醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書.doc

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合同范本/其它合同 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 　　甲方：_______________醫(yī)院 　　乙方（患方）：____________ 　　患者基本情況： 　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________ 　　住院號(hào)：_______________________ 　　調(diào)解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________ 　　患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。 　　乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。 　　甲方認(rèn)為_______________________________。 　　經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議： 　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。 　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。 　　三、賠償款給付時(shí)間：____________________ 　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。 　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。 　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。 　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。 　　甲方：_______________ 　　乙方：_______________ 　　調(diào)解人：___律師事務(wù)所 　　律師：_______________ 　　_____年_____月_____日