院感質控手冊.doc

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一、根據(jù)國家規(guī)范并結合醫(yī)院自身情況制定了質控標準： 指標名稱 指? 標 質控周期 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10% 每月 醫(yī)院感染上報 100% 法定傳染病上報 100% 法定傳染病報告及時率 100% 全院手衛(wèi)生依從性(執(zhí)行率) ≥70% 醫(yī)務人員洗手正確率 100% 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率 95% 重點科室每月 其他科室每季度 使用中消毒液采樣監(jiān)測 染菌量≤10cfu/ml(皮膚黏膜消毒液) 染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得檢出致病菌 每季度 使用中滅菌劑采樣監(jiān)測 培養(yǎng)48h無菌生長 每月 消毒滅菌效果監(jiān)測合格率 100% 每月 消毒后內鏡采樣監(jiān)測 染菌量＜20cfu/件，不得檢出致病菌 每季度 滅菌后內鏡采樣監(jiān)測 培養(yǎng)48h無菌生長 每月 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 無菌技術操作合格率 100% 多重耐藥菌消毒隔離執(zhí)行率 100% 醫(yī)療廢物分類管理 100% 職業(yè)防護用品正確使用率 100% 紫外線燈管強度 ＞70μW(使用中) ＞90μW(新燈管) 每半年 I類手術切口感染率 ≤1.5% 每月 呼吸機相關肺部感染率VAP ICU?＜23‰?????? EICU＜22‰ 中心靜脈導管相關血流感染率CR-BSI ICU＜18‰??????? EICU＜7‰ 導尿管相關泌尿道感染率CAUTI ICU?＜8‰??????? EICU＜6‰ 醫(yī)務人員對醫(yī)院感染相關制度和職責知曉率 ≥90% 醫(yī)務人員參加院內感染知識培訓 ＞6h 每年 二、明確填寫方法及崗位職責，責任到人： 1.?手冊內容作為科室醫(yī)院感染管理工作質量考核依據(jù)，必須按時如實填寫。 2.?本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤? 3.?醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 4.?院感科將定期對科室感染管理工作質量進行督查，督查結果列入目標考核。對于存在問題，科室應在醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄和評估分析，提出整改措施并落實。 5.?科室感控小組成員3個月不在崗應更換人員，科室上報院感科。 科室醫(yī)院感染管理小組成員 主???任：_____???????????????????????護 士 長：_________ ? 感控醫(yī)生：_________???????????????????????感控護士：_________ 三具體質控內容： 1環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果監(jiān)測登記、總結 監(jiān)測項目 采樣 份數(shù) 檢測結果 （合格/不合格） 采樣時間 不合格原因分析 改進措施 整改完成 空氣培養(yǎng) （cfu/皿） 消毒后管道 （cfu/件） 物表 （cfu/cm2） 手 （cfu/cm2） 使用中的消毒劑 （cfu/ml） 2手衛(wèi)生專篇 科室人員手衛(wèi)生知識知曉率調查表 姓名 職業(yè) 手衛(wèi)生相關知識 手衛(wèi)生相關術語與定義知曉（是√/否×） 手衛(wèi)生五個時刻知曉 （是√/否×） 洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×） 依從性科室內質控護士暗訪情況 姓名 職業(yè) 手衛(wèi)生時刻 應進行手衛(wèi)生措施 是否 合格 不合格原因 醫(yī)生 護士 工勤 醫(yī)技 其他 接觸患者前 接觸患者后 進行清潔（無菌）操作前 接觸體液后 接觸患者周圍環(huán)境后 洗手 手消 洗手+手消 是 否 未做 步驟不對 時間不夠 手衛(wèi)生用品消耗量統(tǒng)計 月份 請領數(shù)量(瓶) 500ml規(guī)格 請領數(shù)量(瓶) 138ml規(guī)格 請領總數(shù) (ml) 床日數(shù) 人均使用量 1月 ?科室手衛(wèi)生自查總結 職業(yè) 自查總人數(shù) 手衛(wèi)生相關知識（自查人數(shù)） 合格 總人數(shù) 合格率 （%） 手衛(wèi)生相關術語與定義 手衛(wèi)生五個時刻 洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟 醫(yī)生 實習醫(yī)生 進修醫(yī)生 護士 實習護士 進修護士 醫(yī)技人員 實習醫(yī)技人員 進修醫(yī)技人員 工勤人員 其他人員 合計 存在問題： 分析與反饋： ? ? 改進措施： ? 改進措施完成情況： 3院感質量改進 醫(yī)院感染質量檢查改進 1.?院級檢查 存在問題： 改進措施 2.?科室自查 存在問題： 改進措施: ? 編號 自查項目 內容 落實情況 在相應的類別前打√ 1 醫(yī)院感染相關制度落實及持續(xù)改進 科室院感相關實施記錄是否及時性、準確性 是 否 2 院級、科室院感培訓參加人員是否達100% 是 否 3 提問參加培訓者相關內容，是否已正確掌握培訓要點 是 否 4 科室多重耐藥菌感染患者的管理 督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知 是 否 5 是否在該患者床頭（病室）掛隔離標識 是 否 6 病員手腕帶上是否有標識 是 否 7 對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁 是 否 8 非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用 是 否 9 多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄 是 否 10 接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范 是 否 11 手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行 是 否 12 是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶 是 否 13 病區(qū)（科室）醫(yī)院感染 控制措施 室內是否每日通風、清潔或通風、清潔、消毒 是 否 14 消毒液是否正確配置、濃度適宜、標識規(guī)范齊全 是 否 15 提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關知識，是否已正確掌握 是 否 16 不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作 是 否 17 科室防護用品配備齊全，并取用方便 是 否 18 遵循安全注射要求，無違規(guī)操作 是 否 19 一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范 是 否 20 醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉運并有交接記錄 是 否 21 上月重點 追蹤項目 是否有針對上月重點追蹤項目督導落實情況 是 否 4職業(yè)暴露 科室登記表 姓? 名 性別 年齡 暴露 時間 暴露 部位 銳器名稱 處理措施 是否預防 用藥 是否定期抗體檢測 報告人 5醫(yī)療廢棄物 醫(yī)療廢物分類目錄 類別 特征 常見組分或者廢物名稱 感 染 性 廢 物 攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。 1.被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括： (1)棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料； (2)一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械； (3)廢棄的被服； (4)其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。 2.醫(yī)療機構收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾。 3.微生物實驗室廢病的病原體培養(yǎng)基、標本、菌種、毒種保存液。 4.各種廢棄的醫(yī)學標本。 5.廢棄的血液、血清。 6.使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。 病 理 性 廢 物 診療過程中產生的人體廢棄物或醫(yī)學實驗動物尸體等廢物。 1.手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等。 2.醫(yī)學實驗動物的組織、尸體。 3.病理切片后廢棄的人體組織、病理蠟塊等。 損 傷 性 廢 物 能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。 1.醫(yī)用針頭、縫合針。 2.各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。 3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。 藥 物 性 廢 物 過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品。 1.廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。 2.廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括： (1)致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等; (2)可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制劑。 3.廢棄的疫苗、血液制品等。 化 學 性 廢 物 具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品。 1.醫(yī)學影像科、病理科、實驗室廢棄的化學試劑。 2.廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。 3.廢棄的含重金屬物質的醫(yī)療器具如汞血壓計、汞溫度計等。 6培訓 簽? ?名 簽? ?名 簽? ?名 簽? ?名 院感培訓效果追蹤與成效評價 培訓主題： 主講人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ? ? 培訓人數(shù)：人 時? 間：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 地??? 點： 培訓效果評價方法：??? □??抽問?????□??操作考核???□??閉卷考試 培訓效果追蹤與成效評價： 以上就是根據(jù)護理人員實際情況設計的院感管理手冊，感控人員只需要定期檢查手冊即可，院科兩級質控無縫連接，每月檢查內容較全面，也相對固定，并且能保留管理痕跡，指控人員有變動也可快速上手，筆者認為這種手冊還是很有實際意義，值得推廣，一本手冊完全解決科級質控也不現(xiàn)實，但相對科學的管理方法對院感工作也是極大的促進，越是便于執(zhí)行的規(guī)定，依從性越高，當制度從執(zhí)行者的角度制定，執(zhí)行也就變成常態(tài)了。