中華人民共和國 護(hù)士首次注冊申請表 衛(wèi)生部醫(yī)政司監(jiān)制 中華人民共和國

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1、 中華人民共和國 護(hù)士首次注冊申請表 衛(wèi)生部醫(yī)政司監(jiān)制 中華人民共和國 護(hù)士首次注冊申請表 填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填報說明（帶＊項均有說明）。 填報日期： 年 月 日 一、申請人簡況 姓 名 性別 民族 掌握民族語言 出生年月日 身份證號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生地 省/自治區(qū)/直轄市 市/地區(qū) 縣/區(qū) ＊免考（符合的在格內(nèi)用√標(biāo)示）

2、 □ 護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時間 年 ＊考試總成績 考試地點 省/自治區(qū)/直轄市 ＊執(zhí)業(yè)證書編號（年號） 衛(wèi)護(hù)證（省市簡稱） （ ）字 第（ ）號 1．政治面貌：a．中共黨員 b．共青團(tuán)員 c．群眾 d．民主黨派□□（見附表1） 2．婚姻狀況：a．未婚 b．已婚 c．喪偶 d．離婚 e．其他 3．健康狀況：a．健康或良好 b．一般或較弱 c．有慢性病□□（見附表2） 4．國 籍：a．中國 b．其他 5．基礎(chǔ)學(xué)歷教育：a．高中(10~12年

3、) b．初中(7~9年) c．小學(xué)(1~6年) 二、＊護(hù)理專業(yè)最高學(xué)歷教育 畢業(yè)院校 畢業(yè)時間 年 月 院校代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 6．學(xué)歷：a．中專 b．大學(xué)?？?c．大學(xué)本科 d．碩士生 e．博士生 7．學(xué)制：a．小于3年 b．3年 c．4年 d．5年 e．大于5年 8．學(xué)位：a．學(xué)士 b．碩士 c．博士 d．無學(xué)位 三、＊本注冊年度內(nèi)護(hù)理教育累計學(xué)分：　　　　　　　　　　 四、外語程度（從9~11中選擇

4、符合本人情況的條目，將對應(yīng)的字母填入下表空格內(nèi)） 語 種 程度（聽說讀寫） 獲大學(xué)外語考試級別 9．語種： a．英語 b．日語 c．俄語 d．法語 e．德語 f．其他 10．＊程度（聽說讀寫） a．精通 b．熟練 c．良好 d．一般 e．其他 11．＊獲得國家教委組織的大學(xué)外語考試級別： a．2級 b．3級 c．4級 d．5級 e．6級 12．國際國內(nèi)承認(rèn)的外語考試成績 考試名稱 TOEFL GRE ＊EPT ＊LPT 分 數(shù) 五、工作單位及

5、工作詳情： 工作單位名稱 單位識別代碼 □□□□□□ 行政區(qū)劃 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） 郵政編碼 □□□□□□ 單位電話 工作單位行政區(qū)劃 □□□□□□ 行業(yè)及單位分類代碼（見附表4） □ 所有制分類代碼（見附表7） □ 工作單位隸屬關(guān)系代碼（見附表3） □ 地區(qū)級別代碼（見附表5） □ ＊現(xiàn)工作科室（見附表6） □□ 參加工作時間 年 月 ＊護(hù)齡（年） 13．受聘形式： a．正式在編 b．外省市合同 d．本地合同 14．工作類別： a．＊臨床護(hù)理 b．＊護(hù)理行政管理 c．＊護(hù)理教育

6、 d．＊護(hù)理研究 e．＊預(yù)防保健 f．＊其他 15．現(xiàn)技術(shù)職稱： a． 護(hù)士 b． 護(hù)師 c．未評定 d．其他 六、申請人工作單位意見（由單位填寫） ＊申請人現(xiàn)在是否在護(hù)理工作崗位：a．在崗 b．不在崗 申請人在本注冊年度內(nèi)有無被處罰：a．無 b．有 如有處罰請繼續(xù)填寫： a．警告 b．記過 c．記大過 d．降級 e．降職 f．撤職 g．開除留用察看 h．開除 申請人是否正在服刑期間： a．是

7、 b．否 申請人填寫情況： a．屬實 b．不屬實 （單位蓋章） 主管護(hù)理負(fù)責(zé)人簽字： 填寫日期 年 月 日 七、注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫） 關(guān)于頒發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書意見： a．準(zhǔn)予發(fā)證 b．不準(zhǔn)予發(fā)證 關(guān)于護(hù)士注冊意見： a．準(zhǔn)予注冊 b．不準(zhǔn)予注冊 不同意注冊理由： a．服刑期間 b．體檢不合格 c．已脫離護(hù)理崗位 d．護(hù)理教育學(xué)分不夠 e．其他 注冊機(jī)關(guān)蓋章（衛(wèi)生局公章） 注冊日期： 年 月 日