人工關節(jié)置換治療高齡股骨轉子間骨折效果.ppt

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人工關節(jié)置換治療高齡股骨轉子間骨折效果,,,老年病人年齡分段,老年病人---60歲以上病人高齡病人---75歲以上病人超高齡病人-90歲以上病人,,,老年病人,高齡病人,超高齡病人,高齡病人的特殊性,基礎病多、并發(fā)癥多、耐受性差本體感覺減弱，順應性差骨脆性高、骨質疏松軟組織質量差、張力不良診療不及時，易漏診,成功手術的關鍵,術前準備：基礎病治療重要臟器、營養(yǎng)調理術前規(guī)劃手術技術：原側:關節(jié)穩(wěn)定性：假體穩(wěn)定性雙下肢等長軟組織張力技術要點截骨擴髓假體選擇、安裝骨水泥技術外展肌力重建,術后康復肌力訓練關節(jié)功能鍛煉下床訓練行走鍛煉并發(fā)癥處理VTE人工關節(jié)脫位假體周圍骨折人工關節(jié)感染肺部感染褥瘡其它,術前準備-基礎病治療,高血壓：≤160/90mmhg糖尿病：≤8-10mmol/L短效胰島素心臟?。簢乐匦穆墒С?-藥物糾正嚴重心動過緩、傳導阻滯—安裝心臟起搏器心絞痛、心?！肽陜炔粨衿谑中g心衰—控制后4周COPD：術前禁煙2周、抗炎、擴支、排痰、深呼吸鍛煉腎功不全：腎內會診，重度不全（尿素氮＞25mmol/L）血透后手術貧血：改善貧血，術中術后失血回輸、輸血其它：老年癡呆、巴金森病—可以手術，注重關節(jié)穩(wěn)定性,術前準備-低蛋白血癥營養(yǎng)調理,低蛋白血癥相關理念：白蛋白＜35g/L—低蛋白血癥＜30g/L—輸白蛋白＜25g/L—組織水腫、滲水人血白蛋白半衰期：3小時手術日及術后前2天有急劇下降輸注白蛋白是最快捷方法但腸內、外營養(yǎng)為最根本措施,營養(yǎng)補充方案：增加蛋白質、氨基酸攝入增加糖類、熱量攝入輸注白蛋白腸內營養(yǎng)：進食1小時后輸腸外營養(yǎng)：輸糖或能量劑后輸,術前準備-手術規(guī)劃,了解骨骼情況：骨折類型骨質疏松程度股骨近端髓腔類型漏頭型：10%，適生物柄直管型：10%，適骨水泥柄普通型：80%，適兩種柄了解下肢肌力髖外展肌肌力＞III級股四頭肌肌力＞III級髂腰肌肌力＞III級假體準備：類型、大小,髖關節(jié)置換手術-股骨粗隆間骨折,Evan分型適應證：粉碎不穩(wěn)定粗隆間骨折（III、IV型）明顯骨質疏松內固定手術失敗不能耐受長期臥床,技術要點：股骨頸截骨后再取出股骨頭保留大小粗隆等骨塊及筋膜保護血運、避免損傷臀中肌、N擴髓，防再骨折基于髓腔挫復位固定骨塊明膠海棉、液體明膠填骨縫骨水泥填充、重建股骨矩股骨柄長度：有效支撐長＞70mm前傾角：10-15度參股骨髂狀面、轉子間線小轉子軸（27度）頭旋轉中心：齊粗隆頂端,股骨粗隆間骨折-雙極股骨頭置換,,,術后1周助行器輔助下地術后6周完全負重,內固定失敗翻修,髖關節(jié)置換手術-股骨頸骨折,適應證：高齡患者所有股骨頸骨折無手術禁忌癥,假體選擇：半髖VS全髖生物型VS骨水泥型生物型：近端固定遠端固定全長固定,假體選擇-半髖VS全髖,人工股骨頭置換優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小、關節(jié)穩(wěn)定性好缺點：易出現髖臼磨損、髖痛、髖關節(jié)評分及患者滿意率較低。全髖關節(jié)置換優(yōu)點：患者的滿意率和髖關節(jié)評分均高于股骨頭置換。缺點：全髖置換術創(chuàng)傷大，可能比股骨頭置換的術后死亡率和并發(fā)癥高。人工股骨雙動頭置換在高齡髖部骨折中應用最廣泛,假體選擇-生物型假體VS骨水泥型,高齡股骨頸骨折生物型假體適應證：骨質疏松不明顯近端股骨髓腔漏斗型生命周期長、活動量大高齡股骨頸骨折骨水泥型假體適應證：骨質疏松明顯近端股骨髓腔漏斗型、普通型生命周期短、活動量少,典型病例-生物型假體病例1：股骨頸新鮮骨折,患者1996年因“中風”至右半身偏癱，但肌力恢復滿意、骨質仍較好，股骨近端漏斗型髓腔，仍選用了生物型假體,典型病例-生物型假體病例2：股骨頸新鮮骨折,患者80歲，平素體健，有高血壓病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮質厚，選用生物型假體柄,典型病例-骨水泥型假體病例1：股骨頸新鮮骨折,典型病例-骨水泥型假體病例2：股骨頸新鮮骨折,典型病例-骨水泥型假體病例3：股骨頸新鮮骨折,典型病例-骨水泥型假體病例4：股骨頸新鮮骨折,典型病例-骨水泥型假體病例5：股骨頸陳舊性骨折,陳文滿，男，85歲，因“左大腿前外側疼痛4個月，加重1個月”入院。,典型病例-骨水泥型假體病例6：股骨頸陳舊性骨折,,,典型病例-術前有深靜脈血栓、腦梗塞病例,靜脈超聲：患肢脛后靜脈屬支血檢形成顱腦MR：多發(fā)陳舊性腦血栓,典型病例-術前有腦梗塞病例,患者因“左上肢乏力、反應遲鈍2天”入院，顱腦CT示：1、頭顱DWI檢查未見新鮮腦梗塞。2、右側胼胝體膝部軟化灶。3、雙側基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心、額葉多發(fā)缺血灶及少量腔隙性梗塞。4、雙側側腦室周圍白質脫髓鞘改變，腦萎縮。盆部照片示：可疑股骨頸骨折。,骨水泥技術,第一代骨水泥技術1970前非低粘度骨水泥有限的髓腔準備；未使用髓腔栓；手工壓入較硬的骨水泥團；手指加壓；手工調和骨水泥。股骨柄內緣有銳角，切割骨水泥第二代骨水泥技術70-90低粘度骨水泥骨床準備，采取球囊注射器灌洗、干燥；遠端骨水泥栓，材質為骨或塑料；用骨水泥槍將骨水泥逆行注入；股骨和髖臼骨水泥加壓灌注；暴露于空氣中手工調和骨水泥股骨柄內緣圓形，不切割骨水泥,第三代骨水泥技術1990后低粘度骨水泥徹底的骨床準備，采取脈沖沖洗器徹底沖洗；改進的骨水泥栓；用骨水泥將骨水泥逆行注入；股骨加壓器（近端封閉墊）；真空調和、骨水泥離心；采用股骨柄中置器；股骨柄內緣圓形，不切割骨水泥,骨水泥技術,骨水泥組成：粉劑：PMMA10%硫酸鋇1%二甲基甲苯胺引發(fā)劑微量過氧化苯酰抑制劑水劑：甲基丙烯酸甲酯單體3％二甲基甲苯胺微量過氧化苯酰骨水泥理化性質粘度：低粘度骨水泥聚合顆粒小、固化時間長便于滲入骨小梁單體冷保存可降低粘度力學特點：抗壓力＞抗張力或剪力強度。沒有粘合性,固定機制：微觀絞鎖(micro-interlock)骨表面保留縫隙低粘性骨水泥維持加壓。容積填充（bulk-filling）徹底清洗髓腔髓腔干潔均勻、充分填充,骨水泥理化性質,粘度：分類高粘度骨水泥：CMWPalacosRSimplexP低粘度骨水泥：Sulfix-6AKZLVC（Zimmer）低粘度骨水泥聚合顆粒小、固化時間長便于滲入骨小梁單體冷保存可降低粘度,力學特點：沒有粘合性抗壓力＞抗張力或剪力強度彈性模量太低于骨骼不用于填充大塊、節(jié)段骨缺損2mm均勻厚度力學性能最佳,,術后康復鍛煉,原則：循序漸進持之以恒主動鍛煉個體化,肌力訓練：術后第1天起股四頭肌等長收縮等，關節(jié)訓練：術后第2天起可半坐臥位踝關節(jié)：屈、伸、環(huán)轉髖關節(jié)：屈髖6周內≤90度下床訓練術后3第-5天下床方法：坐起、健側先下間斷、短時間、患肢部分負重站立行走鍛煉：術后第5-7天起助行器輔助患肢不負重行走雙拐患肢部分負重行走單拐患肢部分負重行走（術后6周全負重）棄拐行走,術前、后并發(fā)癥-DVT,發(fā)生機制靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài)靜脈內膜損傷發(fā)病率：美國：42％～57％我國：40%,診斷：患肢疼痛、腫脹、患肢壓痛、淺表靜脈顯露輔助檢查：靜脈造影：金標準，少用彩超：常用，準確性為97％D二聚體：篩查，陰性可排除血液粘度：全血及血漿粘度升高,分型中央型：髂一股靜脈血栓周圍型：膕靜脈以下的血栓混合型：全下肢深靜脈血栓,預防措施物理預防早期活動向心性按摩分級加壓彈力襪足底靜脈泵周期性充氣加壓藥物預防血小板抑制劑（阿司匹林）維生素K拮抗劑（華法華）間接凝血酶抑制劑（肝素及低分子肝素）間接Xa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）、新型口服抗凝劑：（拜端妥）,DVT治療方案,抗凝：適用單純腓腸肌靜脈叢血栓常用新型口服凝藥、法華林、低分子肝素等抗凝+溶栓：適合于周圍型靜脈血栓常用溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、巴曲酶等抗凝+溶栓+靜脈濾網：適合于中央型、混合型靜脈血栓常轉血管外科于腔靜脈或髂靜脈安置濾網,DVT治療方案,介入治療：適于急性中央型大塊血栓、陳舊性纖維血栓管腔狹窄處理急性大血栓聯用抗凝+靜脈濾網方法：導管溶、取栓：適急性中央型大塊血栓血栓消融：適急性中央型大塊血栓血管支架成形：陳舊性纖維血栓至血管腔狹窄者,術中后并發(fā)癥-股骨假體周骨折,處理：鋼絲、鈦纜環(huán)扎大粗隆鉤板異體皮質骨條支撐記憶合金環(huán)抱器鋼纜－接骨板系統(tǒng)更換長柄假體單皮質鎖定接骨板（LISS）,術中假體周骨折：好發(fā)近端,術后假體周骨折,好發(fā)假體柄遠端處多伴有骨溶解,人工關節(jié)脫位,脫位原因分析假體因素：22mm小頭內襯無防脫高邊設計問題技術因素：髖臼、股骨柄位置手術入路肌肉、關節(jié)囊修復患者因素：軟組織質量減退體位：內收內旋、過屈暴力：不正確活動、搬運,預防措施假體選擇：28mm及以上頭防脫內襯術中注意：髖臼的外展角、前傾角股骨頸長度、前傾角修復外旋肌、關節(jié)囊術后注意：保持患肢外展中立位避免盤腿、搭膝、6周內屈髖不大于90度,人工關節(jié)脫位,好發(fā)期術后2周內：高發(fā)術后2周至6月：仍有發(fā)生,治療早期脫位：手法復位+皮牽引中晚期脫位：手法復位+髖人字石膏,術后并發(fā)癥-人工關節(jié)脫位,,髖臼假體外展角過大、前傾角過小，股骨柄前傾角不足是技術因素主要脫位原因,,,中心性脫位,術后并發(fā)癥-關節(jié)感染,診斷術后無原因的靜息痛ESR，CRP增高，高度懷疑IL-6測定敏感性：100%特異性：95%陽性預見值：89%陰性預見值：100%確診率：97%處理：兩步法（金標準－推薦）清創(chuàng)-抗生素骨水泥間隔-翻修正規(guī)抗生素治療體溫控制后續(xù)靜滴兩周、口服四周,,謝謝！,