家庭病床服務(wù)協(xié)議書.doc
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. 家庭病床服務(wù)協(xié)議書 患者(家屬代) 同意接受 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)提供的(治療性□、康復(fù)型□、舒緩照顧型□)家庭病床服務(wù)。 患者(家屬代)以了解 責(zé)任醫(yī)師講解的疾病情況。 患者(家屬代)以了解日常注意事項(xiàng),理解了病情變化時(shí)在家庭醫(yī)療、康復(fù)的局限性,盡力配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)工作。 患者(家屬代)已得到以下資料,同意醫(yī)務(wù)人員講述的注意事項(xiàng)。 1、家庭病床知情同意書; 2、其他應(yīng)交給家屬的文書; (注:當(dāng)患者本人不識字或失去行為能力時(shí),由家屬代簽) 病人簽名: (或)家屬簽名: 與病人關(guān)系: 本協(xié)議一式二份。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 年 月 日 家庭病床建床知情同意 患者及家屬:您好!歡迎您選擇本社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為您提供家庭病床服務(wù),現(xiàn)將有關(guān)事宜告知如下: 一、收治范圍: 1、診斷明確的老年病、常見病,出院后仍需康復(fù)的患者; 2、連續(xù)到醫(yī)院就診困難的患者; 3、晚期腫瘤需要姑息治療的患者。 二、建床手續(xù): 1、患者或家屬提出建床申請,簽訂《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》; 2、提供患者有效的通信聯(lián)絡(luò)方式,確定聯(lián)系人,保證聯(lián)系暢通。 3、與責(zé)任醫(yī)師約定第一次上門服務(wù)時(shí)間。 三、服務(wù)內(nèi)容: 1、醫(yī)師查床服務(wù):每周查床1~2次,病情較重者需增加查床次數(shù),急重者隨時(shí)查床; 2、會診服務(wù):疑難病癥或病情危重病人,由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系會診; 3、護(hù)理服務(wù):護(hù)士按家庭病床醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理服務(wù)與指導(dǎo); 4、告知服務(wù):發(fā)現(xiàn)病人病情變化時(shí),負(fù)責(zé)與家屬取得聯(lián)系,交代病情,采取措施,及時(shí)轉(zhuǎn)院; 5、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行物價(jià)部門的相關(guān)規(guī)定。 四、您或家屬的義務(wù): 1、提供的病人資料情況屬實(shí); 2、通信方式保證準(zhǔn)確通暢; 3、病人病情有變化及時(shí)通知醫(yī)生; 4、配合責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士對病人的治療; 5、按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用; 6、按要求辦理建床、撤床手續(xù)。 家庭病床病歷 記錄時(shí)間: 年 月 日 : 健康檔案號: 患者姓名: 性別: 年齡: 患者住址: 電話: 聯(lián)系人姓名: 與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話: 建床時(shí)診斷:1、 2、 3、 4、 家庭病床分型:治療型□ 康復(fù)型□ 舒緩照顧型□ 主觀資料(S): 客觀資料(O): 綜合評價(jià)(A): 防治計(jì)劃(P): 責(zé)任醫(yī)師簽名: 年 月 日 家庭病床查床記錄(SOAP記錄) 年 月 日 主觀資料(S)(:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史) 客觀資料(O):(包括體格檢查、輔助檢查) 綜合評價(jià)(A):(包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后) 防治計(jì)劃(P):(包括進(jìn)一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時(shí)間) 其他需要說明: 與聯(lián)系人溝通情況: 責(zé)任醫(yī)師簽名 年 月 日 家庭病床撤床記錄 建床日期: 撤床日期: 診 斷:1、 2、 3、 4、 治療經(jīng)過: 轉(zhuǎn)歸:痊愈 □ 好轉(zhuǎn) □ 平穩(wěn) □ 轉(zhuǎn)院 □ 死亡 □ 撤床醫(yī)囑: 責(zé)任醫(yī)師簽名 年 月 日 家庭病床階段小結(jié) 患者建床日期: 小結(jié)日期: 建床診斷:1、 2、 3、 4、 建床情況評估: 階段治療經(jīng)過: 階段治療評估:好轉(zhuǎn) □ 無變化 □ 惡化 □ 其他 護(hù)理干預(yù):相關(guān)疾病的健康教育 次 時(shí)間/次:20分鐘 □ 20-40分鐘 □ 小于20分鐘 □ 藥物副作用及服藥方法講解 □ 運(yùn)動的干預(yù) □ 患者對疾病的認(rèn)知度:清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □ 目前患者情況: 目前診斷:1、 2、 3、 4、 責(zé)任醫(yī)師簽字: 責(zé)任護(hù)士簽字: 年 月 日 家庭病床護(hù)理病例 護(hù)理評估表 一般情況 姓名: 性別: 年齡: 健康檔案號: 評估日期: 年 月 日 資料來源:病人 □ 家屬 □ 朋友 □ 其他: 婚姻狀況:未婚 □ 已婚 □ 離異 □ 孤寡 □ 家庭成員:父母 □ 獨(dú)居 □ 配偶 □ 兒子 □ 女兒 □ 其他 □ 教育程度:文盲 □ 小學(xué) □ 中學(xué) □ 大專以上 □ 健康知識水平:無知 □ 一般 □ 較高 □ 其他:職業(yè) 民族 籍貫 經(jīng)濟(jì)來源 嗜好:無 □ 煙 □ 酒 □ 其他 □ 飲食:偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥膩 □ 無偏好 □ 其他 家居環(huán)境:整潔 □ 凌亂 □ 電梯 □ 非電梯 □ 座廁 □ 蹲廁 □ 公廁 □ 空氣流通:清新 □ 渾濁 □ 欠佳 □ 活動空間:寬敞 □ 狹窄 □ 光線:充足 □ 微弱 □ 一般面積: 離醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離: 心理狀態(tài) 一、情緒 穩(wěn)定 □ 易激動 □ 焦慮 □ 恐懼 □ 孤獨(dú)無助 □ 壓抑 □ 開朗 □悲哀 □ 二、對病情態(tài)度: 積極 □ 消極 □ 可接受 □ 不接受 □ 三、對疾病認(rèn)識: 不理解 □ 部分理解 □ 完全理解 □ 四、解決問題能力: 與人商量 □ 獨(dú)立處理 □ 聽其自然 □ 身體狀況 一、生命體征: T ℃ P 次/分鐘 R 次/分鐘 BP / mmHg 體重 kg 二、意識狀態(tài):1、呼之 能應(yīng) □ 不應(yīng) □ 2、對答 切題 □ 不切題 □ 3、定向 正確 □ 不正確 □ 三、皮膚:完整 □ 蒼白 □ 黃疸 □ 潮紅 □ 發(fā)紺 □ 水腫 □ 脫水□ 皮疹 □ 出血點(diǎn) □ 壓瘡 □:部位 范圍 cm 傷口:部位 范圍 cm 其他: 四、口腔:正常 □ 潰瘍 □ 假牙 □ 五、食欲:正常 □ 食欲不振 □ 吞咽 □ 困難 □ 惡心 □ 嘔吐 □ 鼻飼 □ 半流食 □ 流食 □ 軟飯 □ 六、咳嗽:有 □ 無 □ 痰:有 □ 無 □ 易咳出 □ 不易咳出 □ 稀 □ 稠 □ 顏色: 七、活動能力:正常 □ 受限 □ 水腫 □ 疼痛 □ 偏癱 □ 活動后氣促:有 □ 無 □ 偏癱 □ 全癱 □ (癱瘓部位 ) 八、表達(dá)能力:正常 □ 欠佳 □ 差 □ 失語□ 九、聽覺:正常 □ 欠佳 □(左耳 □ 右耳 □) 聾(左耳 □ 右耳 □) 十、視力:正常 □ 欠佳 □(左眼 □ 右眼 □) 盲(左眼 □ 右眼 □) 十一、睡眠:正常 □ 入睡困難 □ 易醒 □ 多夢 □ 失眠 □ 睡眠時(shí)間 小時(shí)/日 輔助睡眠 □ 藥物 □ 其他催眠方法: 十二、排泄:1、大便:正常 □ 便秘 □ 失禁 □ 腹瀉 次/日,其他 2、小便:正常 □ 尿潴留 □ 尿頻 □ 尿痛 □ 尿急 □ 尿失禁 □ 血尿 □ 其他 十三、疼痛:有 □ 無 □ 位置: 持續(xù) □ 間歇□ 使用藥物:有 □ 無 □ 十四、過敏史:有 □ 無 □(過敏源 癥狀 不明確 □ ) 十五、評估內(nèi)容及結(jié)論: 責(zé)任護(hù)士簽字: 年 月 日 家庭病床護(hù)理紀(jì)錄單 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站 姓名: 性別: 年齡: 健康檔案號: 診斷1、 2、 3、 4、 日 期 健康問題 健康指導(dǎo)內(nèi)容 效果評價(jià) 簽 名 治療及護(hù)理記錄 醫(yī)囑日期 醫(yī)囑內(nèi)容(劑量、方法) 停止日期 治療記錄及護(hù)理記錄 (包括非藥物干預(yù)、健康教育) 執(zhí)行人簽字 醫(yī) 囑 單 姓名: 科 病房 (第 頁) 起 始 醫(yī) 生 簽 字 護(hù) 士 簽 字 長期醫(yī)囑 停 止 醫(yī) 生 簽 字 護(hù) 士 簽 字 總 量 金 額 日期 時(shí)間 日期 時(shí)間 病 例 副 頁 姓名 : 科別 健康檔案號 第 頁 檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單 心 電 圖 報(bào) 告 單 心電圖號 姓名 日期 性別 年齡 科別 病房 臨床診斷 曾用藥品 節(jié) 律 P-R QRS Q-T R-R 心 率 Q-T最大值 秒 秒 秒 秒 次/分 秒 心電圖特征: 心電圖診斷 醫(yī)師: 年 月 日 15 可編輯修改- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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