人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度質(zhì)量保障措施風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案

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精選資料 遵義市第一人民醫(yī)院 人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、 風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案 （一） 實(shí)施手術(shù)前功能評估（屬二次或翻修或高難復(fù)雜全髖） 1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估 評估主要內(nèi)容是確定患者是否有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的明確適應(yīng)癥、是否能夠耐受置換手術(shù)，以及測算確定術(shù)中置換關(guān)節(jié)的角度。包括四個方面： 1.1 膝關(guān)節(jié)及下肢影像學(xué)檢查：術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片：站立前后位、側(cè)位、髕骨切線位。站立長腿前后位X線片以確定股骨力學(xué)軸線和肢體力學(xué)軸線，評估脛骨是否有弓狀畸形，應(yīng)用模板測量以確定術(shù)中外翻截骨角度、骨缺損的大小。 1.2 內(nèi)科合并癥的評估，以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)（附件1）。 1.3 Harris評分：總分為100分，優(yōu)≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（附件2）。 1.4 估有無手術(shù)適應(yīng)癥（附件3）。 2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估 全髖關(guān)節(jié)術(shù)前評估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容： 2.1 術(shù)前合并內(nèi)科疾病的評估（附件1），以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)；術(shù)前對患者下肢血管，特別是患肢血管情況進(jìn)行評估；術(shù)前7－10天停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治；如需行經(jīng)尿道的前列腺切除術(shù)，則需在本術(shù)前進(jìn)行；應(yīng)除外髖關(guān)節(jié)化膿性病變；應(yīng)常規(guī)行Trendelenburg征檢查了解外展肌力；對下肢長度、疤痕及各種畸形予以記錄；應(yīng)排除假性髖關(guān)節(jié)疼痛。 對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，術(shù)前已停用皮質(zhì)激素2年以上著，宜停止再用；停用在1－2年者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，術(shù)后第二天停用；停用不足1年者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，計(jì)劃如下：術(shù)前1天：氫化可的松50mg，靜脈滴入；手術(shù)日：氫化可的松50mg，靜脈滴入，術(shù)中地塞米松10－15mg靜滴，術(shù)后第1天：氫化可的松100mg，靜脈滴入；術(shù)后第2天：維持術(shù)前常規(guī)口服劑量，根據(jù)病人精神及體溫，再靜滴氫化可的松25－50mg。術(shù)前改善患者的精神和心理狀態(tài)－類風(fēng)濕人格；術(shù)前應(yīng)常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片，檢視C1,2脊椎有無異常；術(shù)前應(yīng)對齲齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當(dāng)治療。 對合并足部畸形應(yīng)先矯正在先，然后再矯正髖膝關(guān)節(jié)； 2.2 常規(guī)攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股骨全長X線片，并行模板測量以了解所需假體的大小及假體放置的位置，了解股骨髓腔情況和有無骨缺損； 2.3 術(shù)前用Harris評分法有利于評價術(shù)后結(jié)果（附件4）； 2.4 評估有無手術(shù)適應(yīng)癥（附件5）。 （二）預(yù)防性抗生素應(yīng)用 術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過72小時。頭孢曲松 靜注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，緩緩靜注，一般需時2～4分鐘。靜脈滴注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，約10～15分鐘內(nèi)滴入。 （三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成 防治措施： (1)低分子量肝素（速避凝）術(shù)前12 h、術(shù)后12h、24h、2～3 d腹壁皮下注射0.4 ml，1次／day；術(shù)后4～10 d皮下注射0.6ml，1次／day； (2)術(shù)后當(dāng)日開始應(yīng)用足底和下肢靜脈泵，每4 h 1次，連續(xù)7 d；術(shù)后6 h開始踝部運(yùn)動和主動下肢肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后3 d開始行膝關(guān)節(jié)被動和主動活動。第5天開始逐漸站立行走。 （四）手術(shù)輸血量 術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作，盡量減少出血，力爭不輸血或少輸血（控制輸血量在400毫升以下）。對于預(yù)計(jì)出血量較多的病人，如患者身體條件許可，建議患者術(shù)前分次采血400--800毫升，采用預(yù)存式自體輸血；對于患者身體條件欠佳或不愿接受術(shù)前采血的，采取自體引流血回輸技術(shù)，力爭降低異體輸血量。 （五）術(shù)后康復(fù)治療：附件6。 （六）內(nèi)科原有疾病治療 對患有內(nèi)科疾病的病人，先按照附件1進(jìn)行評估，達(dá)不到手術(shù)耐受指標(biāo)者，請相關(guān)內(nèi)科專科會診轉(zhuǎn)科治療，待達(dá)到手術(shù)耐受標(biāo)準(zhǔn)時轉(zhuǎn)回我科手術(shù)治療。 （七）防治手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞和代謝紊亂） 深靜脈血栓形成診斷與治療 1、輔助檢查 可選用下列輔助檢查： ⑴術(shù)前進(jìn)行一次雙下肢深靜脈B超檢查，以評估血管情況及血栓形成可能性。 ⑵術(shù)后隔日做一次雙下肢靜脈B超檢查，以了解深靜脈血動情況，及早發(fā)現(xiàn)血栓。 2、治療：確認(rèn)患者有深靜脈血栓形成后，急診請普外血管外科專家會診，以指導(dǎo)治療或轉(zhuǎn)科治療。 （八）為患者提供髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育：72小時內(nèi)為患者及其家屬提供膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭/書面健康教育。附件5。 （九）刀口愈合：Ⅰ/甲。 嚴(yán)格術(shù)后切口換藥，保障術(shù)后刀口愈合在Ⅰ/甲或Ⅰ/乙。 （十） 住院21天內(nèi)出院。 按照上述規(guī)定進(jìn)行圍手術(shù)期管理及治療，保證患者住院14天～21天能夠出院。 （十一）平均住院日/住院費(fèi)用：每季度統(tǒng)計(jì)分析平均住院日/住院費(fèi)用，每月抽查3—5份歸檔住院病歷，評價單病種質(zhì)量控制情況。力爭控制標(biāo)準(zhǔn)為：平均住院14天～21天；住院費(fèi)用：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2.5～5.0萬元，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 3.0～5.0萬元。 附件1： 內(nèi)科疾病 術(shù)前功能要求 心臟疾病 1 心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過3個月； 2 心衰：病情穩(wěn)定至少需要超過6個月； 3 無嚴(yán)重心律失常，心律失常小于6次/分。 肺部病變 1 屏氣時間大于30秒； 2 吹蠟距離大于50cm； 3 無咳痰、哮喘、氣促； 4 動脈血?dú)猓篜o2＞60mmHg，Pco2<45 mmHg，F(xiàn)VT1<70%。 高血壓病 術(shù)前血壓要求：<160/90 mmHg，有腦缺血、腦梗塞時，病情穩(wěn)定至少需要超過6個月。 腎臟病變 尿蛋白<＋＋；尿量＞10ml/kg.h；BUN<80mmol/L；Cr在正常范圍。 肝臟病變 無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常1倍。 糖尿病 術(shù)前用胰島素將空腹血糖控制在<10.0mmol/L。 貧血 術(shù)前紅細(xì)胞≧350萬以上，血紅蛋白升至100g/L，血細(xì)胞比率達(dá)到33％。 附件2：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分表 本評分總分:優(yōu)≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（滿分100分）。 附件3： 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥 ①嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重疼痛者：必須排除脊柱疾病根性痛、同側(cè)髖關(guān)節(jié)的牽涉痛，以及外周血管疾病、半月板病變及膝關(guān)節(jié)滑囊炎等病變引起疼痛，X線的表現(xiàn)必須與典型的臨床表現(xiàn)相吻合。該類患者通常年齡較大、有較多坐立生活習(xí)慣者；術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨間隙未完全消失者應(yīng)慎術(shù)。 ②中度膝關(guān)節(jié)炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過30度、有明顯步態(tài)障礙者及難以恢復(fù)的伸直者；內(nèi)翻或外翻松弛嚴(yán)重者。 ③其他 年齡較大，有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎者或由于軟骨鈣鹽沉積及假性痛風(fēng)引起嚴(yán)重疼痛且無軟骨間隙消失者。 附件4：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分表 隨訪內(nèi)容 分?jǐn)?shù) 隨訪內(nèi)容 分?jǐn)?shù) Ⅰ.疼痛（30分） Ⅱ.功能（22分） 任何時候均無疼痛 行走時無疼痛 行走時輕微疼痛 行走時中度疼痛 行走時嚴(yán)重疼痛 休息時無疼痛 休息時輕微疼痛 休息時中度疼痛 休息時嚴(yán)重疼痛 30 15 10 5 0 15 10 5 0 行走，站立無限制 行走5～10街區(qū)（2500～5000米） 行走1～5街區(qū)（500～2500米） 行走少于1街區(qū)（500米） 不能行走 能上樓梯 能上樓梯，但需支具 屋內(nèi)行走，無需支具 屋內(nèi)行走，需要支具 12 10 8 4 0 5 2 5 2 Ⅲ.活動度（18分） Ⅳ.肌力（10分） 每活動8得一分， 最高18分 肌力優(yōu)：完全能對抗阻力 肌力良：部分對抗阻力 肌力中：能帶動關(guān)節(jié)活動 肌力差：能帶動關(guān)節(jié)活動 10 8 4 0 Ⅴ.屈膝畸形（10分） Ⅵ.穩(wěn)定性（10分） 無畸形 畸形小于5 畸形5～10 畸形大于10 10 8 5 0 正常 輕微不穩(wěn)0～5 中度不穩(wěn)5～15 嚴(yán)重不穩(wěn)＞15 10 8 5 0 Ⅶ.減分項(xiàng)目 單手杖 單拐杖 雙拐杖 -1 -2 -3 伸直滯卻5 伸直滯卻10 伸直滯卻15 -2 -3 -5 每5外翻扣一分 每5內(nèi)翻扣一分 -1 -1 本評分總分:優(yōu)≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（滿分100分）。 附件5： 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥 ①股骨頸骨折：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞，并有疼痛而影響功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。 ②股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，髖臼被破壞者。 ③骨性髖關(guān)節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎。 ④類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髖部疼痛或因強(qiáng)直而活動嚴(yán)重受限，影響學(xué)習(xí)、工作和生活者；髖關(guān)節(jié)畸形異常而引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形者。 ⑤髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直：完全強(qiáng)直于畸形位的髖關(guān)節(jié)，未完全骨性強(qiáng)直而有疼痛者。 ⑥髖關(guān)節(jié)脫位和髖關(guān)節(jié)畸形。 ⑦髖關(guān)節(jié)成形術(shù)失?。喊ń毓切g(shù)后、頭頸切除術(shù)后、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果不佳者、全髖置換術(shù)后。 ⑧股骨上段腫瘤。 ⑨髖關(guān)節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染2年后，結(jié)核愈后4年以上。 附件6： 1.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療： ①術(shù)后1～2天在大量敷料覆蓋下：股四頭肌靜力收縮練習(xí)；臀肌靜力收縮練習(xí)；踝關(guān)節(jié)和足趾練習(xí)；伸腰彎弓動作練習(xí)；每天三次，每次十回合。 ②術(shù)后第3天開始CPM機(jī)功能鍛煉，起始角度0o～30o（或第1天屈曲30o—40o），在2 分鐘內(nèi)完成一個來回，每天增加10o，2～3次／在，每次1～2 小時。 ③術(shù)后第3天起可坐于床邊行主動膝關(guān)節(jié)伸屈活動，第5天開始扶拐下地部分負(fù)重行走，同時加強(qiáng)步態(tài)及平衡訓(xùn)練。術(shù)后l周內(nèi)達(dá)到70o～90o，直到屈曲120o。 ④2周后：加強(qiáng)肌肉力量及步態(tài)練習(xí)：行走速度和耐力、上下樓梯和斜坡、爬山； ⑤出院標(biāo)準(zhǔn)：不扶拐能平穩(wěn)地在平地行走15至30分鐘；能夠爬兩至三層樓梯；關(guān)節(jié)活動范圍和力量：屈曲達(dá)90度以上，肌力超過四級，沒有屈曲攣縮；日常生活和家務(wù)自理；能勝任病人自己選擇的生活角色。 2.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療： ⑴術(shù)后早期康復(fù)程序 ①術(shù)后搬運(yùn)患者時，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關(guān)節(jié)外展10－20度，防止搬運(yùn)時脫位。 ②術(shù)后當(dāng)天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位?；蛘呃^續(xù)雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關(guān)節(jié)外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。 ③術(shù)后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止髖屈曲畸形。 ④術(shù)后48小時拔引流管。 ⑤防止深靜脈血栓：一般術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當(dāng)延長應(yīng)用時間。注意檢測凝血酶原時間。 ⑥術(shù)后頭三天的體療方案：麻醉恢復(fù)后，鼓勵患者踝關(guān)節(jié)主動曲伸，促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習(xí)；深呼吸練習(xí)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)主動曲伸，促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習(xí)。 ⑵ 第四天-第七天體療方案 ①髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動伸直動作，或髖下墊枕，充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部。 ②股四頭肌的等張練習(xí)。 ③上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。 注意點(diǎn)：避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于內(nèi)收外旋伸直位。 ⑶術(shù)后一周開始的康復(fù) ①床上練習(xí) 作髖關(guān)節(jié)半屈位的主動或主動抗阻力屈髖練習(xí)。術(shù)后7天后，如無特殊情況，可允許病人翻身。吊帶輔助練習(xí)：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時作主動輔助屈髖練習(xí)、髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)。患者可以自助髖、膝關(guān)節(jié)屈伸。 ②坐位練習(xí) 坐的時間不宜長，每天4-6次，每次20分鐘。坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準(zhǔn)備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈髖不能超過90，要坐較高的椅子. ③如何下地 術(shù)后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術(shù)后第3天即可以下地進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。 多孔表面骨長入型假體，則至少在術(shù)后6周才能開始步行練習(xí)。有大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折的病人，行走練習(xí)更應(yīng)根據(jù)X線片情況，推遲到術(shù)后至少2月。 ④如何站立練習(xí)后伸術(shù)側(cè)下肢，抬頭挺胸，作拉伸髖關(guān)節(jié)囊和屈髖肌群, 外展術(shù)側(cè)下肢，拉伸髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌, 屈髖練習(xí)，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前傾. ⑤如何用步行器邁步行走 先用習(xí)步架輔助行走，待重心穩(wěn)定，改用雙側(cè)腋杖。先將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出手術(shù)的腿，再將未手術(shù)的腿跟上。如此循環(huán)。 ⑥如何上下樓梯 上樓梯時先將健肢邁上臺階，再將手術(shù)肢體邁上臺階;下樓梯時先將雙拐移到下一臺階，再將手術(shù)肢體邁下臺階，最后將健肢邁下臺階。 ⑦如何用雙拐邁步行走　 ⑷出院后康復(fù)鍛煉（術(shù)后第15天至3個月） 重點(diǎn)是進(jìn)一步加強(qiáng)前2周康復(fù)治療的效果，增加患肢的活動及負(fù)重能力，進(jìn)一步加強(qiáng)下肢平衡功能、本體感覺、肌力的訓(xùn)練，改善日常生活自理能力。患者繼續(xù)依靠拐杖行走，患肢逐漸從不負(fù)重過渡到部分負(fù)重。待患者適宜后逐漸減少拐杖的依賴，最終能脫離拐杖，獨(dú)立行走。為防止假體脫出，術(shù)后6周內(nèi)髖關(guān)節(jié)屈曲<90度，忌內(nèi)收及內(nèi)旋，可在兩下肢中問放一軟枕，6周內(nèi)不要交叉雙腿，不坐沙發(fā)，坐位時不要前傾，不要彎腰拾東西。臥床時仍平臥或半臥位，2月內(nèi)不坐小矮凳，不踮腳拿高處物品，3個月內(nèi)避免側(cè)臥。3周內(nèi)屈髖<45度，以后逐漸增加屈髖度，但避免>90度，不要在床上屈膝而坐低凳。  THANKS !!! 致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議，策劃案計(jì)劃書，學(xué)習(xí)課件等等 打造全網(wǎng)一站式需求 歡迎您的下載，資料僅供參考 可修改編輯