暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)II段復(fù)習(xí)總結(jié)(首版).doc

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1、消化性潰瘍用質(zhì)子泵抑制劑治療，其作用在壁細(xì)胞哪一環(huán)節(jié)D A組胺H2—受體 B胃泌素受體 C腺苷環(huán)化酶 D泌酸終末步驟關(guān)鍵酶H+，K+—ATP酶 E膽堿能受體 2、消化性潰瘍的形成過程中，下列哪項(xiàng)最重要D A食物的化學(xué)性因素 B食物的機(jī)械性因素 C藥物的不良作用 D胃酸 E胃蛋白酶 3、胃潰瘍GU的好發(fā)部位是胃竇部小彎(胃角)D A胃竇大彎側(cè) B幽門管 C胃體小彎 D胃竇部小彎(胃角) E胃底部 4、類風(fēng)濕因子（RF）是變性IgG刺激機(jī)體產(chǎn)生的一種自身抗體。RF陽(yáng)性可見于哪些情況A A類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 B SLE C自身免疫性貧血 D惡性腫瘤 E以上均是 5、肝硬化患者出現(xiàn)蜘蛛痔，肝掌，男性乳房發(fā)育體征是由于C A門脈性高壓 B低蛋白血癥 C肝功能不全 D垂體性腺功能紊亂 E腎上腺皮質(zhì)功能減退 6、失代償期伴有腹水的肝硬化患者，合并腹膜炎時(shí)腹水性質(zhì)為B A漏出液 B介于漏出液與滲出液之間 C乳糜腹水 D滲出液 E有大量蛋白而血球數(shù)低于300/mm3 7、肝硬化患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，最主要的原因是B A營(yíng)養(yǎng)吸收障礙 B脾功能亢進(jìn) C肝腎綜合征 D上消化道出血 E血容量增加 8、男性，50歲，半天來(lái)嘔血4次，量約1200ml，黑便2次，量約600g，伴頭暈、心悸、入院時(shí)查體：血壓80/60mmHg，心率118次/分，神志淡漠，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，軟，肝未觸及，脾肋下3.0cm,質(zhì)中等，移動(dòng)性濁音（+），此時(shí)病人初步診斷是D A急性糜爛出血性胃炎 B十二指腸潰瘍 C胃潰瘍 D食道靜脈曲張破裂 E胃癌 9、男性，32歲，飲酒飽餐后，上腹劇痛，嘔吐，吐后腹痛發(fā)而劇烈，服解痙藥疼痛不止，檢查：脈搏120次/分，血壓80/60 mmHg，全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音消失，化驗(yàn)：白細(xì)胞2.04109/L，中性89%，淋巴11%，血清淀粉酶350u/L（正常值20—115u/L），血鈣1.63mmol/L（正常值2.25-2.58mmol/L）應(yīng)考慮為D A潰瘍病急性穿孔 B輕癥急性胰腺炎 C絞窄性腸梗阻 D重癥急性胰腺炎 E急性膽囊炎 10、對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎，最有價(jià)值的診斷方法是D A依靠臨床表現(xiàn) B大便常規(guī)、培養(yǎng)、孵化培養(yǎng) C X線鋇餐灌腸 D纖維結(jié)腸鏡檢查 E血清免疫球蛋白檢查 11、下述哪種治療在內(nèi)分泌疾病功能減退中首選C A病因治療 B對(duì)癥治療 C替代治療 D支持治療 E放療及化療 12、甲亢病人服硫脲類藥物后，癥狀減輕，而甲狀腺腫大加重，機(jī)理為A A T3、T4回饋抑制減弱 B對(duì)硫脲類耐藥 C出現(xiàn)甲狀腺減退 D合并甲狀腺炎 E血中甲狀腺刺激物增多 13、有關(guān)突眼與甲亢的關(guān)系，哪項(xiàng)正確D A甲亢越嚴(yán)重，突眼越明顯 B有甲亢一定有浸潤(rùn)突眼 C有浸潤(rùn)突眼一定同時(shí)有甲亢 D突眼的程度與甲亢輕重?zé)o平行關(guān)系 E突眼度常＜16 mm 14、垂體性甲亢與甲狀腺甲亢鑒別，前者D A T3明顯↑ B T4明顯↑ C基礎(chǔ)代謝率↑ D TSH↑ E甲狀腺吸131Ⅰ率↓ 15、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥危象的最主要臨床表現(xiàn)是A A心率＞160次/分、體溫＞39℃、腹瀉 B心率加快、血壓高、頭暈、頭痛 C心悸、氣促、嘔吐、腹瀉 D發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、心悸、出汗 E面色蒼白、四肢厥冷、呼吸困難 16、甲亢最具有診斷意義的體征是A A彌漫性甲狀腺腫大伴有血管雜音 B心率增快，第一心音亢進(jìn) C浸潤(rùn)性突眼 D脈壓增大，周圍血管征陽(yáng)性 E雙手震顫（+） 17、診斷IGT，最適當(dāng)?shù)臋z查選擇是C A尿糖 B空腹血糖 C葡萄糖耐量試驗(yàn) D皮質(zhì)醇葡萄糖耐量試驗(yàn) E空腹胰島素測(cè)定 18、患者男性，60歲。因嚴(yán)重腹瀉、脫水而出現(xiàn)意識(shí)障礙，查血糖33.3 mmol/L，尿酮體（），診斷應(yīng)考慮為C A腦血栓形成 B低血糖昏迷 C非酮癥高滲性昏迷 D乳酸性酸中毒昏迷 E糖尿病酮癥酸中毒昏迷 19、糖尿病酮癥酸中毒昏迷，Ph7.2，主要的治療措施是C A糾正酸中毒，補(bǔ)充液體和電解質(zhì) B糾正酸中毒，給予胰島素 C大量補(bǔ)液，小劑量胰島素，糾正電解質(zhì)紊亂 D中樞興奮劑，胰島素 E中樞興奮劑，糾正酸中毒 20、懷疑皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，最好的激素測(cè)定是C A血糖測(cè)定 B尿17-羥，17-酮類固醇測(cè)定 C 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定 D血ACTH測(cè)定 E腎上腺CT掃描 21、柯興病是B A腎上腺皮質(zhì)腺瘤產(chǎn)生大量糖皮質(zhì)激素 B垂體瘤分泌大量的ACTH，引起腎上腺皮質(zhì)增生 C長(zhǎng)期服用大量的糖皮質(zhì)激素，引起向心性肥胖 D異位ACTH所致腎上腺增生 E不依賴ACTH的腎上腺瘤結(jié)節(jié)增生 22、女性，20歲。肥胖4年，頭暈半年，多血質(zhì)面容，多毛，皮膚紫紋，血壓160/100 mmHg，需鑒別是皮質(zhì)醇增多癥或單純性肥胖，最重要的試驗(yàn)是C A血ACTH測(cè)定 B血皮質(zhì)醇測(cè)定 C 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定 D小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) E大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 23、診斷自身免疫性溶血性貧血最有意義的是D A激素治療有效 B確定為血管內(nèi)溶血 C確定為血管外溶血 D Coombs試驗(yàn)（+） E合并血小板減少伴出血 24、淋巴瘤臨床上最典型的特點(diǎn)為A A無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大 B肝脾腫大 C惡病質(zhì) D發(fā)熱 E貧血 25、惡性淋巴瘤的特異性診斷依據(jù)為E A X線片 B尿凝溶蛋白測(cè)定 C免疫球蛋白測(cè)定 D血堿性磷酸酶及紅細(xì)胞沉降率測(cè)定 E淋巴結(jié)病理學(xué)檢查 26、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的始動(dòng)因子是A A組織凝血活酶 B Ca2+ C VII因子 D XII因子 E X因子 27、男，26歲，3年前內(nèi)鏡診斷為十二指腸潰瘍，近1個(gè)月上腹痛失去節(jié)律性，較劇烈并持續(xù)不緩解，且放射至背部，服抗酸藥物無(wú)效。最可能的診斷是：D A復(fù)合性潰瘍 B促胃液素瘤 C潰瘍癌變 D穿透性潰瘍 E胃黏膜脫垂 28、下列哪項(xiàng)符合特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）診斷？A A骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙 B脾臟腫大 C淋巴結(jié)腫大 D皮膚紅斑 E肝臟腫大 29、垂體瘤最常見的種類是C A ACTH瘤 B TSH瘤 C PRL瘤 D GH瘤 E FSH/LH瘤 30、糖尿病腎病病變的發(fā)生發(fā)展常分為五期，其分期的主要指標(biāo)是E A腎臟體積 B糖尿病病史的長(zhǎng)短 C糖尿病的臨床表現(xiàn) D視網(wǎng)膜改變是滲出性，或結(jié)節(jié)性，或彌漫性改變 E尿白蛋白排泄與腎功能 31、以下何者是正確的D A糖化血紅蛋白由于在血中水平穩(wěn)定，波動(dòng)性少，故可作為糖尿病的診斷依據(jù) B餐后血糖進(jìn)食影響波動(dòng)性大，不宜作為血糖控制監(jiān)測(cè)指標(biāo) C空腹血糖不受進(jìn)食影響，波動(dòng)性不大，故是診斷糖尿病的唯一指標(biāo) D糖化血紅蛋白A1C測(cè)定可反映取血前8—12周血糖總的水平 E口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是鑒別1，2型糖尿病的最好方法 32、糖尿病酮癥酸中毒治療中，補(bǔ)堿的正確原則是D A由于本癥是代謝性酸中毒，故應(yīng)盡快積極補(bǔ)堿 B只要發(fā)現(xiàn)病人有Kussmaul 氏大呼吸，呼吸有酮味即可補(bǔ)堿 C只要血?dú)夥治鎏崾臼鞘Т鷥斝运嶂卸揪蛻?yīng)開始補(bǔ)堿 D僅當(dāng)血PH≤7.1，或血HC03≤5mmol/L時(shí)，才開始補(bǔ)堿 33、男，48歲，因心悸、多食、消瘦二月入院，心率128次/分，心律絕對(duì)不整心電圖示快速房顫，些例診斷的最大可能性是：D A肺源性心臟病 B冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 C高血壓性心臟病 D甲亢性心臟病 E心肌病 34、反映骨髓紅系造血功能的最佳指針為：E A紅細(xì)胞計(jì)數(shù) B血紅蛋白測(cè)定 C紅細(xì)胞壓積測(cè)定 D紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察 E網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 35、機(jī)體缺鐵時(shí)首先表現(xiàn)為E A血紅蛋白降低 B紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 C紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變 D骨髓鐵粒幼紅細(xì)胞減少 E骨髓幼紅細(xì)胞外鐵消失 36、缺鐵性貧血時(shí)，細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類是屬于：E A小細(xì)胞正常色素性貧血 B細(xì)胞性貧血 C細(xì)胞低色素性貧血 D常細(xì)胞正常色素性貧血 E小細(xì)胞低色素性貧血 37、胰島素治療過程中最常見最嚴(yán)重的副作用是：A A低血糖反應(yīng) B局部脂肪萎縮 C局部脂肪增生 D視力改變 E輕度水腫 38、鑒別急性白血病與再生障礙性貧血的主要檢查是：D A外周血中全血細(xì)胞減少 B外周血中找原粒細(xì)胞 C外周血中找有核紅細(xì)胞 D骨髓象和骨髓活檢 E染色體檢查 39、再障的血象特點(diǎn)為A A全血細(xì)胞減少 B淋巴細(xì)胞比例減少 C網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1.5% D嗜多色性紅細(xì)胞比例增多 E形態(tài)學(xué)上屬于大細(xì)胞性貧血 40、Auer小體主要見于C A慢性粒細(xì)胞性白血病 B急性淋巴細(xì)胞性白血病 C急性非淋巴細(xì)胞性白血病 D惡性組織細(xì)胞病 E類白血病反應(yīng) 41、潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的重要典型表現(xiàn)是A A粘液膿血便 B腹痛 C腹部包塊 D瘺管形成 E結(jié)腸梗阻 42、患者，男，28歲。反復(fù)中上腹痛5年，疼痛多發(fā)生于饑餓及夜間，進(jìn)食可緩解，常反酸、噯氣。近2天大便呈柏油樣，覺頭昏、乏力。上腹部輕壓痛，腸鳴音活躍，最可能是哪一種診斷B A胃潰瘍并發(fā)出血 B十二指腸潰瘍并發(fā)出血 C食道靜脈曲張破裂出血 D急性糜爛出血性胃炎 E胃癌并發(fā)出血 43、雙胍類降糖藥主要作用機(jī)制為A A抑制葡萄糖異生 B加速糖的無(wú)氧酵解，促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖 C刺激胰島素分泌 D抑制胰高血糖素分泌 E抑制生長(zhǎng)激素分泌 44、風(fēng)濕性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)治療總原則是早期診斷，早期治療。治療措施是E A教育 B物理治療、矯形、鍛煉 C藥物 D手術(shù) E以上都是 45、晨僵可以見于下列哪一種疾病D A系統(tǒng)性紅斑狼瘡 B風(fēng)濕性多肌痛 C骨性關(guān)節(jié)炎 D類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 E以上疾病均可出現(xiàn) B型題（最佳選擇題否定型） 46、十二腸潰瘍一般不會(huì)發(fā)生下列哪種并發(fā)癥D A大量出血 B急性穿孔 C幽門梗阻 D癌變 E穿透性潰瘍形成瘺管 47、關(guān)于潰瘍病的臨床癥狀，不正確的是C A胃潰瘍多為餐后痛 B十二指腸潰瘍多為空腹和夜間痛 C消化性潰瘍病人均有上腹痛 D十二指腸潰瘍易發(fā)展為穿透性潰瘍 E球后潰瘍易發(fā)生大出血 48、下列各項(xiàng)中，哪一項(xiàng)不是肝硬化患者并肝腎綜合征病人的特征性改變E A少尿或無(wú)尿 B尿鈉低 C自發(fā)性氮質(zhì)血癥 D稀釋性低鈉血癥 E腎小管缺血性壞死 49、急性胰腺炎的血清淀粉酶測(cè)定，下列哪項(xiàng)不正確D A于起病后8小時(shí)開始上升 B持續(xù)約3—5天 C超過正常值3倍可確診 D淀粉酶的高低反映病情的輕重 E其它急腹癥也可使其輕度增高 50、肝性腦病昏迷期哪項(xiàng)臨床表現(xiàn)不相符C A昏迷 B可有抽搐 C撲翼樣震顫陽(yáng)性 D腦電圖異常 E反射可異常 51、治療肝昏迷的措施中，用肥皂水灌腸是錯(cuò)誤的，因?yàn)镋 A促進(jìn)腸蠕動(dòng) B促進(jìn)NH3—NH4 C加重肝功能損害 D使門脈壓力增高 E促進(jìn)NH4—NH3 52、下列哪一項(xiàng)不是糖尿病微血管病變所致E A腎小球硬化癥 B糖尿病性視網(wǎng)膜病變 C糖尿病神經(jīng)病變 D心肌損害 E干性壞疽 53、哪種激素不是拮抗胰島素作用的激素C A糖皮質(zhì)激素 B腎上腺素 C甲狀旁腺素 D生長(zhǎng)激素 E胰高血糖素 54、關(guān)于上消化道出血哪項(xiàng)不正確 A急性大出血時(shí)血象檢查為早期診斷和病情觀察的依據(jù)E B上消化道大量出血后多數(shù)可出現(xiàn)低熱 C胃內(nèi)積血250—300mL可引起嘔血 D每日出血50—100mL可出現(xiàn)黑糞 E周圍血可見晚幼紅細(xì)胞與嗜多彩紅細(xì)胞 55、關(guān)于功能性消化不良的病因和發(fā)病機(jī)制哪項(xiàng)不正確E A胃腸動(dòng)力障礙為主要病理生理基礎(chǔ) B常有胃電異常 C胃感覺異常 D與精神和應(yīng)激因素有關(guān) E主要與幽門螺桿菌感染有關(guān) 56、關(guān)于淡漠性甲狀腺功能亢進(jìn)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的B A多見于老年 B可不伴有T3、T4的增高 C可以厭食為主 D眼征與高代謝癥群可不明顯 E易誤診為惡性腫瘤，或心血管疾病 57、肝硬化患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，下列哪項(xiàng)不正確C A雌激素增多 B男性乳房發(fā)育 C腎上腺糖皮質(zhì)激素增多 D醛固酮增多 E抗利尿激素增多 58、2型糖尿病，下列何者是錯(cuò)誤的C A起病緩慢 B大多肥胖 C對(duì)胰島素敏感 D單獨(dú)用飲食治療或口服降糖藥多可獲得良好的控制 E老年人易發(fā)生糖尿病非酮癥高滲性昏迷 C型題（最佳配伍題，先給出A，B，C，D，E五個(gè)備選答案，然后提出2—3個(gè)問題，共享五個(gè)備選答案，答題時(shí)，要為每個(gè)題選擇一個(gè)最合適的作為正確答案） 【59—60】 A早幼粒細(xì)胞性白血病 B急性粒細(xì)胞性白血病 C急性單核細(xì)胞性白血病 D急性淋巴細(xì)胞性白血病 E慢性粒細(xì)胞性白血病 59、易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)……………………….B 60、易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血………………….A 1、最易發(fā)生幽門梗阻癥狀的潰瘍是D A．胃角潰瘍 B．胃竇潰瘍 C．球后潰瘍 D．幽門管潰瘍 E．胃多發(fā)性潰瘍 2、慢性胃炎病人中下列哪一種病理變化屬于胃癌的癌前期病變C A．不完全型小腸化生 B．不完全型大腸化生 C．異型增生 D．胃固有腺體萎縮 E．完全型大腸化生 3、哪種方法對(duì)慢性萎縮性胃炎分型意義不大A A、X線胃腸鋇餐檢查 B、纖維胃鏡檢查及胃粘膜活檢 C、血清胃泌素測(cè)定 D、胃酸分泌功能檢查（胃液分析） E、血清壁細(xì)胞抗體檢查 4、與胃及十二指腸潰瘍發(fā)病均有關(guān)的因素是E A、胃粘膜屏障的損害 B、十二指腸液返流 C、慢性胃炎 D、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn) E、胃酸及胃蛋白酶對(duì)粘膜的消化作用 5、上消化道出血后不可能出現(xiàn)的是A A、蜘蛛痣消失 B、脾縮小 C、腹水減少 D、肝昏迷 E、腎功衰 6、肝硬化上消化道大出血后誘發(fā)肝昏迷，其主要搶救措施是 A、加強(qiáng)護(hù)肝 B、復(fù)方AA靜滴 C、抗感染 D、解除驚厥 E、及時(shí)輸血、糾正水電解質(zhì)失衡 2007-6-31國(guó)際學(xué)院 1. The action of proton pump inhibitors in treating peptic ulcer involved D A. H2 receptor B. gastrin receptor C. adenylate cyclase D. shut down the acid “pumps” within acid-secreting stomach cells E. cholinergic receptor 2. Which of the following managements is recommended first when the causes of upper gastrointestinal bleeding remained unknown? C A. Operation as quickly as possible B. X-ray C. Urgent gastroscopy D. Ultrosonography E. CT scan 3. Which of the following statements regarding IBS is FALSE? E A. The typical location of abdominal pain is the lower abdomen. B. Defecation frequently relieves the pain. C. There is often a perception of incomplete emptying of the rectum D. Bowel action is often irregular. E. Very severe abdominal tenderness is a hallmark of the disease. 4. A 33-year-old woman’s blood picture is as follows: Hb 9g/dL reticulocyte count 5 %. The following can explain this blood picture, EXCEPT E A. polycythemia B. hemorrhage C. hemolysis D. treatment with iron E. megaloblastic anemia #胃食管反流?。褐肝甘改c內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。 #消化性潰瘍：主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。 MC胃粘膜屏障的概念主要是指防止H+回滲入胃粘膜。 #消化性潰瘍形成的病因主要是H.pylori和NSAID。 MC胃酸在潰瘍形成過程中起決定性作用。 MC十二指腸潰瘍與O型血有關(guān)。 MC胃潰瘍多在胃角和胃竇小彎。 #典型消化性潰瘍臨床特點(diǎn)：1、慢性過程，病程可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；2、周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦可長(zhǎng)短不一，短者數(shù)周、長(zhǎng)者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)；3、發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，腹痛多可為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解。 MC十二指腸潰瘍表現(xiàn)為饑餓空腹夜間痛，進(jìn)食后緩解；胃潰瘍表現(xiàn)為餐后痛。 MC部分消化性潰瘍患者可無(wú)典型表現(xiàn)的疼痛，但均可伴有反酸、噯氣等癥狀。 MC胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍的首選檢查方法。 惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)為：1、潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；2、底凹凸不平、苔污穢；3、邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；4、周圍皺襞中斷；5、胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱。（最主要區(qū)別為潰瘍凸向胃腔輪廓之內(nèi)）。 #消化性潰瘍的并發(fā)癥 1、出血：潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血。MC出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。 2、穿孔：潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜則并發(fā)穿孔。急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁，發(fā)生穿孔后胃腸的內(nèi)容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。十二指腸或胃后壁的潰瘍深至漿膜層時(shí)已與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物不流入腹腔，稱為慢性穿孔，又稱為穿透性潰瘍。MC穿透性潰瘍改變了腹痛規(guī)律，變得頑固而持續(xù)（抗酸藥無(wú)效），疼痛常放射至背部。鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小時(shí)，只引起局限性腹膜炎時(shí)稱亞急性穿孔，癥狀較急性穿孔輕而體征較局限； MC3、幽門梗阻：主要由DU或MC幽門管潰瘍引起。幽門梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動(dòng)波，并有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。嚴(yán)重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒。如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有震水聲，插胃管抽液量>200ml，則應(yīng)考慮本癥之存在，應(yīng)進(jìn)一步作（胃腸減壓后）胃鏡或X線檢查； 4、癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。 消化性潰瘍的治療目的是：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。 MCH2受體拮抗劑可抑制胃酸分泌。 MC質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+-K+ATP酶。 MC根除幽門螺桿菌的三聯(lián)療法：PPI或膠體次枸櫞酸鉍+克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑三者之二。 MC經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固潰瘍?yōu)橥饪剖中g(shù)指征。 #結(jié)核性腹膜炎：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。 #潰瘍性結(jié)腸炎：是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。 MC潰瘍性結(jié)腸炎病變多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸。粘液膿血便是該病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查是該病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。 MC胃腸道動(dòng)力障礙是FD的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，常與胃電活動(dòng)異常并存，患者存在胃感覺過敏，精神和應(yīng)激因素與FD的發(fā)病有密切關(guān)系，至今未發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染與FD癥狀有明確的相關(guān)性。 #功能性消化不良的診斷程序 FD為一排除性診斷，在臨床實(shí)際工作中既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)無(wú)選擇性地對(duì)每例患者進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查。為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)先判斷患者有無(wú)下列提示器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行徹底檢查直至找到病因。對(duì)年齡在45歲以下且無(wú)“報(bào)警癥狀和體征”者，可選擇基本的檢查如血、尿常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)、血沉、肝功能試驗(yàn)、胃鏡、腹部B超，或先予經(jīng)驗(yàn)性治療2~4周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無(wú)效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。 #IBS：是一種以慢性或反復(fù)發(fā)作性的腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯木C合征，無(wú)器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，常伴有失眠、焦慮、抑郁等功能癥狀和精神因素背景。 MC IBS患者存在胃腸動(dòng)力學(xué)異常，腹痛以下腹多見，多于排便后緩解，可有排便不凈感，無(wú)明顯腹部壓痛。 #肝硬化的病因 MC在我國(guó)肝硬化的病因以病毒性肝炎所致為主 1、病毒性肝炎；2、酒精中毒；3、膽汁淤積；4、循環(huán)障礙；5、工業(yè)毒物或藥物；6、代謝障礙；7、營(yíng)養(yǎng)障礙；8、免疫紊亂；9、血吸蟲?。?0、原因不明。 #肝硬化的臨床表現(xiàn) 一、代償期：以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早，伴肝脾輕度腫大 二、失代償期： （一）肝功能減退的臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：乏力； 2、消化道癥狀：食欲減退，胃腸積氣，與胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)； 3、出血傾向和貧血：可有鼻出血，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)； 4、內(nèi)分泌紊亂：MC因肝功能減退而致雌激素增多，乳房發(fā)育，繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，糖皮質(zhì)激素減少。 #（二）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)： 1、脾大：脾因長(zhǎng)期淤血而大，多為輕中度大，部分可達(dá)臍下。MC上消化道大出血時(shí)脾可暫時(shí)縮小。MC晚期脾大常伴WBC、PLT和RBC計(jì)數(shù)減少稱為脾功能亢進(jìn)； 2、側(cè)支循環(huán)的建立和開放：MC對(duì)門靜脈高壓癥的診斷有特癥性意義。門脈壓力增高超過200mmHg時(shí)，正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門體側(cè)支循環(huán)。臨床上有三支重要的側(cè)支開放：1）食管和胃底靜脈曲張；2）腹壁靜脈曲張；3）痔靜脈曲張。MC食管和胃底靜脈曲張是最有診斷價(jià)值的臨床表現(xiàn)； 3、腹水：MC是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水形成機(jī)制1）門脈壓力增高；2）低白蛋白血癥；3）淋巴液生成過多；4）繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加；5）ADH分泌增多致使水的重吸收增加；6）有效循環(huán)血容量不足。 #肝硬化的并發(fā)癥： 1、上消化道出血； 2、肝性腦??； 3、感染； 4、#肝腎綜合征：失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流重分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎衰竭。其特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無(wú)重要病理改變。MC無(wú)腎小管缺血性壞死。 5、#肝肺綜合征：是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。肝硬化時(shí)由于血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，造成通氣/血流比例失調(diào)。臨床上表現(xiàn)為呼吸困難及低氧血癥，特殊檢查顯示肺血管擴(kuò)張。 6、原發(fā)性肝癌； 7、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 MC肝穿刺活檢若見有假小葉形成可確診為肝硬化。 #肝硬化的診斷依據(jù) 1、有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史；2、有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；3、肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；4、肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；5、肝活檢見假小葉形成。 #肝性腦?。哼^去稱肝性昏迷，是由#嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是#意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 MC撲翼樣震顫是肝性腦病最具特征性的體征。 MC肝性腦病第四期患者陷入昏迷，神經(jīng)反射可異常，撲翼樣震顫無(wú)法引出，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，EEG明顯異常。 MC血氨正常不可以排除肝性腦病。 MC肝昏迷時(shí)慎用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類，可試用撲爾敏等抗組胺藥，禁用肥皂水灌腸，因可促NH4+轉(zhuǎn)化為NH3。 #急性胰腺炎：是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起#胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。 #急性胰腺炎的病因 1、膽石癥與膽道疾??；2、大量飲酒和暴飲暴食；3、胰管阻塞；4、手術(shù)與創(chuàng)傷；5、內(nèi)分泌與代謝障礙；6、感染；7、藥物；8、其它。 #急性胰腺炎的病例分析（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則） #急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 癥狀： 1、腹痛：多位于中上腹，可向腰背部呈帶狀放射； 2、惡心、嘔吐、腹脹：嘔吐后腹痛不減輕； 3、發(fā)熱； 4、低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生，MC主要原因?yàn)橛行а萘坎蛔悖? 5、水電酸堿平衡及代謝紊亂：重癥者可有代酸、低鈣血癥、血糖增高。 體征： 1、腹膜刺激征：上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張、反跳痛。 2、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 3、腹塊。 4、麻痹性腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、腸鳴音減弱或消失。 5、Grey Turner征、Cullen征 6、可出現(xiàn)黃疸和手足搐搦 #什么征象提示重癥胰腺炎 1、癥狀：休克癥狀如煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀； 2、體征：腹膜刺激征、Grey Turner征、Cullen征； 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降； 4、腹腔診穿有高淀粉酶活性的腹水。 #急性胰腺炎的鑒別診斷 1、消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別； 2、膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于RUQ，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。 3、急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無(wú)排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。 4、心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。ECG顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血尿淀粉酶正常。 #急性胰腺炎的治療 一、內(nèi)科治療 1、監(jiān)護(hù)； 2、禁食、制酸、胃腸減壓； 3、保持血容量，維持水電酸堿平衡； 4、早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 5、止痛：哌替啶，不宜用嗎啡； 6、抗生素； 7、減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素、octreotide； 8、抑制胰酶活性：抑肽酶、FU、gabexate。 二、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù) 三、中醫(yī)中藥：芒硝500g腹部外敷，大黃湯灌胃等。 四、外科治療：腹腔灌洗、手術(shù)等。 #上消化道出血：消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱之，可由上消化道疾病及全身性疾病引起，臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。 #上消化道出血的病因 一、上消化道疾病 1、食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管損傷。 2、胃十二指腸疾?。合詽儯该谒亓?，急性糜爛出血性胃炎，胃癌。胃血管異常，其他腫瘤，胃粘膜脫垂，急性胃擴(kuò)張，胃扭轉(zhuǎn)，膈裂孔疝，十二指腸憩室炎，急性糜爛性十二指腸炎，胃手術(shù)后病變，其他病變。 二、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 1、膽道出血； 2、胰腺疾病累及十二指腸 3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管 四、全身疾病 1、血管性疾病 2、血液病 3、尿毒癥 4、結(jié)締組織病 5、急性感染 6、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷 #上消化道出血的臨床表現(xiàn)：MC主要取決于出血量及出血速度。 1、嘔血和黑糞； 2、失血性周圍循環(huán)衰竭； 3、貧血和血象變化：MC急性大出血時(shí)血象檢查不能作為早期階段和病情觀察的依據(jù)，MC外周血可見晚幼紅和嗜多彩紅細(xì)胞。 4、發(fā)熱：上消化道大量出血后，多數(shù)患者出現(xiàn)低熱； 5、氮質(zhì)血癥。 #上消化道出血嚴(yán)重程度的估計(jì) 據(jù)研究，成人每日消化道出血>5~10ml時(shí)FOBT出現(xiàn)陽(yáng)性，MC每日出血量50~100ml可出現(xiàn)黑糞。MC胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400~500ml可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 #上消化道出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；3、Hb濃度、RBC計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次增高。 MC胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 #上消化道出血的治療 一、一般急救措施：禁食、休息、保持氣道通暢、監(jiān)護(hù)。 二、開放靜脈通道，查血配血，積極補(bǔ)充血容量，抗休克。 三、食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施： 1、血管加壓素+硝酸甘油、生長(zhǎng)抑素、octreotide； 2、三腔二囊管壓迫 3、內(nèi)鏡套扎、注射治療 4、TIPS 四、其它病因所致上消化道大量出血的止血措施： 1、制酸 2、內(nèi)鏡電灼、套扎、注射治療 3、手術(shù) 4、介入栓塞 #貧血：指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。由于紅細(xì)胞容量測(cè)定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白濃度來(lái)代替。我國(guó)血液病學(xué)家認(rèn)為在我國(guó)海平面地區(qū)，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L就有貧血。 #貧血的分類 基于不同的臨床特點(diǎn)，貧血有不同的分類。如：按貧血進(jìn)展速度分急、慢性貧血；按紅細(xì)胞形態(tài)分大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血；按血紅蛋白濃度分輕度、中度、重度和極重度貧血；按骨髓紅系增生情況分增生性貧血和增生不良性貧血等。 貧血的細(xì)胞學(xué)分類 類型 MCV（fl） MCHC（%） 大細(xì)胞性貧血 >100 32-35 正常細(xì)胞性貧血 80-100 32-35 小細(xì)胞低色素性貧血 <80 <32 貧血的嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn) 血紅蛋白濃度 <30g/L 30-59g/L 60-90g/L >90g/L 貧血嚴(yán)重程度 極重度 重度 中度 輕度 貧血的骨髓增生程度分類 骨髓增生分類 相關(guān)疾病 增生不良性貧血 再生障礙性貧血 增生性貧血 除再生障礙性貧血以外的貧血 但下列依據(jù)發(fā)病機(jī)制或和病因的分類更能夠反映貧血的病理本質(zhì)。 一、紅細(xì)胞生成減少性貧血 1、造血干組細(xì)胞異常所致貧血 2、造血調(diào)節(jié)異常所致貧血 3、造血原料不足或利用障礙所致貧血 二、紅細(xì)胞破壞過多性貧血 三、失血性貧血 #貧血的診斷思路 1、病史：應(yīng)詳細(xì)詢問現(xiàn)病史和既往史、家族史、營(yíng)養(yǎng)史、月經(jīng)婚育史及危險(xiǎn)因素暴露史等。從現(xiàn)病史了解貧血發(fā)生的時(shí)間、速度、程度、并發(fā)癥、可能誘因、干預(yù)治療的反應(yīng)等。既往史可提供貧血的原發(fā)病線索。家族史提供發(fā)生貧血的遺傳背景。營(yíng)養(yǎng)史和月經(jīng)婚育史對(duì)缺鐵、缺葉酸或維生素B12等造血原料所致的貧血、失血性貧血有輔助診斷價(jià)值。危險(xiǎn)因素暴露史對(duì)造血組織受損和感染相關(guān)性貧血的診斷至關(guān)重要。 2、體檢：全面體檢有助于了解：1）貧血對(duì)各系統(tǒng)的影響：皮膚粘膜蒼白程度，心率或心律改變，呼吸姿勢(shì)或頻度異常等；2）貧血的伴隨表現(xiàn)：溶血、出血、浸潤(rùn)、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫等。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查分為血常規(guī)、骨髓和貧血發(fā)病機(jī)制的檢查。 MC：網(wǎng)織紅細(xì)胞增高性貧血可能是溶貧。 #缺鐵性貧血的病因 1、鐵攝入不足； 2、供不應(yīng)求； 3、吸收不良； 4、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙； 5、丟失過多； 6、利用障礙。 MC鐵吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。 MC IDA為小細(xì)胞低色素性貧血 MC IDA首先表現(xiàn)為骨髓幼紅細(xì)胞外鐵消失。 MC巨幼貧網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。 MC干細(xì)胞具有高度自我復(fù)制能力 #再障的臨床表現(xiàn)（即三系造血減少的表現(xiàn)，聯(lián)想三系各自功能即很易銘記。臨床上再障分為急性和慢性，分別又稱為重型和輕型） 一、重型再生障礙性貧血：起病急，進(jìn)展快，病情重；少數(shù)可由非重型進(jìn)展而來(lái)。 1、貧血：多呈進(jìn)行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀明顯。 2、感染：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在39℃以上，個(gè)別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的高熱之中。以呼吸道感染最常見，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚、粘膜感染等。感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。 3、出血：具有不同程度的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點(diǎn)或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器出血時(shí)可見嘔血、咯血、便血、血尿、陰道出血、眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及患者的生命。 二、非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕。 1、貧血：慢性過程，常見蒼白、乏力、頭昏、心悸、活動(dòng)后氣短等。輸血后癥狀改善，但不持久。 2、感染：高熱比重型少見，感染相對(duì)易控制，很少持續(xù)1周以上。上呼吸道感染常見，其次為牙齦炎、支氣管炎、扁桃腺炎，而肺炎、敗血癥等重癥感染少見。常見感染菌種為革蘭陰性桿菌和各類球菌。 3、出血：出血傾向較輕，以皮膚粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。多表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血，女性患者有陰道出血。出血較易控制。久治無(wú)效者可發(fā)生顱內(nèi)出血。 MC觀察成熟RBC形態(tài)對(duì)遺傳性球形細(xì)胞增多癥有診斷意義。 MC Coombs test為診斷AIHA的重要指標(biāo)。 #白血?。菏且活愒煅杉?xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其它器官和組織，而正常造血受抑制。 #白血病的病因：病毒、電離輻射、化學(xué)因素、遺傳因素、其他血液病。 #急性白血病的FAB分類 AML共分8型： M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型 M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型 M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病 M4：急性粒-單核細(xì)胞白血病 M4Eo：AML with eosinophilia M5：急性單核細(xì)胞白血病 M6：紅白血病 M7：急性巨核細(xì)胞白血病 ALL共分3型： L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主 L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主 L3：Burkitt型 #急性白血病的臨床表現(xiàn) 起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn) 1、貧血：部分患者因病程短，可無(wú)貧血。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者。 2、發(fā)熱：半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。可低熱，亦可高達(dá)39-40℃以上，伴有畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，以口腔炎、牙齦炎、咽岬炎最常見，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥，最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；革蘭陽(yáng)性球菌的發(fā)病率有所上升，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌等。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。偶見卡氏肺孢子蟲病。 3、出血：以出血為早期表現(xiàn)者近40%。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。眼底出血可致視力障礙。APL易并發(fā)凝血異常MC而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時(shí)會(huì)發(fā)生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對(duì)稱，甚至昏迷而死亡。有資料表明AL死于出血者占62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血。大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少和凝血異常以及感染是出血的主要原因。 #二、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn) 1、淋巴結(jié)和肝、脾腫大：淋巴結(jié)腫大以ALL較多見。縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞ALL。白血病患者可有輕至中度肝、脾腫大，除CML急性變外，巨脾罕見。 2、骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時(shí)可引起骨骼劇痛。 3、眼部：MC粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部為最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。 4、口腔和皮膚：AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）：CNSL可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期，但發(fā)生在治療后緩解期，這是由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL。MC以ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2。臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。 6、睪丸：睪丸出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無(wú)腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。 此外，白血病可浸潤(rùn)其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累。 MC Auer小體（即診斷學(xué)時(shí)學(xué)過的棒狀小體）僅見于ANLL。 MC急性早幼粒細(xì)胞白血病常用全反式維甲酸誘導(dǎo)緩解治療。 #淋巴瘤：是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，MC無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部感染是其特征性臨表，并常有發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀。 國(guó)內(nèi)霍奇金淋巴瘤以混合細(xì)胞型為最常見，結(jié)節(jié)硬化型次之。 MC病理學(xué)檢查為惡性淋巴瘤的特別性診斷依據(jù)。 #霍奇金淋巴瘤的臨床分期 I期：病變僅限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或單個(gè)結(jié)外器官局部受累。 II期：病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)。 III期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變?？砂槠⒗奂?、結(jié)外器官局限受累，或脾與局限性結(jié)外器官受累。 IV期：1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬IV期。 每一個(gè)臨床分期按全身癥狀的有無(wú)分為A、B二組。無(wú)癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個(gè)方面：1、發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上，且無(wú)感染原因；2、6個(gè)月體重減輕10%以上；3、盜汗：即入睡后出汗。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)外源性凝血途徑在病理生理過程中的作用和地位，外源性凝血途徑可能是凝血的重要始動(dòng)機(jī)制。 MC FXII為內(nèi)源途徑的始動(dòng)因子。 在Ca2+存在的條件下，F(xiàn)Xa、FV與PF3形成復(fù)合物，此即凝血活酶。 MC血小板無(wú)力癥為血小板聚集功能減低。 特發(fā)性血小板減少性紫癜：是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、MC骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)等為特征。 MC有一題描述患者的臨床表現(xiàn)類似血友病，問哪種診療方法禁行，答案是骨穿。 內(nèi)分泌疾病診斷原則：完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷三個(gè)方面。 MC功能減退類內(nèi)分泌疾病主要采用有關(guān)缺乏激素的替代治療。 功能減退類內(nèi)分泌疾病替代治療的原則是：缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少，不能多不能少，一直補(bǔ)到老。（據(jù)說暨大內(nèi)分泌專業(yè)研究生復(fù)試有考過此題，馮烈老師查房時(shí)也會(huì)問實(shí)習(xí)生此問題，但我們考試會(huì)問這種問題嗎？還是個(gè)問題） MC垂體瘤最常見的為PRL瘤。 #TRAb：即TSH受體抗體，也稱TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白，分為TSH受體刺激性抗體TSAb、TSH刺激阻斷性抗體TSBAb和甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白TGI三種類型，它們與TSH受體結(jié)合的具體部位可能不同，其中TSAb與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因。 MC甲狀腺毒癥的表現(xiàn)包括：伸舌震顫、心悸氣短、稀便、白細(xì)胞總數(shù)減低、女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。 MC甲狀腺腫為彌漫性為GD有診斷意義體征。 MC GD突眼程度和甲亢輕重?zé)o平行關(guān)系。 #甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)（以下5點(diǎn)是從書上那一段老太太裹腳布——又長(zhǎng)又臭式的描述里整理出來(lái)的，實(shí)際上就是甲狀腺毒癥急性加重的表現(xiàn)，如果大家記不住就把甲狀腺毒癥各系統(tǒng)表現(xiàn)加重一點(diǎn)來(lái)吹一遍，楊晶老師出題有時(shí)是偏點(diǎn)，但給分還是很松的。這里涉及到答題技巧的問題，就如甲狀腺毒癥，即組織暴露于過量甲狀腺激素條件下，兒茶酚胺能亢進(jìn)的表現(xiàn)，實(shí)際上患者全身各組織均受累及，真要讓人按書上一點(diǎn)一點(diǎn)背很難記得全，再說憑什么就一定要按照你書上那樣來(lái)答題?？荚嚂r(shí)如果有些題記得不清，那就按照問診順序來(lái)一個(gè)系統(tǒng)回顧，按照疾病的發(fā)病機(jī)制，分析病因作用于八大系統(tǒng)時(shí)分別可能產(chǎn)生那些表現(xiàn)，一點(diǎn)一點(diǎn)羅列開來(lái)，就不容易漏項(xiàng)。到了專業(yè)課階段老師們都是臨床醫(yī)生，估計(jì)會(huì)比較喜歡這種符合臨床工作習(xí)慣的答題方式，說不定還給高分點(diǎn)。我考試時(shí)也經(jīng)常會(huì)碰到?jīng)]背到的題目，但通過上述這種“系統(tǒng)性吹水答題法”最后的得分往往都能給我驚喜。） 1、高熱39℃以上，大汗淋漓、虛脫休克。 2、精神神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、譫妄、嗜睡甚至昏迷。 3、心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速140~240bpm，房撲、房顫、氣促。 4、消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，偶有黃疸。 5、部分患者有心衰、肺水腫。 #甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病：主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)和心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，長(zhǎng)期患嚴(yán)重甲亢的青年患者也可以發(fā)生。在部分老年甲亢患者中，房顫可以作為本病的首發(fā)臨床表現(xiàn)，而其它甲亢癥狀不典型，有心房顫動(dòng)的老年甲亢患者易于發(fā)生心力衰竭。無(wú)潛在心臟病的年輕甲亢患者發(fā)生的心力衰竭被認(rèn)為是“高排出量”型心力衰竭。目前尚無(wú)明確證據(jù)證實(shí)甲狀腺毒癥可導(dǎo)致心肌病變，心力衰竭的發(fā)生可能與慢性持續(xù)的心動(dòng)過速損傷了左心室心肌細(xì)胞調(diào)節(jié)胞漿內(nèi)鈣含量的能力有關(guān)，稱為心率相關(guān)性心力衰竭，所以甲亢性心臟病經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解。 #淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：MC多見于老年患者。起病隱襲，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、頭昏、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食?？砂橛行姆款潉?dòng)、震顫和疾病等體征，70%患者無(wú)甲狀腺腫大。臨床中患者常因明顯消瘦而被誤診為惡性腫瘤，因心房顫動(dòng)被誤診為冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮本病。伴T3、T4增高。 MC脛前粘液性水腫屬甲亢的特殊表現(xiàn)。 GD的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括三大類：甲狀腺激素測(cè)定、甲狀腺自身抗體測(cè)定、甲狀腺的影像學(xué)檢查。 MC垂體性甲亢與甲狀腺甲亢的區(qū)別是前者TSH增高。 MC TSAb是診斷GD的重要指標(biāo)之一。 #甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷：1、高代謝癥狀和體征；2、甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；3、血清FT4增高、TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其在老年患者；少數(shù)患者無(wú)甲狀腺體征；T3型甲亢僅有血清T3增高。 二、GD的診斷：1、甲亢診斷成立；2、甲狀腺腫大呈彌漫性；3、半浸潤(rùn)性突眼；4、TRAb和TSAb陽(yáng)性；5、其它甲狀腺自身抗體陽(yáng)性；6、脛前粘液性水腫。具備1、2、項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷成立。 MC ATD的適應(yīng)證包括病情輕、中度患者，甲狀腺輕、中度腫大。 MC ATD用藥后甲狀腺反而增大應(yīng)加用甲狀腺素，機(jī)理為T3、T4回饋抑制減弱。 MC ATD最常見的副作用是白細(xì)胞減少。 MC RAI治療適應(yīng)證年齡應(yīng)在25歲以上。 MC 手術(shù)治療適應(yīng)證是1）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者；2）甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；3）胸骨后甲狀腺腫；4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。 MC甲狀腺危象的治療首選PTU。 #Cushing綜合征：為各種病因造成腎上腺分泌MC過多糖皮質(zhì)激素所致病癥的總稱，其中最多見者為MC垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌亢進(jìn)所引起的臨床類型，稱為#Cushing病。 MC Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)包括向心性肥胖、滿月面、多血質(zhì)、高血壓、痤瘡、尿17-羥皮質(zhì)類固醇增高。 ACTH分泌節(jié)律哪項(xiàng)錯(cuò)誤C A、受CRH調(diào)節(jié) B、受血皮質(zhì)醇濃度的負(fù)反饋 C、有早低晚高的晝夜節(jié)律 D、分泌為節(jié)律性 E、應(yīng)激時(shí)分泌明顯增加 MC尿游離皮質(zhì)醇為Cushing綜合征最有診斷意義方法。 MC單純性肥胖和Cushing綜合征鑒別點(diǎn)在于前者可被小劑量地塞米松抑制。 #糖尿病的分型 1、T1DM LADA：即成人隱匿自身免疫糖尿病，部分T1DM患者可保留一定的B細(xì)胞功能，病情進(jìn)展相對(duì)慢，癥狀隱匿至成人期仍不發(fā)生DKA，易被誤認(rèn)為T2DM，患者在病程中胰島功能逐漸減退，最終需應(yīng)用INS治療以控制代謝紊亂和維持生命。 2、T2DM 3、其他特殊類型的糖尿病 1）B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 MODY：即青年人中的成年發(fā)病型糖尿病，是一組高度異質(zhì)性的單基因遺傳病，其主要臨床特征有：①有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；②發(fā)病年齡小于25歲；③無(wú)酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。 2）胰島素作用遺傳性缺陷 3）胰腺外分泌疾病 4）內(nèi)分泌病 5）藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6）感染 7）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 8）其他 4、妊娠期糖尿?。喝焉镞^程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 #T1DM和T2DM的鑒別診斷 T1DM T2DM 起病年齡 <30歲，高峰12~14歲 >40歲，高峰60~65歲 起病方式 急驟，可緩慢 一般隱襲 DM共顯率 <50% >90%，近100% ICA、IAA、GAD65等抗體陽(yáng)性 發(fā)病時(shí)60~90% <30% 胰島炎 60~90% 無(wú) 細(xì)胞免疫 可能存在 未見 伴自身免疫病 不少見 罕見 癥狀 三多一少，酸中毒 常無(wú)癥狀，可有乏力、軟弱、感染 營(yíng)養(yǎng)狀況 一般正常，消瘦 80%肥胖 酮癥傾向 常見 不常見 糖耐量減退 明顯 輕中重度 緩解期 常發(fā)生蜜月期緩解 肥胖者體重減輕后 血糖穩(wěn)定性 不穩(wěn)定 相對(duì)穩(wěn)定 血糖控制 常困難 一般并不困難 內(nèi)生性INS及C肽 低 正常、高或低 INS反應(yīng)性 敏感 常有抵抗 INS治療 敏感 不敏感 口服降糖藥 無(wú)效 常有效 并發(fā)腎病 35~40%，為主要死因 5~10% 并發(fā)心血管病 較少 >70%，為主要死因 并發(fā)腦血管病 較少 較多 #IGT和IFG：IGT（impaired glucose tolerance，糖耐量減低）是葡萄糖不耐受的一種類型，現(xiàn)普遍將其視為糖尿病前期。IFG（impaired fasting glycaemia，空腹血糖調(diào)節(jié)受損）指一類非糖尿病性空腹高血糖，其血糖濃度高于正常，但低于糖尿病的診斷值。兩者均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明其調(diào)節(jié)（或穩(wěn)態(tài)）受損。兩者有不同的患