兒童少年期精神障礙PPT課件

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兒童少年期精神障礙,兒童的概念，以前主要是指青春發(fā)育期前的小孩 但在醫(yī)學(xué)上，近數(shù)十年來已把青少年人群也包括在兒科范圍中。 ０～１８,國際疾病分類(ICD-10)的“精神及行為障礙”的F7、F8及F9內(nèi)容，其實都是主要發(fā)病于兒童期的 F7：精神發(fā)育遲滯 F8：心理發(fā)育障礙 F9：行為與情緒障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,F70 -F79精神發(fā)育遲滯 [F70] 輕度精神發(fā)育遲滯 [F71] 中度精神發(fā)育遲滯 [F72] 重度精神發(fā)育遲滯 [F73] 極重度精神發(fā)育遲滯 [F78] 其他精神發(fā)育遲滯,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,F80 –F89 心理發(fā)育障礙 [F80] 特定性言語和語言發(fā)育障礙 [F81] 特定性學(xué)校技能發(fā)育障礙 [F82] 特定性運動功能發(fā)育障礙 [F83] 混合性特定發(fā)育障礙 [F88] 彌漫性發(fā)育障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F90] 多動性障礙 [F90.0] 活動與注意失調(diào) [F90.1] 多動性品行障礙 [F91] 品行障礙 [F91.0] 局跟于家庭內(nèi)的品行障礙 [F91.1] 未社會化的品行障礙 [F91.2] 反社會化的品行障礙 [F91.3] 對立違抗性障礙 [F92] 品行與情緒混合障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F93] 特發(fā)于童年的情緒障礙 [F93.0] 兒童離別焦慮障礙 [F93.1] 兒童恐怖性焦慮障礙 [F93.2 ] 兒童社交性焦慮障礙 [F93.3 ] 同胞競爭障礙 [F93.8 ] 其他兒童情緒障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F94 ] 特發(fā)于兒童與少年期的社會功能障礙 [F94.0] 選擇性緘默癥 [F94.1 ] 兒童反應(yīng)性依戀障礙 [F94.2 ] 兒童脫抑制性性依戀障礙,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F95] 抽動障礙 [F95.0] 短暫性抽動障礙 [P95.1] 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 [F95.2] 發(fā)聲與多種運動聯(lián)合性抽動障礙(Tourette綜合征)。,ICD-10國際疾病分類(ICD-10，F(xiàn)9) 編碼與診斷名稱,[F98] 其他童年和少年期行為障礙 [F98.0] 非器質(zhì)性遺尿癥 [F98.1] 非器質(zhì)性遺糞癥 [F98.2] 嬰幼兒和童年喂食障礙 [F98.3] 嬰幼兒和童年異食癖 [F98.4] 刻板性運動障礙 [F98.5] 口吃 [F98.6] 言語急促雜亂,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,80 多動障礙 80.1 注意缺陷與多動障礙(多動癥) 80.2 多動癥合并品行障礙,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,81.1 反社會性品行障礙 81.2 對立違抗性障礙 82　品行與情緒混合障礙,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,83 特發(fā)于童年的情緒障礙 83.I 兒童分離性焦慮癥 83.2 兒童恐懼癥(兒童恐怖癥) 83.3 兒童社交恐懼癥 83.91 兒童廣泛性焦慮癥,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,84 特發(fā)于兒童或青少年期社會功能障礙 84.1 選擇性緘默癥 84.2 兒童反應(yīng)性依戀障礙,CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,85 抽動障礙 85.1 短暫性抽動障礙(抽動癥) 85.2 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 85.3 Tourette綜合征(發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙),CCMD-3我國分類(CCMD-3,編碼8)編碼與診斷名稱,86 其他童年和少年期起病的情緒和行為障礙 86.1 非器質(zhì)性遺尿癥 86.2 非器質(zhì)性遺糞癥 86.3 嬰幼兒和童年喂食障礙 86.4 嬰幼兒和童年異食癖 86.5 刻板性運動障礙 86.6 口吃,第二節(jié) 注意缺陷與多動障礙,注意缺陷與多動障礙，在兒童期是常見的行為問題 主要臨床表現(xiàn)為與同齡兒童相比，有嚴(yán)重、持久、廣泛的注意力集中與持久困難，有沖動控制困難與活動過度，常導(dǎo)致明顯學(xué)業(yè)與社交受損。,一、流行病學(xué),美國資料表明10％的男孩和2％的女孩患有多動障礙。 總體患病率約為6％(3％～10％)。 國內(nèi)報道患病率為1．3％～15．9％，多數(shù)城市報道為5％左右。 以男孩多見。,二、病 因,本癥的病因至今尚未完全明了。 目前認(rèn)為是一類異質(zhì)性疾病，病因復(fù)雜多樣 總的來說具有神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)與較強遺傳因素 個體發(fā)病可能是不同因素的組合所致。,1．遺傳因素,家系、雙生子、寄養(yǎng)兒與分子遺傳學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)在多動癥發(fā)病中具有較高的遺傳性，遺傳度為0．7～0．9。 雙生子研究顯示同卵雙生子同病率(79％)明顯高于異卵雙生子(32％) 寄養(yǎng)兒研究發(fā)現(xiàn)多動癥親生父母中患多動癥者明顯高于寄養(yǎng)父母。 基因研究發(fā)現(xiàn)多動癥發(fā)病與多巴胺傳遞基因(DAT1)和多巴胺D4受體基因有關(guān)。,2．神經(jīng)生化因素,多巴胺、去甲腎上腺素和5—羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)異常與多動障礙的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但確切機制尚不明了。 目前認(rèn)為患兒前額葉皮層以及相關(guān)的皮層下腦組織兒茶酚胺代謝與遞質(zhì)傳遞功能失調(diào)，即額葉皮層活動(主要是去甲腎上腺素能)對低級紋狀體結(jié)構(gòu)(主要是多巴胺能)的抑制性影響失調(diào)，導(dǎo)致高級認(rèn)知功能(如執(zhí)行功能、自我調(diào)節(jié)、警覺、動機)異常 患兒臨床表現(xiàn)為注意集中與保持困難、不適切行為脫抑制、適應(yīng)性反應(yīng)差。,3．神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,多動障礙的患兒多有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，存在神經(jīng)系統(tǒng)軟體征如：精細(xì)動作不協(xié)調(diào)，快速輪替動作笨拙等。 各種腦電生理檢查(腦電圖，腦誘發(fā)電位等)發(fā)現(xiàn)異常的比例較高 但是還沒有確切的定位定性變化的結(jié)果。,4．社會心理因素,環(huán)境、社會和家庭不良因素持續(xù)存在，對于誘發(fā)和促進(jìn)多動癥發(fā)病有重要作用。 這些因素包括： 母親在孕期遭遇應(yīng)激事件 酗酒、吸煙 圍生期和(或)出生異常 早期父母養(yǎng)育質(zhì)量差如孩子受到虐待等 暴露于鋅、鉛環(huán)境污染中 受到輕微腦損傷 社會風(fēng)氣不良 家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定(父母不和或離異) 父母親有精神障礙,三、臨床表現(xiàn),臨床癥狀主要表現(xiàn)在以下三個方面：注意困難、多動與沖動。 最初癥狀起始于7歲前，多數(shù)在3歲左右開始發(fā)病， 部分患兒進(jìn)入青春期后自愈，部分患兒持續(xù)至成人。 幼年以多動與沖動癥狀較突出，隨著年齡的增長而逐漸減輕，這些癥狀在患兒進(jìn)入小學(xué)以后變得較為突出。,(一)注意缺陷(attention deficit),這類癥狀在學(xué)校表現(xiàn)較突出，往往導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)成績不良或未體現(xiàn)其智商與能力水平。 主動注意集中與保持時間達(dá)不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平。 容易分心，注意對象頻繁地從一種活動轉(zhuǎn)移到另一種活動； 經(jīng)常丟三落四，忘記帶作業(yè)本或漏抄家庭作業(yè)，學(xué)習(xí)粗心； 做事無序，經(jīng)常拖延完成甚至半途而廢。 輕度注意缺陷時可以對自已感興趣的活動集中注意 嚴(yán)重注意缺陷時對任何活動都不能集中注意。,(二)活動過多(hyperactivity),表現(xiàn)為過分不安和(或)小動作多。 患兒行為幼稚，與其年齡不符，有時對他人或環(huán)境具有破壞性；行為與當(dāng)前所要求做的事與學(xué)習(xí)無關(guān)。 在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi) 容比預(yù)期的明顯增多，在需耍自我約束或秩序井然的場合如集體學(xué)習(xí)、排隊等待時顯得尤為突出。 相反，在一對一學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、做自己喜歡做的事情時，活動過多的癥狀會輕些。,(三) 沖動(impulsiveness),患兒即使知道會導(dǎo)致不良后果卻仍然抑制不住自己的行為。 行為唐突、冒失，不顧后果，事后不會吸取教訓(xùn)。 由于患兒難以忍受困難與挫折，隨著年齡的增長，學(xué)習(xí)等任務(wù)加重，患兒做事拖延問題較突出，如作業(yè)經(jīng)常不能按時完成。 患兒由于行為沖動性，容易發(fā)生事故或意外，尤其是小年齡幼兒。,(四)神經(jīng)系統(tǒng)異常,許多患兒體檢可見神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動作笨拙、不協(xié)調(diào) 精細(xì)運動不靈活 生理反射活躍或不對稱 不恒定的病理反射 共濟(jì)活動協(xié)調(diào)性差 眼球震顫或斜視。 這些軟體征無定位意義，隨神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟會逐漸好轉(zhuǎn)。,(五)腦電圖變化,部分患兒存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，輕微彌漫性節(jié)律異常。 但這些腦電圖異常無特異性，在臨床上缺乏診斷意義。,診斷要點如下：,1．主要特征是注意缺陷和多動：兩種表現(xiàn)對于診斷都屬必需，而且必須在一個以上場合(諸如居家、教室、診所)中表現(xiàn)突出。 2．注意損害表現(xiàn)為一件事沒做完注意就提前離開。患兒頻繁地從一種活動轉(zhuǎn)向另一種活動，這種注意保持的缺陷超出了患兒的年齡和智商的應(yīng)有水平。 3．多動表現(xiàn)為過度的不安穩(wěn)，尤其是在需要相對安靜的環(huán)境中。評價的標(biāo)準(zhǔn)是，根據(jù)所處的場合，并與其他年齡和智力相當(dāng)?shù)膬和啾?，活動比預(yù)期的顯然過多。 4．當(dāng)上述癥狀已嚴(yán)重到明顯影響患兒的社會功能，且在7歲前起病，癥狀持續(xù)存在至少已6個月，同時排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、情緒障礙或其他精神疾病時。,鑒別：,1．正?；顫妰和? 正?；顫妰和绕涫菍W(xué)齡前期兒童在生長發(fā)育過程中，相對愛動、對新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動量較大，容易被家長誤解為多動。 正常兒童注意力集中與持久性、活動與沖動控制與其年齡、智能和環(huán)境相稱，無明顯學(xué)習(xí)、同伴社交困難，這些與注意缺陷與多動障礙患兒不同。,2．品行障礙,有些多動癥兒童伴發(fā)品行障礙，而品行障礙兒童也會出現(xiàn)多動癥癥狀，因此加以鑒別。 品行障礙患兒有明顯違反規(guī)范和道德的行為，如打架、說謊、偷盜、逃學(xué)、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為，但注意缺陷障礙不突出，用中樞神經(jīng)興奮劑治療無效。,3．情緒障礙,多動癥兒童容易合并焦慮或抑郁，而焦慮或抑郁患兒也可表現(xiàn)出坐立不安、易激惹、易分心，可出現(xiàn)注意力不集中和活動過多，但精神檢查可以發(fā)現(xiàn)這些行為與注意障礙與情緒障礙有關(guān)。,4．學(xué)習(xí)困難,由于感知覺障礙、語言發(fā)育不良、學(xué)習(xí)技能障礙或家庭環(huán)境或教育方式等，可以導(dǎo)致智力基本正常的兒童學(xué)習(xí)成績不良，在課堂上或其他學(xué)習(xí)情景下由于理解困難而繼發(fā)注意力問題與多動。但是注意缺陷和多動不是其主要臨床特征。,5．精神發(fā)育遲滯,輕、中度精神發(fā)育遲滯患兒常表現(xiàn)為上課注意力不集中、學(xué)習(xí)成績不佳。但多動障礙患兒智能一般正常。,6．精神分裂癥,兒童精神分裂癥早期可以有注意力渙散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)，一般起病年齡較晚，深入檢查患兒就會發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀、各種幻覺、情感淡漠、行動怪異、妄想等，往往呈慢性病程，中樞神經(jīng)興奮劑治療無效或可以加劇病情。,五、治 療,注意缺陷與多動障礙是一個復(fù)雜而牽涉患兒多方面功能的疾病，因此需要綜合治療。 總的來說包括兩大類治療方法：藥物治療與心理社會干預(yù)。 后者主要包括心理教育、父母的培訓(xùn)、學(xué)校干預(yù)、認(rèn)知行為治療與個體心理治療。,(一)藥物治療,主要治療藥物是中樞神經(jīng)興奮劑，分短效與長效二類藥物。 短效藥物包括利他林安非他命，長效藥物如匹莫林以及短效藥物的緩釋劑專注達(dá)。 由于匹莫林對肝功能的不良影響，現(xiàn)在已少用。 中樞神經(jīng)興奮劑療效率可達(dá)60％～80％。,藥物治療,中樞神經(jīng)興奮劑主要適于注意力缺陷和明顯多動兒童。 伴有腦電圖慢波活動者效果更好。 有癲癇發(fā)作者禁用。 用藥原則：從小劑量開始，根據(jù)療效和不良反應(yīng)緩慢調(diào)整用藥劑量，使得患兒逐漸適應(yīng)用藥，至個體最佳治療劑量，即療效最好而不良反應(yīng)最小。,哌甲酯5～40mg／d或每天0．3～1．0mg／kg 通常在服藥30～45分鐘后起作用，1．5～2．5小時后療效達(dá)峰，然后療效漸減，至3～4小時后療效消失 可早餐后頓服1／2粒起，根據(jù)療效和不良反應(yīng)逐漸加大用藥劑量。 療效維持時間只有半天者中午加服一頓，劑量通常為早晨劑量的一半。 周六、周日和節(jié)假日停藥。 匹莫林劑量通常為20mg／d， 由于其療效可維持一天，所以早餐后頓服20mg即可 治療中需檢測肝功能。,常見的藥物不良反應(yīng),有食欲減退、 口干、 腹痛、頭昏頭痛、 心跳加快、 失眠等； 過量時可引起震顫、嗜睡、動作不協(xié)調(diào)、譫妄等。,(二)心理社會治療,1．心理教育 2．學(xué)校干預(yù) 3. 父母行為管理技能訓(xùn)練 4．患兒認(rèn)知行為訓(xùn)練 5．個體心理治療 6．家庭治療,ADHD的心理治療,每位ADHD患兒接受連續(xù)六周的心理治療。第一周，心理治療連續(xù)進(jìn)行三天；之后五周，患兒接受每周一天的心理治療以維持和鞏固療效。心理治療以小組的形式進(jìn)行，每組5-10人。所有心理治療指導(dǎo)老師接受相同的培訓(xùn)以保證內(nèi)容的一致性，治療內(nèi)容包括：自我控制訓(xùn)練和漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練（Progressive Muscle relaxation, PMR, www.ambien.com）。在每周治療的間期，要求患兒每晚在父母的指導(dǎo)下進(jìn)行一次自我控制訓(xùn)練和PMR訓(xùn)練。,1.自我控制訓(xùn)練,這一訓(xùn)練的主要任務(wù)是通過一些簡單、固定的自我命令讓患兒學(xué)會自我行為控制。例如出一道簡單的題目讓患兒解答，要求患兒命令自己在回答之前完成以下四個動作：停：停止其他活動，保持安靜；看：看清題目；聽：聽清要求，最后才開口回答。自我控制訓(xùn)練還將應(yīng)用于實際環(huán)境來訓(xùn)練患兒控制一些沖動性行為。例如模擬帶ADHD患兒過馬路時，要求在過馬路之前完成停、看、聽等一系列動作。由于在訓(xùn)練中，動作命令是來自于患兒內(nèi)心，所以一旦動作定形，患兒的自制力就能大大提高。在進(jìn)行自我控制訓(xùn)練中要注意訓(xùn)練順序，任務(wù)內(nèi)容應(yīng)由簡到繁，任務(wù)完成時間應(yīng)由短到長，自我命令也應(yīng)由少到多。自我控制訓(xùn)練每天進(jìn)行4次，上下午各2次，每次30分鐘。,2. PMR訓(xùn)練,PMR訓(xùn)練是治療兒童ADHD的一種新嘗試，效果頗佳。 由于多動癥患兒的身體各部位總是長時間處于緊張狀態(tài)，如果能讓他們的肌肉放松下來，多動現(xiàn)象就會有所好轉(zhuǎn)。 PMR訓(xùn)練要集中進(jìn)行，每天進(jìn)行4次，上下午各2次，每次30分鐘，與自我控制訓(xùn)練交替進(jìn)行。,自我控制訓(xùn)練和PMR訓(xùn)練每小時進(jìn)行一次，一天進(jìn)行8個小時，在每次訓(xùn)練間隔的30分鐘安排患兒感興趣的游戲，但一到放松時間就必須結(jié)束游戲。 對于達(dá)到訓(xùn)練要求的患兒給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵，以鞏固其正性反饋。,PMR的具體內(nèi)容如下：,閉上眼睛，集中精神感受身體各方面的放松。 吸氣時，緊繃肌肉，約五秒鐘； 吐氣時，緩緩地放松，約四十五秒的時間； 從中體會緊繃與松弛時的差異， 每個部位做兩次，等到感覺各部位均已經(jīng)放松后，可以靜坐一段時間。,放松身體下列各部位：,右（左）手指及右（左）手腕：握緊拳頭，限于手指、手腕及前臂用力。 從慣用的手開始。 兩手上臂：上下手臂夾緊，兩手同時做。放松時，兩手自然下垂。 頭部及額頭：頭部盡量上仰，額頭緊緊往上推擠，讓其產(chǎn)生皺紋，拉緊頭皮及額頭。 眼睛：用力緊閉約五秒，眼皮緩緩張開一條細(xì)縫，眼球自然往下約可以看到鼻尖。 牙齒及舌頭：上下緊咬，舌頭緊緊向上抵住；放松時，上下牙齒輕輕扣著 ，舌頭懸空。,臉頰及嘴唇：上下唇緊閉，臉頰向左右盡量拉；放松時，嘴唇輕輕闔著。 頸部及肩膀：肩膀用力往上擠，放松時，肩膀下沉。 胸、背部：兩手向前交叉抱胸，擠壓胸肌、拉緊背?。环潘蓵r，兩手自然下垂，肩膀下沉。 腹、腰部：腹部用力將腹部盡量突出，臀部夾緊；放松時，全身重量下沉于臀部（坐姿），腿及腳下沉。 兩腳及兩腿：腳趾用力向下彎曲，大腿小腿盡量夾緊或繃緊；放松時，腳底平貼地面（坐姿），腿及腳下沉。,3.支持療法,在實施過程中，通過對家長和教師進(jìn)行ADHD的教育，由他們配合進(jìn)行支持療法。 父母和教師要對患兒進(jìn)行鼓勵，幫助他們樹立信心，一旦病情有所好轉(zhuǎn)，就給予獎勵。 支持療法用來幫助患兒解脫受挫折以后的情緒抑郁和由學(xué)習(xí)困難而導(dǎo)致的自尊心不足。,支持療法要求：,（1）明確疾病性質(zhì)。克服對患兒粗暴、冷淡、歧視的態(tài)度，做到相互協(xié)作，耐心而有計劃地進(jìn)行教育。 （2）要求適當(dāng)。一開始對患兒的要求不能與一般孩子一樣，只能要求將他們的行動控制在一定范圍內(nèi)，隨后再慢慢提高要求。 （3）滿足患兒的活動需要，對他們過多的精力要給予渲泄的機會?？芍笇?dǎo)他們參加跑步、踢球等有系統(tǒng)程式的體育訓(xùn)練，同時要勸止一些攻擊性行為。 （4）做到生活規(guī)律化。家長、教師督促患兒遵守作息制度。在兒童吃飯、做作業(yè)時，家長要控制環(huán)境，不要主動去分散他們的注意，以培養(yǎng)患兒一心不二用的好習(xí)慣。,第三節(jié) 品行障礙,在兒童少年期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的反社會性行為，且違反了與年齡相適應(yīng)的社會行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則，影響兒童少年的學(xué)習(xí)和社交功能，損害他人或公共利益。 美國(1994)報道兒童青少年品行障礙的發(fā)生率男性為6％～16％，女性為2％～9％。 國內(nèi)羅學(xué)榮等(1994)調(diào)查報道總發(fā)生率為1．45％，男性為2．48％，女性為0．28％。,一、病 因,(一)生物學(xué)因素 遺傳學(xué)研究提示品行障礙存在某些遺傳易感因素。 有研究發(fā)現(xiàn)親生父母有反社會性行為的兒童將更多地出現(xiàn)反社會性行為； 單卵雙生的同病率明顯高于異卵雙生子。 有研究提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺功能降低與沖動攻擊性行為有關(guān)。 在品行障礙兒童中，生活早期遭受的各種有害的生物因素明顯比正常兒童多。,(二)心理因素,精神分析學(xué)研究認(rèn)為品行障礙的患兒“超我”不足(super ego defects)或缺乏。 社會學(xué)研究發(fā)現(xiàn)品行障礙患兒與生活在特殊的社區(qū)環(huán)境有關(guān)，如貧窮、犯罪高發(fā)地區(qū)社會環(huán)境的影響。 家族研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員的不良行為對患兒影響明顯，如父母有反社會行為傾向，物質(zhì)濫用，不良行為成癮 (賭博)，心境障礙，AIDS，精神分裂癥等，對孩子均有影響。,二、臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為攻擊性及反社會性行為。 攻擊性行為是指軀體攻擊或言語攻擊，學(xué)齡期兒童表現(xiàn)為言語傷害他人，打架斗毆，甚至于打群架，常伴有虐待動物的行為。 破壞性行為表現(xiàn)為破壞他人、家中或公共財物的行為。部分兒童是故意的行為，部分是發(fā)泄自己不滿的情緒，少數(shù)患兒以破壞他人的物品為樂。 違抗性行為被認(rèn)為是一種被動性的攻擊行為，故意地違抗或不服從他人。,臨床表現(xiàn),偷竊的行為也較常見。 說謊也較常見。 逃學(xué)或離家出走，表現(xiàn)為無故曠課或四處游蕩，不回家，甚至跑到外地。 性虐待多發(fā)生于青春期的男性，表現(xiàn)為強奸、猥褻女性。,診斷要點：,1．發(fā)生于兒童少年時期，行為違反了與其年齡相當(dāng)?shù)纳鐣?guī)范和道德準(zhǔn)則，持續(xù)半年以上。 2．作為診斷依據(jù)的癥狀舉例如下：①過分好斗或霸道；②殘忍地對待動物或他人；③嚴(yán)重破壞 財務(wù)；④放火；⑤偷竊；⑥反復(fù)說謊；⑦逃學(xué)或離家出走；⑧過分頻繁地大發(fā)脾氣；⑨反抗性挑釁行為；⑩長期嚴(yán)重的不服從。明確存在上述任何一項，均可作出診斷,排除,不是由于其他精神疾病引起 反社會性人格障礙 躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作 廣泛性發(fā)育障礙 注意缺陷與多動障礙等,四、治 療,品行障礙的治療以心理治療及教育訓(xùn)練為主。 醫(yī)生所能做的主要是心理治療，包括行為治療及認(rèn)知治療，常需心理學(xué)家協(xié)助進(jìn)行，爭取家長及老師的配合。 短期治療很難收效。 教育訓(xùn)練主要在家庭及社區(qū)中進(jìn)行。,藥物治療,目前對于品行障礙尚無特效的藥物治療 。藥物治療主要是用來處理其他伴隨癥狀。 對沖動攻擊行為可試用氟哌啶醇、碳酸鋰、卡馬西平等藥物。 對于活動過度或多動癥兒童伴有品行障礙者，可使用哌甲酯(利他林)。 焦慮抑郁癥狀則可選用5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物。,第四節(jié)情緒障礙,兒童時期情緒障礙表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強迫、羞怯等情緒異常，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系，與成人的神經(jīng)癥不一定有連續(xù)性。 兒童情緒障礙主要包括 分離性焦慮癥 廣泛性焦慮癥 恐懼癥 社交恐懼癥等。,一、分離性焦慮癥,兒童產(chǎn)生焦慮是常見現(xiàn)象，但多為大人忽視，因為其表達(dá)能力較差，故癥狀不如成人典型 分離性焦慮表現(xiàn)較突出，主要表現(xiàn)為不愿與大人(領(lǐng)養(yǎng)者)分開。,(一)流行病學(xué),該癥并不少見 在兒童和少年中，估計患病率在4％左右。 男女比例約為1：2。,(二)病因,1．生物學(xué)因素 家族中有抑郁、焦慮、強迫癥患者 有人酗酒、物質(zhì)依賴 父母為焦慮性素質(zhì)， 這樣家庭中的孩子容易患分離性焦慮癥。,2．心理因素,兒童的焦慮多受家長影響，研究表明約有一半有分離性焦慮癥患兒的父母，有情緒或焦慮障礙。 在孩子嬰幼兒期撫養(yǎng)不當(dāng)，沒有讓孩子適應(yīng)與母親或主要領(lǐng)養(yǎng)者分離。 有的母親或照料者過度保護(hù)，一刻不離開孩子，使孩子應(yīng)對分離的心理發(fā)育相對受阻或滯后 孩子成長過程中父母幫助孩子應(yīng)對分離與培養(yǎng)獨立是十分重要的。,(三)臨床表現(xiàn),分離性焦慮癥主要表現(xiàn)不愿和母親(或其他主要撫養(yǎng)者)分離，也可表現(xiàn)不愿離開其家庭場所或心愛的玩具等。 常出現(xiàn)病態(tài)的恐懼，怕離開后父母會出意外、死亡 因而緊盯父母，不肯上學(xué)，不肯睡覺，不肯獨處，不停的憂慮。 也怕離開父母后自己被傷害、被綁架等 患兒常伴有抑郁、恐懼、各種體訴(頭痛、肚子痛等) 。,后果,多數(shù)分離性焦慮癥患兒都不愿去學(xué)校，由于經(jīng)常不去學(xué)校，所以學(xué)業(yè)成績及社交能力的發(fā)展均受影響，妨礙了繼續(xù)升學(xué)和就業(yè)。 幼兒的分離性焦慮癥不易識別，典型的癥狀要在4～5歲以后才出現(xiàn)，到了10歲左右，半數(shù)以上可以好轉(zhuǎn)。成年后易患廣場恐懼、驚恐發(fā)作、抑郁癥等。,分離性焦慮癥的診斷,至少必須具有以下癥狀中的3項： 1．過分擔(dān)心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復(fù)返。 2．過分擔(dān)心自己會走失、被綁架、被殺害或住院，以致不愿與依戀對象離別。 3．因不愿離開依戀對象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)。 4．非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里。 5．沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢。 6．反復(fù)做噩夢，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒。 7．與依戀對象分離前過分擔(dān)心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應(yīng)，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或社會性退縮。 8．與依戀對象分離時反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應(yīng)軀體疾病。,其他診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重程度：因這些癥狀的存在已經(jīng)使患兒的日常生活和社會功能受損。 病程：患兒6歲前起病，而且符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼癥等其他疾患。,(五)治療 主要使用心理治療及藥物治療,心理治療策略包括以下幾個步驟： ①暴露，逐漸延長患兒獨處或與母親分離的時間，對于出現(xiàn)的焦慮癥狀可用放松訓(xùn)練進(jìn)行系統(tǒng)脫敏。 ②訓(xùn)練如何處理“意外”的出現(xiàn)，對分離不再焦慮。 ③認(rèn)知調(diào)整，訓(xùn)練如何解決問題，應(yīng)對性的思考，自我說解訓(xùn)練。 ④形成新的行為模式，訓(xùn)練如何呈現(xiàn)較為恰當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)。 ⑤家庭干預(yù)，訓(xùn)練家長如何應(yīng)對焦慮，培訓(xùn)家長成為協(xié)同治療師。,藥物治療,首選SSRI類藥物 劑量有時要比治療抑郁癥大 次選藥物有三環(huán)類抗抑郁藥 抗焦慮藥(特別是短半衰期的，例如勞拉西泮)。,二、其他情緒障礙,(一)兒童恐懼癥 指兒童不同發(fā)育階段的特定恐懼情緒。 臨床表現(xiàn)特點是對日常生活中的一般客觀事物和情境產(chǎn)生過分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為。 癥狀嚴(yán)重使日常生活和社會功能受損。 癥狀持續(xù)至少1個月。 診斷要排除廣泛性焦慮障礙、精神分裂癥、心境障礙、癲痼性精神障礙、廣泛性發(fā)育障礙等所致的恐懼癥狀。,(二)兒童社交恐懼癥,指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。 臨床特點是與陌生人(包括同齡人)交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為； 與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關(guān)注； 對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退 出。 患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關(guān)系良好。 以上癥狀明顯影響社交(包括與同齡人)功能，導(dǎo)致患兒的交往受限。 癥狀持續(xù)存在至少1個月 排除精神分裂癥、心境障礙、癲痼性精神障礙、廣泛性焦慮障礙等疾患。,(三)兒童廣泛性焦慮癥,兒童廣泛性焦慮癥以煩躁不安，整日緊張，無法放松為特征，并至少有下列兩項癥狀： ①易激惹，常發(fā)脾氣，好哭鬧； ②注意力難于集中，自覺腦子里一片空白； ③擔(dān)心學(xué)業(yè)失敗或交友受到拒絕； ④感到易疲倦、心力交瘁、精疲力竭； ⑤肌肉緊張感； ⑥食欲不振，惡心或其他軀體不適； ⑦睡眠紊亂 (失眠、易醒、思睡卻又睡不深等)。,臨床表現(xiàn),其次，患兒焦慮與擔(dān)心出現(xiàn)在兩種以上的不同場合，而不是只出現(xiàn)在相同的場合。 并表現(xiàn)出明知焦慮不好，但無法自控，患兒十分矛盾，內(nèi)心沖突明顯。,其他診斷標(biāo)準(zhǔn),以上癥狀使患兒社會功能明顯受損 通常于18歲前起病。 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月 不是由于藥物、軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))及其他精神疾病或發(fā)育障礙所致,治療,以心理治療為主 主要運用的方法包括認(rèn)知行為治療，心理動力學(xué)心理治療和家庭治療等。 如果患兒癥狀嚴(yán)重，可以用適當(dāng)?shù)目菇箲]和抗抑郁藥物對癥處理。,第五節(jié) 抽動障礙,抽動(tic)是一種重復(fù)的、五目的的肌肉快速收縮，可能與基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。 雖然這是一種不自主運動，但有時也可以有意識地暫時克制。 有些正常人(成人或小孩)也可以偶然出現(xiàn)個別肌肉的抽動(例如眨眼、做鬼臉)，一般不診斷為抽動障礙。 抽動障礙(ticdisorder)一般分為短暫性抽動、慢性抽動及Tourette綜合征(發(fā)聲與多種運動聯(lián)合性抽動障礙)三個臨床類型，三者病因基本上相似。,定義,短暫性抽動癥是指每天都有抽動，持續(xù)兩周以上、1年以內(nèi)者。超過1年者稱為慢性抽動癥。 據(jù)估計約有12％兒童有抽動癥狀，男女孩之比為3：1。 慢性運動或聲帶抽動癥，是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運動或發(fā)聲抽動為特征的一種抽動障礙，持續(xù)1年以上者。如果兩者同時存在，則診斷為Tourette綜合征。 Tourette綜合征，是指運動抽動(常是多組肌肉)與聲帶抽動同時存在，持續(xù)1年以上者。常為終身疾病，患病率約為0．7％，男女比約3；1。,一、臨床表現(xiàn),(一)短暫性抽動障礙 短暫性抽動障礙又稱抽動癥或習(xí)慣性痙攣，是兒童期最常見的一種抽動障礙類型。 特點為急性單純性抽動，常限于某一部位一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運動或發(fā)聲抽動。 常見的運動抽動癥狀為不自主的眨眼、皺眉、吸鼻、張嘴、搖頭、聳肩、甩手等；發(fā)聲抽動癥狀為單純反復(fù)清嗓子、咳嗽或發(fā)出“哼”、“哈”的聲音。 起病于學(xué)齡早期，在4～7歲的兒童最常見，男孩多見。,(二)慢性抽動障礙,慢性運動或發(fā)聲抽動障礙符合抽動障礙的一般標(biāo)準(zhǔn)，具有運動或發(fā)聲抽動，但兩者不并存； 抽動可以是單一的，也可以是多種的， 一般以眼、面部肌肉抽動為多見； 慢性發(fā)聲抽動也較常見， 癥狀相對不變，持續(xù)一年以上。,(三)Tourette綜合征,一般初發(fā)病于2～13歲間，青春期后發(fā)病者很少。 隨著年齡增長，癥狀逐漸減輕，但在焦慮或面臨應(yīng)激時會一過性加重。 臨床癥狀為運動抽動和(或)聲帶抽動，其嚴(yán)重程度不等。 一般而言，起病時(平均7歲起病)多為運動性抽動，隨著病程發(fā)展，抽動可以從頭部向軀干、四肢擴(kuò)展。 幾年之后，出現(xiàn)聲帶抽動。 其他伴隨癥狀,二、診斷,（－）短暫性抽動障礙的診斷要點 1．單個或多個運動抽動或發(fā)聲抽動，常表現(xiàn)為眨眼、扮鬼臉或頭部抽動等簡單抽動。 2．抽動天天發(fā)生，1天多次，至少已持續(xù)2周，但不超過12個月。某些患兒的抽動只有單次發(fā)作，另一些可在數(shù)月內(nèi)交替發(fā)作。 3．18歲前起病，以4～7歲兒童最常見。 4．不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病所致。,(二) 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙的診斷要點,1．不自主運動抽動或發(fā)聲，可以不同時存在，常一天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)。 2．在1年中沒有持續(xù)2個月以上的緩解期。 3．18歲前起病，至少已持續(xù)1年。 4．不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病所致。,（三）Tourette綜合征的診斷要點,1．表現(xiàn)為多種運動抽動和一種或多種發(fā)聲抽動，多為復(fù)雜性抽動，二者多同時出現(xiàn)。抽動可在短時間內(nèi)受意志控制，在應(yīng)激下加劇，睡眠時消失。 2．日常生活和社會功能明顯受損，患兒感到十分痛苦和煩惱。 3．18歲前起病，癥狀可延續(xù)至成年，抽動幾乎天天發(fā)生，一天多次，至少已持續(xù)1年以上?；蜷g斷發(fā)生，但1年中癥狀緩解不超過2個月。 4不能用其他疾病來解釋不自主抽動和發(fā)聲。,三、治療,（－）藥物治療 1．氟哌啶醇: 約有 2／3的患兒使用小劑量氟哌啶醇（0.5～5 mg／d）可以好轉(zhuǎn) 其他抗精神病藥亦可使用，例如匹莫齊特、利培酮等。,2．可樂定（Clonidine）,約一半患兒有效，對其伴發(fā)的多動癥癥狀也可有效。此藥也應(yīng)長期應(yīng)用，2～ 3個月后療效還可增加。 可樂定片劑每片 0.0075 mg，劑量為每天l～3片，分次服；亦可使用可樂定貼片，貼在耳后或肩胛處皮膚上，每周換1次。,3．泰必利不良反應(yīng)較氟哌啶醇小，但療效也較弱，劑量為 I00～300 mg／d，分次服，一般1～2周后開始見效。 4．抗抑郁藥常用氯米帕明、氟西汀等，對伴有強迫癥狀者有效，抽動亦可減輕，劑量一般要略大于治療抑郁癥的劑量。 5．利他林雖對多動癥有效，但對Tourette綜合征無效，且常可加重癥狀。,(二)心理治療,主要是教育患兒正確對待因患病引起的心理社會處境 同時告訴其家長及有關(guān)親友設(shè)法改善某些心理社會處境。,