【口腔醫(yī)學(xué)總結(jié)】淺談牙松動(dòng)固定方式類別！[圖片]

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淺談，牙松動(dòng)固定方式類別！ 松動(dòng)牙目前在臨床上屬于拔牙適應(yīng)癥，是目前導(dǎo)致拔牙的最主要原因。一般來說，口腔臨床醫(yī)生一看見牙齒松動(dòng)，很自然會(huì)做出拔牙的決定。 宏觀上講，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)的最常見原因是長期慢性牙周病沒有得到很好的治療，最終導(dǎo)致牙周膜損害，牙槽骨大面積吸收。但有很多細(xì)節(jié)還需要更清晰的認(rèn)識(shí)，這對(duì)臨床松動(dòng)牙固定的設(shè)計(jì)很有幫助。 1 牙松動(dòng)的原因1.1 炎癥 任何傷及牙周膜的炎癥都可能引起牙齒松動(dòng)。臨床上常見的慢性根尖周炎急性發(fā)作、長期慢性牙周炎急性發(fā)作，都可能伴隨著牙齒松動(dòng)癥狀。 具體來說，當(dāng)炎癥侵襲到牙周膜后，牙周膜作為一種連接牙骨質(zhì)和牙槽骨的連接纖維，處于極度充血腫脹狀態(tài)（圖1）。此時(shí)的纖維失去了彈性，好像一根麻繩浸泡在水中一樣，比正常狀態(tài)下延長了很多，已經(jīng)失去了牽拉固定連接的功能。一旦這種充血腫脹狀態(tài)波及大部分或整個(gè)牙周膜，牙齒就開始松動(dòng)。如果炎癥波及范圍廣，能導(dǎo)致牙齒松動(dòng)度達(dá)到從0度至Ⅲ度的水平。 隨著臨床診斷治療水平的提高，對(duì)于根尖周炎癥和牙周炎癥都能做到準(zhǔn)確診斷和及時(shí)到位的治療。如果患牙僅僅是由于單一的牙周膜炎癥引起的牙齒松動(dòng)，一旦炎癥控制住或治療痊愈，牙齒松動(dòng)度也隨后恢復(fù)正常。因?yàn)檠乐苣だw維又恢復(fù)了連接牽拉和固定的功能。對(duì)于這類牙齒松動(dòng)，預(yù)后良好。 但如果牙齒松動(dòng)除了炎癥因素外，再加上其他相關(guān)因素，問題就變得復(fù)雜起來。 1.2 牙合創(chuàng)傷 牙合力的三維性：牙合創(chuàng)傷作為口腔疾病的一個(gè)概念，為大多數(shù)口腔專業(yè)醫(yī)生所熟悉。但大多數(shù)口腔醫(yī)生腦海中“牙合創(chuàng)傷”的概念僅僅停留在來自對(duì)牙合牙的咀嚼創(chuàng)傷。實(shí)際上，這類牙合創(chuàng)傷只是所有牙合創(chuàng)傷中的一部分。很多醫(yī)生有這樣的體會(huì)，在治療牙周病的同時(shí)，也進(jìn)行了調(diào)牙合，就是調(diào)磨患牙或?qū)ρ篮涎赖难兰猓踔撩撾x了牙合接觸，有的患牙松動(dòng)度得到改善，但大多數(shù)患牙的松動(dòng)度并沒有得到明顯改善。很顯然，此時(shí)的牙合創(chuàng)傷并沒有發(fā)生在這些牙尖上。 那么牙合創(chuàng)傷還有那些原因和發(fā)生方式呢？ 所謂牙合創(chuàng)傷，這里理解為患牙受到非平衡力量，使得牙周膜（韌帶）受到長期、持續(xù)的不正常牽拉。加上牙周炎癥作用，導(dǎo)致牙周膜無法抵抗這些力量，纖維受到損害甚至拉斷。 當(dāng)一顆牙齒受力的時(shí)候，是三維受力（圖2）。這也是為什么有些磨牙在進(jìn)化的過程中分化出三個(gè)牙根的原因。這三個(gè)方向力是： 垂直根向力：指與牙體長軸同方向的力。目前認(rèn)為是主要咀嚼方向的力。 頰舌水平向力：指與牙體長軸垂直的頰舌向力。 近遠(yuǎn)中水平向力：指與牙體長軸垂直的近遠(yuǎn)中向力。這種力影響比較大。是靠牙與牙之間傳遞的力。所以一旦牙列不齊，這種力傳導(dǎo)到扭轉(zhuǎn)牙的時(shí)候，由于牙齒不是以正常位態(tài)接受和傳導(dǎo)這種力，對(duì)牙周膜損害很大。而這個(gè)方向的力卻是最容易被忽視的。 一顆牙齒受到的任何力都是這幾個(gè)力的合力。所以，想通過磨除牙尖或脫離牙合接觸來去掉牙合創(chuàng)傷，只是僅僅去掉了垂直根向力，那只有30%的可能性在臨床有效果。 因此，在考慮調(diào)整去除這些牙合力的時(shí)候，三維方向的牙合力都應(yīng)該考慮到。這樣，牙合創(chuàng)傷才能真正去除，臨床才能取得滿意的效果。 牙弓的意義：在人類進(jìn)化的過程中，前牙弓的形態(tài)為弓形，這在抵消牙合力方面有積極意義。 一般來說，人類的牙齒的牙體長軸不是垂直于頜骨水平面，而是向前傾（圖3）。所以，當(dāng)咬牙合發(fā)生的時(shí)候，垂直根向力也不是垂直于頜骨水平面，而是形成向前的牙合力。也就是說垂直根向力部分轉(zhuǎn)化為近遠(yuǎn)中水平向力。后牙的近遠(yuǎn)中水平向力沿中央溝，通過牙齒之間的鄰接面向前面的牙傳導(dǎo)，最后傳導(dǎo)到前牙弓，被對(duì)側(cè)同時(shí)傳導(dǎo)到前牙的相同力量抵消，從而使牙齒即使受到20—40公斤的甚至更大的力時(shí)，也安然無恙（圖4）。有些經(jīng)過訓(xùn)練的人可以用牙齒拖動(dòng)汽車或更重的物品，就是利用牙弓形態(tài)來抵消巨大的外力，達(dá)到了表演效果。這實(shí)際上與使勁手握生雞蛋，但雞蛋不會(huì)被捏破的道理是一樣的。 這些情況是發(fā)生在牙弓內(nèi)每顆牙的中央溝或切嵴都均勻坐落在牙弓線上的前提上。一旦某顆牙由于扭轉(zhuǎn)，易位等原因，其中央溝或切嵴沒有坐落在牙弓線上，就意味著這顆牙不能平衡地傳導(dǎo)近遠(yuǎn)中水平向力，等于把這些力大部分自己承受下來，不能很好的傳遞到下顆牙，這樣，這顆牙就受到了類似扭力和推力的打擊（圖5）。長此以往，牙周膜就受到了傷害，隨著牙周病的發(fā)生，牙齒就出現(xiàn)了松動(dòng)。這一點(diǎn)，在X片上能反應(yīng)出來[4]。 此外，隨著年齡的增長，牙齒磨耗也在增加。這種磨耗不僅僅發(fā)生在牙合面，也發(fā)生在鄰接面。大多數(shù)情況下，鄰接面的磨耗與近遠(yuǎn)中水平向力成比例變化，一直處于在牙弓上的平衡狀態(tài)。但有些牙齒的鄰接面發(fā)生磨耗后失去了這種平衡，使得力量傳導(dǎo)逐漸偏離了牙弓線，不能得到很好的抵消，最終有一天在牙周病的誘發(fā)下，發(fā)生了牙齒松動(dòng)（圖6）。 牙周膜的損傷：牙周膜概念是肉眼觀看得到的感官印象，特別是在X光片里看到的影像類似膜結(jié)構(gòu)，實(shí)際上是纖維韌帶結(jié)構(gòu)。所以有的時(shí)候稱為牙周韌帶更確切。 牙周韌帶由于其連接功能，埋在牙槽骨和牙骨質(zhì)里的部分都為鈣化纖維，然后逐漸鈣化減弱，成為真正的纖維結(jié)締組織（圖7）。但受到不正常扭力時(shí)，受到損害的不是非鈣化纖維組織本身，而是連接牙骨質(zhì)或牙槽骨的鈣化纖維部分。醫(yī)生拔牙時(shí)在牙齒脫位的時(shí)候都有明顯的突然撕脫感，其實(shí)這是鈣化部分的牙周韌帶折斷，而不是非鈣化部分纖維的拉斷。在牙周韌帶受到扭力的時(shí)候，受到傷害的也是這部分鈣化纖維（圖8）。 牙齒坐落在牙槽窩內(nèi)，被牙周韌帶托著，形成了自己的生理松動(dòng)度。實(shí)際上可以看成一個(gè)體內(nèi)的微動(dòng)關(guān)節(jié)。當(dāng)牙齒突然受到非正常力時(shí)，如果牙周韌帶軟組織部分被拉傷，二周就基本愈合，癥狀消失，這就是我們常說的“牙振蕩”。但如果牙齒受到外力脫位后再固定愈合，就需要二個(gè)月以上，說明需要鈣化愈合。這與骨折愈合或體內(nèi)大韌帶重新固定愈合過程很相似。 當(dāng)牙周炎癥侵襲破壞結(jié)合上皮后，牙周韌帶處于充血狀態(tài)，此時(shí)再加上牙合創(chuàng)傷力，使牙齒處于經(jīng)常性不正常的活動(dòng)下，促使炎癥區(qū)的牙周韌帶損傷斷裂，同時(shí)由于炎癥和牙合創(chuàng)傷作用使得牙周韌帶無法與牙骨質(zhì)或牙槽骨固定位置接觸，形成鈣化愈合，導(dǎo)致牙槽骨失去了功能刺激，使得牙槽骨吸收，就形成了附著喪失和牙周袋。 1.3 牙槽骨吸收 應(yīng)該說，如果炎癥和牙合創(chuàng)傷可誘發(fā)牙齒松動(dòng)的話，牙槽骨大面積吸收就是導(dǎo)致牙齒松動(dòng)的直接原因。而炎癥和牙合創(chuàng)傷是可以調(diào)整和控制的。但牙槽骨一旦發(fā)生了吸收，是無法再復(fù)原的。 牙槽骨吸收到什么程度牙齒就會(huì)發(fā)生松動(dòng)？在炎癥消除和去掉牙合創(chuàng)傷前提下，由于有牙周膜潛力存在，臨床曾經(jīng)觀察到即使牙槽骨吸收至根尖1/3時(shí)，牙齒也不會(huì)松動(dòng)，能正常行使功能（圖9）。當(dāng)然小于1/3時(shí)，牙齒就開始松動(dòng)。如果伴有炎癥和牙合創(chuàng)傷，牙槽骨吸收不到根長1/3，牙齒也有可能松動(dòng)Ⅱ度以上。 所以牙齒松動(dòng)是上述三個(gè)原因共同作用的結(jié)果。如果通過治療，減少一個(gè)因素，臨床上就觀察到牙齒松動(dòng)度在降低。把所有導(dǎo)致牙齒松動(dòng)的因素都去除掉或加以彌補(bǔ)，牙齒的松動(dòng)度就可以恢復(fù)正常。通過牙周系統(tǒng)治療，炎癥可以很好的控制。而去除牙合創(chuàng)傷和彌補(bǔ)牙槽骨吸收帶來的影響，就需要借用修復(fù)手段來達(dá)到目的。這就是松動(dòng)牙固定。 2 松動(dòng)牙固定是牙周治療中很重要的部分系統(tǒng)的牙周治療包括： 在整個(gè)系統(tǒng)牙周治療中，牙齦疾病一般用齦上潔治+病因治療就可以治愈。個(gè)別假性牙周袋很深的病例需要做齦下刮治。牙齦手術(shù)主要是對(duì)牙齦進(jìn)行整形。而大部分牙周病病例做完齦下刮治后就能很好消炎控制。只有少部分病例才適合做牙周手術(shù)。而松動(dòng)牙，只要符合松動(dòng)牙固定的適應(yīng)癥，牙周基礎(chǔ)治療或手術(shù)治療后就可以考慮做松動(dòng)牙固定。 從牙周系統(tǒng)治療順序來說，松動(dòng)牙固定屬于牙周病治療的最后一步或最后兩步。這一點(diǎn)，在牙周治療計(jì)劃制定中一定要考慮到。[1,2] 3 松動(dòng)牙固定的意義、原理和適應(yīng)癥由于牙齒松動(dòng)，根據(jù)患者的要求和實(shí)際情況，以及臨床治療條件，我們做松動(dòng)牙固定的意義： 1）恢復(fù)患牙的功能。 2）提高患牙的使用壽命。 3）降低拔牙率。 4）有助于牙周維護(hù)和治療。 3.1 松動(dòng)牙固定有其理論基礎(chǔ) 3.1.1 剩余牙周膜仍有一定的支持作用 只要有牙周膜存在，就具備一定對(duì)牙齒的支持程度。也許所剩的牙周膜不足以抵抗患牙所受的牙合力，但對(duì)于減輕基牙的負(fù)擔(dān)還是有意義的。如果所剩的牙周膜還能抵抗30%的牙合力，對(duì)基牙的要求和數(shù)量就可以相應(yīng)的減少。 3.1.2 變單牙活動(dòng)為整體活動(dòng) 單個(gè)牙松動(dòng)Ⅱ度以上，一般是兩個(gè)方向以上的活動(dòng)度超出了正常生理松動(dòng)度。如果兩顆以上的牙齒固定成為一個(gè)整體，被固定的所有牙齒受力后只能統(tǒng)一按照力的方向活動(dòng)。那么只能按照活動(dòng)度最小的牙齒活動(dòng)范圍活動(dòng)。如果松動(dòng)牙固定設(shè)計(jì)合理，在不損傷基牙的情況下，松動(dòng)牙活動(dòng)度就會(huì)明顯降低，達(dá)到了固定的目的和效果[3]。 3.1.3 各單牙牙周膜支持力之和小于這些牙周膜形成的整體支持力 根據(jù)研究結(jié)果，同等數(shù)量的每顆松動(dòng)牙所剩的牙周膜對(duì)咬合力的單獨(dú)抵抗能力相加后之和小于相同數(shù)量的所有松動(dòng)牙固定在一起形成的抵抗力[5]（圖10）。其表達(dá)式是：A+B+C+D+E+F＜ABCDEF 牙周固定的適應(yīng)癥：任何一種療法都有其適應(yīng)癥，超出了適應(yīng)癥，治療就容易失敗。 3.2 前牙松動(dòng)牙固定適應(yīng)癥 3.2.1對(duì)基牙要求 前牙的松動(dòng)牙固定一般以兩尖牙作為基牙。后牙一般至少以一顆磨牙作為基牙。所以，對(duì)基牙的要求包括： 1）松動(dòng)度＜Ⅰ度。 2）牙槽骨吸收＜1/2根長。 3）無明顯的移位和易位。 4）牙周病得到很好的控制。 5）牙體牙髓疾病得到治療。 3.2.2 對(duì)松動(dòng)牙要求：（圖11，12） 1）牙周病已經(jīng)得到有效的控制。 2）牙齒松動(dòng)度小于3度。 3）根尖尚存有牙周膜。 4）已消除牙合創(chuàng)傷或固定后能消除牙合創(chuàng)傷。 5）牙體牙髓疾病得到治療。 4 松動(dòng)牙固定的分型以及優(yōu)缺點(diǎn)松動(dòng)牙的固定方法很多，適用范圍也不一樣。目前根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，松動(dòng)牙固定主要依據(jù)固定時(shí)間長短，固定原理不同，使用材料不同進(jìn)行分類。 4.1 依據(jù)固定時(shí)間分型 松動(dòng)牙臨時(shí)固定(Short-term Splint)：這類固定主要適用于牙外傷或急性炎癥引起的牙齒松動(dòng)。固定時(shí)間一般為數(shù)月，最長不超過一年。固定目的是使牙齒暫時(shí)穩(wěn)定，有利于牙周組織愈合。如果預(yù)測(cè)到牙周炎癥和外傷愈合后牙齒松動(dòng)度無法消失，就不適用此法。 這種方法主要使用蠟線，鋼絲和復(fù)合樹脂作為固定材料（圖13，14，15，16 ）。 松動(dòng)牙暫時(shí)固定（The Provisional Splint）： 這里“暫時(shí)”的概念為五年以內(nèi)。通常是配合系統(tǒng)牙周治療，在患者要求下采取的措施。臨時(shí)固定通常用復(fù)合樹脂作為基質(zhì)，再加上鋼絲或高強(qiáng)度纖維[7]（圖17）。我們?cè)谂R床的使用體會(huì)是一般使用時(shí)間不超過五年。這主要是由于復(fù)合樹脂特性所決定的。目前復(fù)合樹脂在口腔環(huán)境中的老化問題還得不到很好的解決，所以隨著復(fù)合樹脂長期在口腔環(huán)境中性能下降，固定夾板就會(huì)發(fā)生折斷，脫落等情況（圖18）。另一方面，單純依靠樹脂突進(jìn)行粘接固位（圖19），其強(qiáng)度也不能長期承受咬合剪切力（主要是水平向力量），通常是纖維不斷，但樹脂已老化松碎。所以，有觀點(diǎn)認(rèn)為凡是以復(fù)合樹脂為粘接界面的牙周夾板固定都屬于暫時(shí)固定[6]（圖20，21）。 所以，臨床上如果設(shè)計(jì)使用樹脂做松動(dòng)牙暫時(shí)固定，要考慮到： 1）固定是有時(shí)間限制的。如果預(yù)測(cè)到在時(shí)間限制內(nèi)牙齒松動(dòng)度得到緩解，就可以使用。如果是牙齒不可逆性松動(dòng)，就要跟患者交代清楚，同時(shí)要為夾板脫落折斷后留有修理和重新設(shè)計(jì)的余地。 2）樹脂夾板固定有美觀優(yōu)勢(shì)。對(duì)于前牙不可逆性松動(dòng)的固定，考慮到患者的強(qiáng)烈要求，經(jīng)濟(jì)承受能力和工作生活的時(shí)間安排，可以設(shè)計(jì)使用樹脂夾板固定。但一定要向患者說清楚其時(shí)效性，甚至可以簽定知情同意書，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。 松動(dòng)牙永久固定（Definitive Splints）：根據(jù)英文的表達(dá)，應(yīng)理解為“最終夾板”固定。引申理解為“終生夾板”固定。顧名思義：永久固定，是指無論從技術(shù)上還是材料上，都要能夠長期在口腔的環(huán)境中發(fā)揮功能。就目前的口腔修復(fù)材料來看，經(jīng)得起歷史和時(shí)間檢驗(yàn)的材料只有合金類材料和瓷類材料。 所以，要達(dá)到松動(dòng)牙永久固定的目的，只能利用這兩類材料和修復(fù)專業(yè)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)。這里就有學(xué)科交叉的現(xiàn)象。由于牙周專業(yè)和修復(fù)專業(yè)技術(shù)之間不溝通和不了解，極大的限制了松動(dòng)牙永久固定夾板的開發(fā)。有的時(shí)候，在基層綜合診所反倒很容易開展起來。 4.2 松動(dòng)牙永久固定一般分兩類 4.2.1 不可摘式松動(dòng)牙永久固定 步驟：1）根管治療：在符合松動(dòng)牙永久固定的適應(yīng)癥前提下，要對(duì)相關(guān)的松動(dòng)牙和基牙進(jìn)行根管治療。這主要出于兩點(diǎn)原因：一是牙周病松動(dòng)牙的牙髓狀況都處于不正常狀態(tài)；二是利用修復(fù)手段做松動(dòng)牙固定必須要進(jìn)行牙體預(yù)備，牙體磨除量較大，易傷及牙髓。 2）松動(dòng)牙固定設(shè)計(jì)和實(shí)施：不可摘式松動(dòng)牙永久固定的設(shè)計(jì)基本沿用了修復(fù)專業(yè)固定橋設(shè)計(jì)原則，多采用聯(lián)冠設(shè)計(jì)。后牙建議使用各種合金材料；前牙出于美觀要求，使用烤瓷類材料（圖22，23）。但在松動(dòng)牙固定設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)還要考慮到： A. 由于松動(dòng)牙尚存有牙周膜，有一定的支持力，所以對(duì)基牙的要求相對(duì)低一些。 B. 不可摘式松動(dòng)牙永久固定的設(shè)計(jì)除了考慮松牙固定外，還要全面考慮到消除牙合創(chuàng)傷。所以在解剖外形和鄰接面的設(shè)計(jì)上要求恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)外形或適當(dāng)減徑，并把中央溝或切嵴排進(jìn)牙弓線內(nèi)，以達(dá)到牙合力的平衡。 C. 在設(shè)計(jì)牙冠固位體時(shí)，要為后續(xù)的牙周維護(hù)留出空間。所以盡量設(shè)計(jì)為嵌體、半冠或齦上全冠。不提倡做齦下冠緣，絕對(duì)禁止出現(xiàn)齦下冠邊緣懸突，否則是對(duì)牙周組織的巨大損害。 4.2.2 可摘式松動(dòng)牙永久固定 一般是結(jié)合修復(fù)缺失牙修復(fù)的同時(shí)，對(duì)已經(jīng)松動(dòng)但不需要拔除的牙齒做的固定。臨床常采用套筒冠或關(guān)節(jié)卡來實(shí)現(xiàn)松動(dòng)牙的固定。 套筒冠適用于多牙缺失，剩余牙多牙松動(dòng)的情況。其最大特點(diǎn)是把所涉及的牙齒（一般是單頜全部剩余牙）合為一個(gè)整體，降低松動(dòng)度。主要缺點(diǎn)是： 1）義齒所涉及的所有牙齒都要做根管治療。 2）為了取得共同就位道，需要大量磨除所涉及的牙齒。 3）費(fèi)用過高，其價(jià)格和成本目前大多數(shù)國人難以承受。 由于上述原因，現(xiàn)在在我國開展的不廣泛。 此外，國外也在積極開發(fā)可摘式松動(dòng)牙永久固定用于牙周病晚期的牙周固定。在日本就開發(fā)出一種帶關(guān)節(jié)的牙周夾板來固定松動(dòng)牙，很有創(chuàng)意（圖24 ）。 4.3 臨床注意事項(xiàng) 在準(zhǔn)備為患者設(shè)計(jì)松動(dòng)牙固定的方案時(shí)要考慮到以下幾點(diǎn)： 4.3.1 在為患者做牙周系統(tǒng)治療設(shè)計(jì)時(shí)就要對(duì)松動(dòng)牙固定有所考慮。 4.3.2 松動(dòng)牙固定的時(shí)機(jī)一般在系統(tǒng)牙周治療后進(jìn)行。但在個(gè)別情況下（如固定后更利于在牙齒上加力刮治，防止治療時(shí)脫落），可以考慮在系統(tǒng)治療前進(jìn)行。 4.3.3 松動(dòng)牙固定的方案一定要與患者協(xié)商。要將價(jià)格，就診次數(shù)，治療過程，預(yù)后等情況向患者詳細(xì)交代，經(jīng)過患者的同意，簽定知情同意書后方可進(jìn)行。否則容易引起醫(yī)療糾紛。 4.3.4 松動(dòng)牙永久固定要綜合考慮到固定、去除牙合創(chuàng)傷、有利于牙周維護(hù)等因素來進(jìn)行設(shè)計(jì)。 4.3.5 松動(dòng)牙暫時(shí)固定一般用在前牙，主要是考慮低成本美觀要求。但特別是在使用期限上要和患者溝通到位，取得患者的理解。一旦脫落可以考慮修補(bǔ)，重做或更換烤瓷連冠或鑄造舌側(cè)帶釘夾板等方式進(jìn)行固定。