(shù)申請單已批準(zhǔn)，家屬理解手術(shù)危險(xiǎn)性，堅(jiān)決同意手術(shù)，并簽字。術(shù)前全科進(jìn)行多次討論及大會(huì)診，詳細(xì)研究治療方案。術(shù)前3天開始服潑尼松5mg，每日3次。 　　6．術(shù)中估計(jì)?腫瘤可能侵及海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)視神經(jīng)，腫瘤難以完全切除；可能向眶內(nèi)生長或視神經(jīng)暴露困難；也可能切除腫瘤牽拉頸內(nèi)動(dòng)脈以至損傷及引起大出血，故手術(shù)前可先暴露頸總動(dòng)脈，必要時(shí)控制或結(jié)扎頸總動(dòng)脈，然

29、后再行顱內(nèi)外血管架橋。腫瘤盡量從囊內(nèi)切除，避免傷鄰近重要結(jié)構(gòu)；必要時(shí)冷凍切除腫瘤。術(shù)中靜滴氫化可的松300mg。臺上臺下密切配合。 白冰/任美娟 　　手術(shù)記錄 　　手術(shù)日期　1991年5月21日　開始8：00?結(jié)束　11：00 　　術(shù)前日期　右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤？ 　　術(shù)后診斷　右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤 　　手術(shù)名稱　腦膜瘤大部切除術(shù) 　　手 術(shù) 者 諸永成　楊志堅(jiān)　白冰?任美娟 　　麻　　醉?靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管 　　麻 醉 者 劉得山　顧文英 　　手術(shù)經(jīng)過?平臥位，先暴露右側(cè)頸總動(dòng)脈備用，并切開右側(cè)大隱靜脈，作下腔靜脈插管。 　　常規(guī)用碘酊、乙醇消毒區(qū)，

30、鋪無菌巾單，以縫線固定。取冠狀瓣切口、皮瓣注射0.25%普魯卡因液約200ml（含腎上腺素0.5ml），切開頭皮達(dá)帽狀腱膜下，以鉗夾止血，橡皮筋分組固定，鈍性及銳性分離皮瓣至雙眉弓處。電凝止血，以鹽水紗墊包扎，將皮瓣翻向前方。取右側(cè)額顳部跨中線骨瓣，切開骨膜及部分顳肌，顱骨鉆孔6個(gè)，穿入導(dǎo)板，線鋸鋸開。撬起骨瓣翻向顳側(cè)，紗布包扎。咬齊骨緣，并向顱底擴(kuò)大骨窗，以骨蠟涂布止血。腦棉保護(hù)骨創(chuàng)緣，切口外緣用治療巾保護(hù)。然后再次洗手。檢查硬腦膜張力較大，觸之質(zhì)硬，腦搏動(dòng)微弱，U形切開硬腦膜并翻向中線側(cè)，以腦棉保護(hù)。察見腦搏動(dòng)仍弱，且腦溝變淺、變平，腦回變寬，腦水腫明顯。以大腦棉保護(hù)腦皮層。在帶線腦棉保護(hù)

31、下，用腦壓板沿右側(cè)蝶骨嵴向內(nèi)向后進(jìn)入顱底，顯露腫瘤。風(fēng)腫瘤位于右側(cè)蝶骨嵴并向中線生長，占據(jù)顱中窩前半部，相當(dāng)于蝶骨嵴內(nèi)1/3處，且腫瘤突入眶上裂。腫瘤質(zhì)硬、光滑，界限尚清楚，但與額葉底面、顳葉尖端、外側(cè)裂有粘連，并有椎壓。腫瘤直徑約4cm。將瘤血管分別用銀夾鉗夾，并一一切斷。在充分顯露和直視下，電凝腫瘤包膜，十字形切開，由囊內(nèi)分塊切除腫瘤，最后將瘤壁切除?？績?nèi)側(cè)有小塊包膜粘連緊密，為避免傷及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦內(nèi)動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈，未予勉強(qiáng)切除。用雙氧水棉片和電凝止血，并以明膠海棉貼敷創(chuàng)面滲血處。沖洗后未見活動(dòng)性出血，見腦搏動(dòng)良好，腦水腫有減退。清點(diǎn)腦棉對數(shù)無誤后，放回硬腦膜，但未縫合，將骨瓣復(fù)位，去

32、除顳側(cè)一小塊作為浮動(dòng)骨瓣，兩側(cè)各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分別間斷縫合帽狀腱膜層及皮膚。頸部切口亦縫合，并置橡皮引流條一根。清點(diǎn)敷料、器械數(shù)量無誤。包扎傷口，術(shù)畢。手術(shù)順利，麻醉滿意，出血約800ml，輸血1000ml。術(shù)后安返病房。 　　標(biāo)本已送病理科檢查。顱內(nèi)閉式引流管接入無菌引流袋。 諸永成/白冰 　　1991-5-21　13：00　手術(shù)后記錄 　　患者系右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，今日上午在靜脈復(fù)合麻醉下行腦膜瘤切除。經(jīng)冠狀切口入路，行右側(cè)額頂顳跨中線瓣。手術(shù)所見：硬腦膜張力較高，腦搏動(dòng)微弱，腦水腫較明顯，腦溝變淺，腦回變平。腫瘤位于右側(cè)蝶骨嵴并向中線生長，右側(cè)眶上裂處

33、布滿腫瘤組織，質(zhì)較硬，界限尚清楚，與額葉底面、顳葉尖端、大腦外側(cè)裂有粘連，并有推壓。腫瘤直徑約4cm，由囊內(nèi)切除，充分止血后覆蓋硬腦膜不縫合，作成浮動(dòng)骨瓣，皮瓣下置閉式引流管一根，另戳孔引出。手術(shù)順利，麻醉滿意。出血約800ml，輸血1000ml。術(shù)后未醒，送回病房。 　　術(shù)后處理?、俳常虎趫?bào)病危；③測生命體征qd；④邊補(bǔ)液，邊脫水；⑤大劑量皮質(zhì)激素；⑥應(yīng)用抗癲癇藥物；⑦抗生素防感染。嚴(yán)密觀察病情變化。 白冰/任美娟 　　術(shù)后第一天，神志清楚，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)，脈搏82/min、呼吸20/min，右瞳孔0.45cm同術(shù)前，左瞳孔0.25cm，對光反射存

34、在。體溫37.5℃。補(bǔ)液量2500ml，補(bǔ)充10%氯化鉀20ml，尿量1700ml。創(chuàng)口無滲血，閉式引流量約300ml，淡紅色，已送常規(guī)檢查。心、肺無異常，四肢活動(dòng)不受限，亦無嘔吐現(xiàn)象，今已抽血檢測肝、腎功能，電解質(zhì)，繼續(xù)觀察。 白冰/任美娟 　　交班記錄 　　患者系右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤，于5月21日在全麻下行腦膜瘤大部摘除術(shù)，術(shù)后已8天，今日拆除創(chuàng)口全部縫線，切口Ⅰ甲愈合，病人已能進(jìn)食，一般情況較好，生命體征平穩(wěn)，可在床邊活動(dòng)，但右側(cè)眶上裂綜合征仍未好轉(zhuǎn)，眼球突出較前稍有好轉(zhuǎn)。目前仍應(yīng)用潑尼松5mg，3/d，余無特殊治療。病理檢查報(bào)告為纖維型腦膜瘤。 　　腸蛔蟲病經(jīng)口服甲苯咪唑，

35、排蛔蟲4條。一周后復(fù)查糞便中未見蟲卵。 白冰/任美娟 　　1991-5-29　接班記錄 　　患者于5月21日蠔右側(cè)蝶骨嵴 內(nèi)1/3腦膜瘤大部摘除術(shù)，術(shù)后已8天創(chuàng)口拆，創(chuàng)口拆線，愈合良好，能起床活動(dòng)，食欲尚佳。右眼球突出較術(shù)前已有好轉(zhuǎn)，視力仍未恢復(fù)，眶上裂綜合征仍存在。激素已改用潑尼松5mg，每日口服一次。目前在恢復(fù)過程中。 白冰/任美娟 　　1991-6-27 出院記錄 　　患者于1984年5月8日因右眼視力減退至失明，伴有眼球突出、外斜7年余，閉經(jīng)、泌乳2年入院。檢查發(fā)現(xiàn)：右眼失明，無光感，左眼0.8，右側(cè)視神經(jīng)萎縮，左側(cè)視盤水腫，右側(cè)Ⅲ、Ⅳ對顱神經(jīng)有損害，經(jīng)腦血管造影以及CT證實(shí)為右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，經(jīng)術(shù)前多次討論，充分準(zhǔn)備，于5月21日在全麻下行腦膜瘤大部切除，術(shù)后8天拆線。病人恢復(fù)較快，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，眼球突出消失，但視力仍未恢復(fù)，月經(jīng)亦未來潮。目前病情穩(wěn)定，病人要求回原籍休養(yǎng)，于今日出院。共住院51天。出院天囑咐：3～6個(gè)月后來門診復(fù)查。 丁金山/任美娟 （白如林　朱誠）