白血病伴發(fā)的精神障礙PPT課件

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白血病伴發(fā)的精神障礙,英文名稱,mental disorder due to leukemia,別名,白血病伴發(fā)的精神?。话籽“榘l(fā)的精神錯亂；白血病伴發(fā)的精神紊亂,類別,精神科/軀體疾病伴發(fā)精神障礙/其他疾病伴發(fā)的精神障礙,ICD號,F06.8,概述,白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其特征為骨髓某一系列血細胞無控制地異常增生，并經(jīng)血浸潤到全身組織臟器。當病變侵及神經(jīng)系統(tǒng)或因臟器受侵累及功能可導致神經(jīng)精神障礙。白血病是國內(nèi)十大惡性腫瘤之一，也是35歲以下發(fā)病率、病死率最高的惡性腫瘤。近年來由于各種抗白血病治療的進展，本病的緩解率有很大提高，因而神經(jīng)精神癥狀的臨床表現(xiàn)亦漸突出。,流行病學,白血病伴發(fā)精神障礙并非少見，發(fā)生率國內(nèi)統(tǒng)計約為20%～30%。Wells(1958)報道在44例急性白血病中有24例(55%)出現(xiàn)29種精神癥狀，有抑郁、偏執(zhí)等。黃遠桂等(1979)統(tǒng)計的急、慢性白血病408例中136(33%)例伴有精神癥狀，以意識障礙、興奮、抑制、幻覺、妄想等最為常見。,病因,白血病伴發(fā)的精神障礙發(fā)病原因尚不清楚，其中白血病是精神障礙主要致病因素，但不是惟一的原因。生物心理社會因素與素質(zhì)因素如人格特征、年齡、遺傳傾向及個體神經(jīng)系統(tǒng)功能的差異及機體的反應性等都與精神障礙的發(fā)生有關(guān)。白血病伴發(fā)精神癥狀的出現(xiàn)與白血病的嚴重度并不總呈正比。白血病引起精神障礙的可能因素有： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 白血病性腦出血系白血病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害中最常見的類型，近年來有逐漸增加的傾向，有人統(tǒng)計約占白血病引起神經(jīng)損害中的32%。,病因,這可能是引起精神神經(jīng)障礙的主要原因。 2.白血病細胞增生和浸潤 因為抗白血病藥物大多不能通過血腦屏障，使白血病細胞得以在中樞神經(jīng)內(nèi)大量繁殖而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙。 3.中樞神經(jīng)感染 白血病患者由于正常成熟粒細胞減少和質(zhì)的缺陷，而抗白血病藥物又能促使粒細胞減少，抑制了細胞和體液免疫，同時腎上腺皮質(zhì)激素的大量應用，均可使機體抵抗力下降，在防治感染時往往又應用大量抗生素，使某些菌群受到抑制，又促使另外一些菌群得以大量繁殖，構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細菌、病毒、真菌感染，增加了神經(jīng)精神障礙的發(fā)生機會。,病因,4.能量供給不足 白血病伴發(fā)精神障礙的共同病理生理改變?yōu)閺浡源竽X能量需求改變。由于白血病引起機體代謝障礙，導致能量供應不足。而大腦對能量的要求非常敏感，當白血病時，大腦對能量的需求增長，此時機體發(fā)生能量供求矛盾，致使大腦正常的生理功能發(fā)生紊亂。這是此類精神障礙發(fā)生的主要機制。 5.腦低氧 白血病，特別是心血管、肺和腦部受累，可導致攜氧能力不足，或機體在有害因素影響下出現(xiàn)微循環(huán)障礙等，均可導致腦供血、供氧不足而發(fā)生腦功能受損，這也是發(fā)生精神障礙的重要機制。,病因,6.生物毒素作用 白血病時，如有外源性物質(zhì)如細菌、病毒、寄生物、化學物質(zhì)、有害氣體等侵入機體，其毒素或中間代謝產(chǎn)物直接作用于腦細胞，造成腦細胞受損而發(fā)生腦功能紊亂導致精神障礙。 7.機體代謝紊亂 白血病時，體液代謝與酸堿平衡紊亂以及某些維生素的不足等均可導致代謝酶活性障礙，進而影響新陳代謝，使能量供應不足，勢必影響腦功能而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙。 8.應激反應 白血病時，外源性有害因素包括生物性應激源和心理性應激源作用于機體，通過神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫機制，產(chǎn)生一系列生理生化反應。,病因,在這些反應中，大腦或直接參與，或間接受累，致使其正常生理功能受到影響，導致精神障礙的發(fā)生。 9.個體易感性 臨床也可見到這樣的事實，患白血病人群中只有少數(shù)患者發(fā)生了白血病伴發(fā)精神障礙，提示這可能與遺傳因素和個體素質(zhì)或性格缺陷有關(guān)，如軀體疾病所致精神障礙有家族史者占2%～8%，高于普通群體；性格內(nèi)向、急躁、固執(zhí)、任性者軀體疾病時易發(fā)生精神障礙；大腦功能穩(wěn)定性差者，如老年人及兒童軀體疾病時易發(fā)生譫妄等。,發(fā)病機制,白血病伴發(fā)精神障礙出現(xiàn)的精神癥狀，機制并不清楚?？赡苁桥c以下因素有關(guān)。 1.身心障礙 是指對軀體疾病產(chǎn)生的心理反應，如患了白血病后的焦慮、抑郁、易激惹、多疑、孤獨感等引發(fā)精神障礙。 2.精神障礙是由白血病產(chǎn)生的生物因素直接所造成。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、白血病細胞增生和浸潤、中樞神經(jīng)感染以及能量供應不足(腦供血不足、腦乏氧等)，毒素作用、水、電解質(zhì)紊亂、應激反應、神經(jīng)遞質(zhì)改變等等。,發(fā)病機制,直接或間接影響腦功能，產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀。 3.在大部分病例中，往往是由上述兩者共同作用的結(jié)果。,臨床表現(xiàn),軀體疾病伴發(fā)的精神障礙雖可因其原發(fā)疾病的不同，精神癥狀有所差異，但都具有共同特點： 精神癥狀的非特異性。一般起病較急者，以急性器質(zhì)性精神障礙(意識障礙綜合征)為主，多發(fā)生在軀體病高峰期；慢性起病及疾病早期及恢復期往往以腦衰弱綜合征為主；在疾病晚期可出現(xiàn)慢性器質(zhì)性精神障礙，以人格改變或智能障礙為其特征。精神障礙與原發(fā)軀體疾病在程度上常呈平行關(guān)系，其臨床表現(xiàn)也隨軀體病的嚴重程度變化而轉(zhuǎn)變，可由一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),各類精神障礙常反復，交織出現(xiàn)，錯綜復雜。癥狀具有晝輕夜重的特點。 1.精神障礙 (1)意識障礙： 最為多見，占白血病急性期的77%，是腦損害的主要表現(xiàn)，初期為嗜睡狀態(tài)，以后可發(fā)展成昏睡、譫妄狀態(tài)以致昏迷。 (2)興奮狀態(tài)： 患者可躁動不安。 (3)幻覺或妄想狀態(tài)： 有明顯的幻聽、幻視，妄想以被害、關(guān)系居多。 (4)抑郁狀態(tài)： 除情緒悲觀外，有時有自殺傾向。 精神障礙有以下特點： ①急性白血病時，以中粒細胞性白血病伴發(fā)的精神障礙最為多見，癥狀也較重，精神癥狀以意識障礙為主；②慢性白血病時的精神障礙發(fā)生率較低，癥狀輕，以其他精神障礙為主；③精神障礙與血象關(guān)系不平行，有的病人的精神癥狀甚至在血象好轉(zhuǎn)時才出現(xiàn)，但它與腦損害密切有關(guān)；④有神經(jīng)癥狀的病例大多伴有精神障礙。,臨床表現(xiàn),2.神經(jīng)癥狀 白血病時的神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)多種多樣，從腦膜到腦，從腦到脊髓。其病理損害主要為白細胞浸潤和出血，前者類似腦炎、腦膜炎、腦瘤，最早和最多見的是顱壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視盤水腫等。后者(出血)可發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。因而其臨床癥狀幾乎包羅了所有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀，而有的往往出現(xiàn)在白血病診斷前，對此臨床醫(yī)生需高度警惕。,并發(fā)癥,1.白血病腦出血 當白血病患者一旦出現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安時，應即刻考慮有腦出血的可能，當嗜睡進一步發(fā)展至昏迷或出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)特征時，腦CT檢查常會發(fā)現(xiàn)出血灶。 2.白血病性中樞神經(jīng)感染 當白血病患者伴有發(fā)熱、呼吸道感染時，如有頭痛、惡心、嘔吐、頸強直、或興奮不安或顱壓高時，應考慮有中樞神經(jīng)感染的可能；如發(fā)現(xiàn)興奮躁動或意識障礙加重呈譫妄、錯亂時，可考慮是白血病性中樞神經(jīng)感染伴發(fā)的精神障礙。,并發(fā)癥,3.白血病細胞的增生和浸潤 當白血病患者出現(xiàn)了上述第1項癥狀而無出血的征象時，就要考慮為白血病增生、浸潤所致，但要排除腦炎、腦膜炎、腦瘤等疾病。白血病如果出現(xiàn)上述神經(jīng)精神癥狀，則意味著疾病已走向晚期，病死率很高，合并腦出血者常在5天內(nèi)死亡，出現(xiàn)精神障礙者一般也往往只能維持1～3個月。,實驗室檢查,符合白血病實驗室陽性檢查結(jié)果。,其他輔助檢查,符合白血病輔助檢查改變。,診斷,臨床上表現(xiàn)為意識障礙、智能減退或遺忘綜合征者，均應考慮到器質(zhì)性精神障礙的可能，但單憑精神障礙不能作為器質(zhì)性精神病的定性或定位診斷，必須要作出病因?qū)W、分類學的診斷，診斷的確立必須具備有以下幾點： 1.有白血病改變的診斷依據(jù)。 2.精神癥狀的出現(xiàn)與白血病的進展有時間上的聯(lián)系。一般白血病在先，精神癥狀發(fā)生在其后。 3.精神癥狀常隨白血病的緩解而改善，或因其加劇而惡化。 4.精神癥狀不能歸因于其他精神疾病。,診斷,5.嚴重度達到:①現(xiàn)實檢驗能力減退；②社會功能減退。,鑒別診斷,應與其他疾病伴發(fā)的精神障礙及其他功能性精神病如精神分裂癥、癔癥及抑郁癥等相鑒別。主要依靠醫(yī)生掌握全面的病史(包括軀體和精神疾病史)，仔細的體格檢查及相應的生化及內(nèi)分泌等實驗室資料進行綜合判定。,治療,1.病因治療 積極治療原發(fā)軀體疾病，在大多數(shù)病例中在采取相應的病因療法后精神障礙可得到緩解。 (1)目前尚無有效確切治療，早期診斷、早期治療很重要。 (2)抗白血病藥物應用，如氨甲蝶呤、門冬酰胺酶等，要注意血腦屏障的關(guān)系，特別在疑有神經(jīng)精神損害時應鞘內(nèi)用藥。要注意藥物本身的副作用，如癲癇樣發(fā)作等。 (3)有腦浸潤時深部X線治療有一定的暫時療效。 (4)要預防病毒感染、放射線照射等誘發(fā)因素。,治療,(5)在重癥感染時合理使用抗生素，必要時鞘內(nèi)注射。 2.對癥治療 由于精神障礙的存在會影響軀體疾病的治療，軀體疾病的改善也需要有個過程，故在治療開始須同時應用相應精神藥物以對癥治療是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同，①劑量宜小?；糜X、妄想、興奮、躁動時可選用相應的抗精神病藥物，但劑量宜小。②充分考慮藥物的副反應和禁忌證，選用同類藥品中副反應較少者。意識障礙時抗精神病藥須慎用。,治療,③精神癥狀緩解后即應停藥。 3.支持療法 如以意識障礙為主，則需同時施行支持療法，包括能量供給，維持水、電解質(zhì)平衡和維生素的補充。 4.心理治療 應在上述治療基礎(chǔ)上同時進行，但一般需在急性期緩解后或等意識障礙恢復后，患者能接受時在施行。心理治療手段視精神障礙的種類而定，如抑郁、焦慮、恐懼等以個別、言語性解釋、保證為主；對有幻覺妄想的病人癥狀的解釋需審時，往往需要等待藥物起效后，或患者在稍能接受的條件下進行，否則引起反感或抵觸而拒絕治療，結(jié)果會事與愿違；對精神運動性抑制或緘默、木僵、孤獨、退縮者，要加強行為訓練；對那些遺留的癡呆、人格改變者心理治療往往收效甚微。,治療,但心理治療在早期合并應用時可減少智能障礙和人格改變的發(fā)生率，于清漢(1995)報道一組對照研究中，合并心理治療組，精神障礙的緩解率為75.9%，遺留人格改變者為5.1%，智能障礙者6.9%，而不合并心理治療的對照組，緩解率分別為69%，10.6%，9.8%。 5.加強護理 良好的護理直接關(guān)系到軀體性精神障礙的預后和結(jié)局。護理工作中既要注意對軀體疾病的護理，又要做好精神科的特殊護理。環(huán)境和心理護理有助于消除患者的恐懼、焦慮情緒，對有意識障礙的病人特別要注意安全護理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、沖動、毀物等，對抑郁患者應警惕其自殺企圖。,預后,預后取決于軀體病的病程和嚴重程度，恢復后大多不遺留精神缺陷。少數(shù)長期陷入昏迷者，偶可遺留人格改變或智能減退。,預防,預防白血病伴發(fā)的精神障礙，首先是針對白血病的預防，雖然當前尚不能做到完全預防白血病，但針對一些發(fā)病因素，也能取得相對預防的效果。 1.病因預防 (1)不要過多地接觸X線和其他有害的放射線。從事放射線工作的人員要做好個人的防護，加強預防措施。嬰幼兒及孕婦對放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過多的放射線，否則胎兒的白血病發(fā)病率較高。不過偶爾的、醫(yī)療上的X線檢查，劑量較小，基本上不會對身體造成影響。,預防,(2)不要濫用藥物。使用氯霉素、細胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時要小心謹慎，必須有醫(yī)生指導，切勿長期使用或濫用。 (3)要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統(tǒng)，引起人白細胞、血小板數(shù)量的減少誘發(fā)白血病。從事以苯為化工原料生產(chǎn)的工人一定要注意加強勞動保護。 2.預防白血病的相關(guān)并發(fā)癥 一旦確診患有白血病，則應積極預防其并發(fā)癥，白血病并發(fā)癥治療起來難度很大，耗費也較高，但是如果從預防上下手則相對容易得多，不僅能夠減輕患者身體上的痛苦，還能減輕患者的經(jīng)濟負擔。,預防,3.對白血病患者的調(diào)護也十分重要 (1)首先要有信心和毅力。白血病患者應樹立堅持長期治療戰(zhàn)勝疾病獲得痊愈的信心,保持心情舒暢，克服悲觀絕望情緒有信心，積極治療。白血病雖不是不治之癥，但畢竟是難治之病。因此,每一位患者要充分調(diào)動自身的抗病潛能與之抗爭,做到最終獲得康復的強者。 (2)必須堅持長期正確合理的治療： “白血病是不治之癥”已成了過去。以我科近年來收治的白血病為例，只要能堅持正規(guī)系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療可以使大多數(shù)白血病患者長期無病生存，取得較好的療效，使生存期逐漸延長。,預防,建議患者堅持治療，當發(fā)現(xiàn)病情反復或加重時，及時到正規(guī)醫(yī)院或是?？漆t(yī)院就診。在院外治療期間，嚴格遵照醫(yī)囑應用藥物，及時復查相應檢查，定期到醫(yī)院復診。 (3)不可忽視日常自我調(diào)護： 白血病患者應保持個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣，經(jīng)常換洗床單，勤洗澡，擦洗身子。出血時就地壓迫及填塞止血。每日用淡鹽水、呋喃西林含漱液，白血病患者的傷口不易愈合，盡量減少不必要的手術(shù)操作等。白血病自身凝血機制差，應盡量減少意外。,預防,氣溫高時，白血病人應多吃混合菜食，食物以富含纖維、維生素、高蛋白為主： 如水果、芹菜、動物肝臟、瘦肉、銀耳、大豆；應常飲綠豆湯等預防中暑，不食用生冷食物（冰箱冷凍食品）等，病人在精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便等要保持正常，必要時住院治療。 加強體育鍛煉，打太極拳，練氣功，增強體質(zhì)，預防感冒及各種感染；注意飲食衛(wèi)生，調(diào)情志，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，參加室外活動，接觸充足陽光，呼吸新鮮空氣，戒煙酒，增強機體抵抗力，避免應用對骨髓有抑制的藥物。,預防,較好的性格、心理以及良好的社會、家庭環(huán)境均有助于減輕患病后精神癥狀的產(chǎn)生。,謝謝大家！,by 大頭醫(yī)生,