《急性胸痛診治》PPT課件.ppt

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急性胸痛 武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科 早期識別高危胸痛 識別胸痛的危險程度 早期篩出高危者 綠色通道 規(guī)范胸痛的管理 提高胸痛的診療效果 減少不良事件 降低醫(yī)療費用疼痛中心 建立一系列胸痛診療程序 胸痛中心 急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性1981年美國st agnes醫(yī)院目前胸痛中心院前教育 10 在發(fā)病1小時來 強化診斷治療措施 標(biāo)準診斷程序 評估 分層 機構(gòu)的設(shè)置 獨立的診室 護士站和觀察室 搶救設(shè)施 人員組成 急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師 急診常見胸痛 急診常見的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脈綜合征 UAP AMI 高危非心源性疼痛 主動脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 急性胸痛診斷思路 病史 體格檢查 輔助檢查 ECG 胸片 酶學(xué)等 區(qū)分胸痛系心源性 冠狀動脈 或非心源性判斷危險度 PQRSTP provocative palliativeQ qualityR regionS severity mildorsevereT timing inducingfactors exertion emotionaggravatingfactors respiratorymovement ingestionrelievingfactors rest nitroglycerin P interferingfactors Q Characterofpainherpeszosterneuritisrefluxesophagitispulmonaryinfarctiontracheobronchitismyocardialischemia R locationofpain chestwallpainpleurisymediastinaldisorders T Lastingperiodanginapectoris transient 1 10min myocardialinfarction long lasting 20min 胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽 氣管 支氣管 胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難 食管 縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血 肺結(jié)核 肺栓塞 原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重 胸椎病變 胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴有高血壓和 或 冠心病史 心絞痛 心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難 肺炎 氣胸 胸膜炎 肺栓塞 過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解 心包炎 坐位及前傾位 二尖瓣脫垂 平臥位 食管裂孔疝 立位 胸痛的伴隨癥狀 胸痛伴起病急劇 胸痛迅速達高峰 往往提示胸腔臟器破裂 如主動脈夾層 氣胸 縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常 低血壓 及靜脈怒張則提示致命性胸痛 心包填塞 急性心梗 巨大肺栓塞 主動脈夾層 即往史 有無類似胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史 胸痛的分類 呼吸系統(tǒng)引起的胸痛 呼吸咳嗽 常伴有呼吸困難 胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切心血管疾病引起的胸痛 定位不是很確切 不能一個手指指出具體部位腹腔臟器引起的胸痛 少見 誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引起的胸痛 位置較深食道炎和進食 體位有關(guān) 急診常見疾病的胸痛特點 急性冠脈綜合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中的一個類型 是一個動態(tài)演變過程 再灌注治療 院前處理 挽救心肌 溶栓治療介入治療外科手術(shù) 急性冠脈綜合征救治流程 主動脈夾層動脈瘤 指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂 主動脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜 使中膜分離 并沿主動脈長軸擴展 形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高 主動脈壁炎癥反應(yīng) 高血壓動脈粥樣硬化 創(chuàng)傷 遺傳性疾病 先天性主動脈畸形 特發(fā)性主動脈中層退性變 病因 主動脈夾層 診斷 X線見上縱隔或主動脈影增寬 UCGCT 核磁 MRI 主動脈造影診斷的準確率 肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán) 堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成 引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死 常有誘因 心臟病 職業(yè) 長期臥床 新近手術(shù)或外傷 肺總動脈的一支堵塞 可胸痛 昏厥 休克而猝死僅肺動脈一分支堵塞 則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同 主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛 呼吸困難與紫紺 疼痛可為刺痛 絞痛 部位在胸骨后 向肩部放射 隨呼吸加劇 同時伴有發(fā)熱 咳嗽 咯血 白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高 檢查病變部位有濁音 并可聽到胸膜摩擦音 自發(fā)性氣胸 胸痛的特點是 胸痛驟然發(fā)生 胸痛位于患側(cè)腋下 鎖骨下等處 有時向同側(cè)肩 背或上腹部放射 疼痛隨深呼吸而加劇 常伴氣促 干咳和進行性呼吸困難 嚴重者可發(fā)紺和休克 但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診 頸椎病 頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛 疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致 無ECG改變 疼痛持續(xù) 幾分鐘 幾小時 硝甘無效 X線檢查缺診 主動脈瓣病 主動脈瓣狹窄和 或 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可 誘發(fā)疼痛 服用硝酸甘油可使癥狀加重 偶可引起昏厥 主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛 持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上發(fā)作時多伴收縮壓升高 竇性心動過速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 或 舒張期雜音超聲心動圖有助于診斷 膽道疾病 膽石癥 膽囊炎可引起右下胸痛 也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作 膽心綜合癥 膽道疾病與冠心病均是常見病 不少患者兩者兼有 并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛 心臟神經(jīng)官能癥 病人多為青年及中年人 女性較多見胸痛主要為短暫的 幾秒鐘 刺痛或較久的 數(shù)小時 隱痛 氣悶或呼吸不暢 或嘆息胸痛部位多在心尖 乳房下 常變動 一點痛疲勞后出現(xiàn)癥狀 輕度體力活動后反感舒適硝酸甘油無效 或在10多分鐘才見效患者易激動 可伴頭痛 眩暈 心悸 疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷 食管疾病 如食管炎 食管裂孔疝 彌漫性食管痙攣 食管腫瘤 食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加劇常伴有吞咽困難食管的胸痛和勞力無關(guān) 急性胸膜炎 多由感染所致 結(jié)核性常見尖銳刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近 深呼吸或咳嗽時加劇滲出性胸膜炎時 疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯 代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛 常向肩部 心前區(qū)或腹部放射 可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患 急性腹痛 武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科李文強 急性腹痛早識別 診斷的意義 患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急 病因繁雜 病情多變 涉及學(xué)科廣 診斷處理不當(dāng) ?？稍斐蓯汗M快作出診斷 防誤診 漏診及誤治 從而改善預(yù)后 發(fā)病機制 急性腹痛常規(guī)的診斷流程 迅速 細致的詢問病史 詳細的體格檢查 重視病人的生命體征BP HR 選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化 及時撲捉新的信息 起病情況 有無先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱 嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛 繼之發(fā)熱 腹痛性質(zhì) 腹痛的程度 轉(zhuǎn)移和放射痛 腹痛的部位 臨床特點 輕 中 重三種 起始和最明顯處往往是病變所在部位 持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重 某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛 腹痛部位 腹痛起始和最明顯的部位 病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛 放射痛闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜 回腸 中上腹 臍周膽道病變 右肩背部放射胰腺炎 左腰部放射腎絞痛 會陰放射 腹痛的性質(zhì) 腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈 持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位 腹痛的特點 持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重 炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥 誘發(fā)加劇或緩解腹痛的因素 急性腹膜炎靜臥減輕 腹壁加壓或改變體位時加劇腸絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂 腹痛時的體位 輾轉(zhuǎn)不安 腹痛喜按多為胃腸道疾病 拒按多為肝 膽系疾病活動疼痛加劇 蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病 伴隨情況 惡心 嘔吐腹痛后停止排便排氣 機械腸梗阻腹瀉或里急后重 腸炎或痢疾腹痛伴血便小兒果醬樣便 腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛 泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎癥 心絞痛 肺栓塞 伴隨情況 伴寒戰(zhàn)高熱 急性化膿性膽道炎癥 腹腔臟器膿腫 大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽疾病 胰腺疾病 急性溶血等伴休克 急性腹腔出血 急性化膿性膽道炎癥 絞窄性腸梗阻 消化性潰瘍穿孔 急性胰腺炎 急性心肌梗死等伴血性腹水 腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂 惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移 腹膜惡性腫瘤 少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等 既往史 既往有否急性腹痛病史有無類似發(fā)作史手術(shù)史月經(jīng)生產(chǎn)史外傷史有害物接觸史 做好診斷鑒別診斷 判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn) 腹型過敏性自癜 糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外 腹外可有急性腹痛 肺炎 胸膜炎 心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀 而后出現(xiàn)腹痛 常不能準確定位 疼痛范圍不局限 缺乏固定痛點 并無腹膜刺激征 喜按 急診處理 急性腹痛的處理流程 急性腹痛的分類及診治 臟器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 損傷性腹痛 急性腹痛的分類 功能紊亂性或其他疾病所致腹痛 炎癥性腹痛 缺血性腹痛 炎癥性腹痛 急性闌尾炎 急性膽囊炎 急性胰腺炎 急性盆腔炎 急性壞死性腸炎 腹痛發(fā)熱壓痛或腹肌緊張 梗阻性腹痛 痛 嘔 脹 閉 膽絞痛 膽道蛔蟲病 腸梗阻 嵌頓性疝 腎 輸尿管結(jié)石 肝內(nèi) 外膽管結(jié)石 腸套疊 出血性腹痛 腹痛 隱性出血或顯性出血 嘔血 便血或血尿 失血性休克 膽道出血肝癌破裂出血腹主動脈瘤破裂出血異位妊娠破裂 臨床特點 常見病種 困難診斷 臨床基本特點 外傷 腹痛 腹膜炎或內(nèi)出血癥候群 處理原則 多臟器受損 多發(fā)性損傷 判斷內(nèi)臟損傷 損傷性腹痛 損傷性腹痛 功能紊亂性或其他疾病所致腹痛 腹痛無明確定位 精神因素