《護(hù)士首次注冊(cè)申請(qǐng)表》

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廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè) 申請(qǐng)審核表 姓 名 證書編號(hào) 行政區(qū)域 材料編號(hào) 廣東省衛(wèi)生廳制 填表說明 帶 號(hào)為必填項(xiàng)目 1 本表供申請(qǐng)首次注冊(cè)或重新注冊(cè)時(shí)使用 2 用鋼筆或者簽字筆填寫 內(nèi)容真實(shí) 完整 字跡清晰 3 本表的第 1 2 3 4 5 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫 第 6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫 第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫 第 8 項(xiàng)由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫 4 表內(nèi)的年月日時(shí)間 用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫 5 申請(qǐng)人學(xué)歷 填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國(guó)家注冊(cè)條件的最高學(xué)歷 6 申請(qǐng)人健康狀況 由本人填寫健康狀況良好 一般或者有慢性病 7 申請(qǐng)人工作類別 填寫臨床護(hù)理 護(hù)理行政管理 預(yù)防保健或者其他 8 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱 填寫護(hù)士 護(hù)師 主管護(hù)師 副主任護(hù)師 主任護(hù)師 未 評(píng)定 9 身份證照格式的相片兩張 10 擬聘用人工作單位意見中 單位法定代表授權(quán)者可以是職能部門負(fù)責(zé)人 11 護(hù)理工作崗位包括 在崗 或 不在崗 在崗 類別 在醫(yī)療衛(wèi)生保 健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 從事護(hù)理工作 在醫(yī)學(xué)院 校從事護(hù)理專業(yè)教 育 在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理 在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體 護(hù)理中心從事 護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士 不在崗 指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu) 和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士 不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè) 12 工作類別 項(xiàng)中 臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員 護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行 政主管部門從事護(hù)理管理人員 護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生 護(hù)士 理 學(xué) 校專職從事護(hù)理教育人員 護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員 社區(qū)護(hù)理指在社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心 站 或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中 從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員 其他指非 上述人員 中華人民共和國(guó) 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁的填表說明 帶 項(xiàng)均有說明 填報(bào)日期 年 月 日 1 申請(qǐng)人情況 姓 名 性別 民 族 出生日期 年 月 日 國(guó) 籍 身份證號(hào) 通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間 年 月 日 考試地點(diǎn) 省 自治區(qū) 直轄市 畢業(yè)學(xué)校 考試成績(jī) 所學(xué)專業(yè) 學(xué)歷 學(xué) 制 畢業(yè)時(shí)間 年 月 日 學(xué) 位 健康狀況 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 2 擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況 工作單位名稱 單位登記號(hào) 行政區(qū)劃 省 自治區(qū) 直轄市 地區(qū) 市 縣 區(qū) 郵政編碼 工作科室 單位電話 3 是否首次注冊(cè) 是 否 4 如果不是首次注冊(cè) 請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情 現(xiàn)技術(shù)職稱 現(xiàn)護(hù)理工作崗位 在崗 不在崗 職務(wù) 工作類別 參加工作時(shí)間 年 月 日 工作經(jīng)歷 5 申請(qǐng)人簽名 6 擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見 由工作單位填寫 工作單位意見 同意 不同意 單位法定代表 授權(quán)者 簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日 7 發(fā)證 注冊(cè)及受理機(jī)關(guān)意見 由受理工作站及省衛(wèi)生廳填寫 準(zhǔn)予發(fā)證并注冊(cè) 不準(zhǔn)予發(fā)證及注冊(cè) 不準(zhǔn)予發(fā)證及注冊(cè)理由 受理工作站意見 蓋章 地市縣區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科或衛(wèi)監(jiān)所章 填寫日期 年 月 日 注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 省衛(wèi)生廳護(hù)士注冊(cè)專用章 填寫日期 年 月 日 身 份 證 復(fù) 印 件 貼照片處 資格證或者成績(jī)單復(fù)印件 畢業(yè)證復(fù)印件 學(xué)歷驗(yàn)證證明 或計(jì)劃內(nèi)招生證明 醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用或聘用人員證明 茲有 宋月巧 為我院護(hù)理工作人員 經(jīng)臨床理論及技術(shù)考核 合格 擬安排在 住院部護(hù)理組 崗位 同意其申請(qǐng)護(hù)士注冊(cè) 日期 二 0 一四年十一月十五日 單位蓋章 廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表 姓 名 性別 出生日期 身份證號(hào) 工作單位 出 生 地 民族 婚否 照片 加蓋體檢醫(yī)院公 章 既往病史 家 族 史 裸眼視力 矯正視力 眼 疾 左 右 眼 色 覺 醫(yī)師意見 簽名 聽 力 耳 疾 鼻及鼻竇 左 右 嗅 覺 咽 耳 鼻 喉 喉 醫(yī)師意見 簽名 粘 膜 牙及牙齦 口 腔 舌 醫(yī)師意見 簽名 呼吸 次 分 脈搏 次 分 血壓 mmHg發(fā)育及營(yíng)養(yǎng) 神經(jīng)及精神 肺及呼吸道 心臟及血管 肝 脾 雙 腎 腹部包塊 內(nèi) 科 其 他 醫(yī)師意見 簽名 身 高 厘米 體 重 千克 皮 膚 淋巴結(jié) 頭 頸 甲狀腺 脊 柱 四肢 肛 門 生殖器 外 科 其 他 醫(yī)師意見 簽名 胸 片 醫(yī)師簽名 心電圖 醫(yī)師簽名 肝功能 檢驗(yàn)師簽名 乙肝兩對(duì)半 檢驗(yàn)師簽名 血常規(guī) 血型 檢驗(yàn)師簽名 輔 助 檢 查 結(jié) 果 尿常規(guī) 檢驗(yàn)師簽名 體 檢 結(jié) 果 結(jié)果 請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打 表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果 健康或正常 有色盲 色弱 雙耳聽力障礙 傳染病活動(dòng)期 有精神病史 其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病 殘疾或功能障礙 如選擇上述結(jié)果 項(xiàng)之一者 請(qǐng)具體說明 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期 年 月 日 醫(yī)師簽名 填表日期 年 月 日 執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意 見 執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)蓋章 負(fù)責(zé)人簽名 填表日期 年 月 日