精神疾病處理及流程介紹PPT演示課件

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.,1,精神疾病的處理流程的介紹,.,2,,精神科重點病種的急診服務(wù)流程 一、目錄 1、精神科常見急診處理的一般原則 2、興奮狀態(tài)及暴力行為 3、自殺的安全處理 4、木僵狀態(tài)的緊急處理 5、精神科藥物中毒的急診服務(wù)流程 （1）氯丙嗪中毒 （2）三環(huán)類抗郁劑中毒 （3）鋰鹽中毒 6、與吸毒有關(guān)的急診,.,3,,一、精神科常見急診處理的一般原則 精神科急診的范圍包括門診急診，住院病人的緊急處理，急會診，緊急出診及心理危機干預(yù)等。 【 精神科急診注意事項 】 1. 急診的處理，首先要分清輕、重、緩、急，對生命垂危者，先了解心律，呼吸，血壓及第一印象的嚴(yán)重程度，生命體征改變者應(yīng)優(yōu)先診治，如心肺復(fù)蘇、抗休克等。 2. 要掌握好病史重點，抓緊重點體檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查及精神檢查，得出診斷印象，判明疾病性質(zhì)。如不能作出準(zhǔn)確診斷者，需估計病情的嚴(yán)重程度與危害性，及時作出相應(yīng)處理。如處理困難應(yīng)盡快請示上級醫(yī)生。 3. 對有自殺、自傷、傷人、沖動毀物行為者，盡快采取安定病人治療措施，同時注意周圍人員的安全。 4. 治療要根據(jù)病情分別采用病因治療，對癥處理等。緊急控制精神癥狀主要選用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。劑量從小量開始，逐漸增加，一般氯丙嗪25mg 或氟哌啶醇5～10mg。對于老人，兒童及合并軀體疾病者要慎重用藥。 5. 急診處理后，應(yīng)計劃好下一步治療，做好交接班工作并進行登記，屬重點病人要填寫重點病人報表上報醫(yī)教科。,.,4,,【 急診病歷記錄特點 】 1. 重點扼要搜集記錄現(xiàn)病史及與現(xiàn)病史密切相關(guān)的既往史，個人史。 2. 簡要記錄重要的，有診斷和鑒別診斷意義的資料，軀體，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及實驗室重要檢查結(jié)果。 3. 動態(tài)及時地記錄急診處理經(jīng)過，患者病情變化，搶救措施，用藥劑量。 4. 住院，留觀者及時書寫臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑及各種有關(guān)醫(yī)療文件。 5. 注明記錄具體時間，簽全名。,.,5,,二、興奮狀態(tài)及暴力行為 急性起病的精神障礙，不少表現(xiàn)為興奮躁動或有暴力傾向，當(dāng)程度嚴(yán)重時需要緊急處理。 【 常見病種 】 1. 精神分裂癥：多見于青春型，此時病人的言行紊亂，可出現(xiàn)打人毀物，自傷傷人等沖動行為，或在幻覺，妄想支配下呈暴力傾向。 2. 心境障礙：當(dāng)躁狂發(fā)作時，病人情緒高漲，活動增多，好管閑事，易激惹，產(chǎn)生沖動攻擊行為。 3. 反應(yīng)性精神?。荷贁?shù)病人表現(xiàn)為情緒激動，躁動不安，反應(yīng)性偏執(zhí)狀態(tài)者，可在幻覺，妄想影響下出現(xiàn)攻擊行為。 4. 人格障礙：某些病態(tài)人格類型，特別易與他人因小事發(fā)生沖突導(dǎo)致暴力行為，如反社會人格。 5. 意識障礙：各種腦器質(zhì)性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往可出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重者自我意識，環(huán)境意識不清，行為盲目，常出現(xiàn)自傷傷人現(xiàn)象。,.,6,,【 處理措施 】 1. 對興奮躁動或有暴力行為的病人，首先要持冷靜態(tài)度。當(dāng)病人強烈反抗，拒絕檢查與治療時，可采取保護性約束措施，以便實施檢查治療。 2. 保護性約束時，應(yīng)有足夠的人力，行動快捷，勿傷及病人。限時松解，避免長時間約束病人。 3. 心理疏導(dǎo)：如可能，應(yīng)耐心與病人交談，了解他們的病態(tài)體驗，及時進行心理疏導(dǎo)，以幫助病人克制激動情緒，減少沖動行為。 4. 藥物治療：通常選用安全有效鎮(zhèn)靜作用強的氯丙嗪或氟哌啶醇。一般氯丙嗪25mg 合并非那根25mg 肌注，若效果不明顯，1 小時后可重復(fù)上述注射，每天可肌注4～6 次。必要時可將氯丙嗪與非那根各25mg 稀釋至生理鹽水20～30ml 內(nèi)靜脈緩?fù)?。氟哌啶?～10mg 肌注，必要時_間隔半小時后可重復(fù)注射，日量可達40mg 左右。 5. 上述處理可減輕或控制癥狀，但病人可能再次出現(xiàn)暴力行為，故病人宜盡快入院進行系統(tǒng)治療。 三、自殺的安全處理,.,7,,三、自殺的安全處理 【 診 斷 】 自行采取結(jié)束自己生命的行為稱為自殺。 【 處理原則 】 1. 對有嚴(yán)重自殺企圖的患者應(yīng)急診入院。入院本身并不能防止病人自殺，因此，入院后必須立即采取有效措施，盡量將病人置于醫(yī)務(wù)人員視線之內(nèi)，或派專人護理。如情況緊急，而病人又無禁忌證，可采取電驚厥治療。同時，根據(jù)診斷給予相應(yīng)的藥物治療。 2. 如患者只有自殺意念或自殺企圖，可根據(jù)支持系統(tǒng)情況決定，無監(jiān)護者可收住院治療，有監(jiān)護者可在家里治療。但需要：鼓勵病人的生存希望；要求親屬嚴(yán)密監(jiān)護患者；處方藥物只能限于幾天的量或由親屬保管，防止病人服藥自殺。 3. 對已發(fā)生自殺行為者，要根據(jù)其自殺方式，緊急搶救。常見自殺方式有服毒、割脈、自縊、跳樓、撞車等。服毒者按急性藥物中毒處理。自縊時往往發(fā)生頸椎脫位，危及生命中樞難以恢復(fù)，應(yīng)盡快托舉，輕放，搶救呼吸心跳驟停。對撞車和跳樓者要注意外傷及骨折情況，防止因隨意搬動而損傷重要器官，搶救工作要及時、迅速，統(tǒng)一指揮，有條不紊。對生命得以搶救的病人，尚需嚴(yán)密觀察，防止再度自殺，并根據(jù)診斷及病情變轉(zhuǎn)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?4. 心理治療：對有自殺傾向的患者，要讓患者表達他的不良心境、自殺的沖動和想法，使內(nèi)心活動外在化可產(chǎn)生疏導(dǎo)效應(yīng)，要使患者明白，他的自殺想法源于他的疾病，而這類疾病是可以治療的，醫(yī)護人員隨時準(zhǔn)備幫助他，希望他積極配合，早日治好病。,.,8,,四、木僵狀態(tài)的緊急處理 【 診 斷 】 木僵是在意識清晰時出現(xiàn)的精神運動性抑制綜合征。嚴(yán)重時全身肌肉緊張，隨意運動完全抑制，呆坐，呆立或臥床不動，面無表情，不吃不喝，對體內(nèi)外刺激不起反應(yīng)。 出現(xiàn)木僵的常見精神疾病: 1. 精神分裂癥:緊張性木僵。 2. 情感性障礙:抑郁性木僵。 3. 心因性精神障礙:心因性木僵。 4. 腦器質(zhì)性疾病:器質(zhì)性木僵。較常見的有：散發(fā)性腦炎，一氧化碳中毒，腦外傷，腦腫瘤， 腦血管病，腦變性病，癲癇等。,巫山縣精神病醫(yī)院www.95kjz.com 城口縣精神病醫(yī)院www.95qbz.com 巫溪縣精神病醫(yī)院www.95qbzyy.com 開縣精神病醫(yī)院www.95jvzyy.com 奉節(jié)縣精神病醫(yī)院www.95jvz.com,.,9,,【 處理原則 】 1. 盡快確定病因，對因治療； 2. 不同木僵的治療； 緊張性木僵：如病人無禁忌證，盡早給予電驚厥治療。如不適合者，可用舒必利0.2～0.4/日靜滴，緩解后改為口服舒必利。 抑郁性木僵：如無禁忌首選電驚厥治療，年齡大者最好用無抽搐性電驚厥治療。如不適合者，可用氯丙咪嗪50 ～ 100mg/日靜滴。緩解后改為口服抗郁劑。 心因性木僵：可自行緩解，一般不需特殊治療，如持續(xù)時間較長或出現(xiàn)精神癥狀，可用小劑量氯硝安定、氯丙嗪、氟哌啶醇肌注。如有可能，試用心理治療。 器質(zhì)性木僵：針對不同病因積極搶救治療。 3. 支持療法：主要是保證營養(yǎng)水分，預(yù)防合并癥。進食困難者上胃管鼻飼、輸液。護理上注意清潔衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡感染，如無醫(yī)護條件應(yīng)盡快收住院。,.,10,,五、精神科藥物急性中毒 【 診 斷 】 1. 簡要詢問病史，盡量弄清引起中毒的藥物種類、名稱、數(shù)量、服藥時間，盡可能查血藥濃度。 2. 檢查生命體征，判斷中毒嚴(yán)重程度，報告上級醫(yī)生。 【 處理原則 】 1. 清除毒物，對食入中毒者立即進行: （1）洗胃：不論病人是否昏迷，服藥時間長短，一般都應(yīng)洗胃。在不明所服藥物情況下通常用清水或溫水洗胃，反復(fù)清洗，直至洗出液體澄清，嗅之無味。 （2）催吐：僅適用于服藥時間短，意識清醒，合作的病人，意識障礙者禁用。先喝300～500ml 清水，然后可用壓舌板或手指刺激咽喉引吐。 （3）阻止吸收:用活性炭50～100g 放入水中，洗胃后鼻飼。 （4）利尿：可用速尿20～40mg 靜脈注射，或20%甘露醇250ml 靜脈滴注。,.,11,,2. 保證充足的液體入量，保持電解質(zhì)及酸堿平衡。 3. 防止并發(fā)癥： （1）缺氧及呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，輸氧，人工呼吸，應(yīng)用人工呼吸機，必要時氣管插管或氣管切開。 （2）休克：當(dāng)收縮壓低于90mmHg 時需使用升壓藥，只能用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺，不能用腎上腺素、麻黃素。經(jīng)上述處理，如血壓仍低預(yù)后較嚴(yán)重者，可用激素，如氫考100～200mg 加至5%葡萄糖溶液500ml 中靜滴。 （3）心率紊亂：包括房性或室性心動過速、早搏、纖顫、傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等。應(yīng)針對病因給予治療，三環(huán)類藥及酚噻嗪類藥中毒的病人應(yīng)進行心電監(jiān)護。 房性心動過速：如心輸出量足夠時，不需處理，否則可用心得安、西地蘭、三環(huán)類藥中毒引起心動過速可用毒扁豆堿1～2mg 或新斯的明1～2mg 肌注或靜注。 室性心動過速：可用利多卡因、苯妥英鈉、心得安，三環(huán)類藥中毒可用毒扁豆堿或新斯的明。如無效10 分鐘后可重復(fù)一次。若兩次用藥后癥狀不改善，可用苯妥英鈉250mg 緩慢靜注。忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁。心動過緩和傳導(dǎo)阻滯不一定危及生命，心輸出量足夠時不一定需要治療。如是三環(huán)類藥或吩噻嗪類藥中毒時，則不能用阿托品，用擬交感胺也是危險的。心臟驟停：心臟復(fù)蘇。,.,12,,（4）抽搐：全身抽搐可能是自限性的，不一定需要立即處理。如發(fā)作頻繁，可靜脈給予安定10～20mg，或苯妥英鈉0.25～0.5g。 （5）其他：及時判斷與正確處理肺水腫、少尿和急性腎功能衰竭、腦水腫、感染及防止臨床復(fù)發(fā)或反跳，對搶救成功也極重要。 4. 改善肝組織代謝：常用葡萄糖醛酸、維生素C、細(xì)胞色素C、輔酶A、三磷酸腺苷等。 5. 中樞興奮藥的應(yīng)用：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制很深，如昏迷、低血壓、呼吸抑制，反射消失時可適量應(yīng)用，以減輕中樞抑制，改善機體一般狀況，但大量的興奮藥可引起驚厥，并使病人在醒轉(zhuǎn)過程中躁動不安，增加機體消耗，不利于治療，護理及康復(fù)，因此，應(yīng)適當(dāng)控制。 6. 透析治療：對血藥濃度達中毒范圍，經(jīng)上一般處理效果不好或加重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)院，做人工腎或腹膜透析治療。,.,13,,（一）氯丙嗪中毒 【 診 斷 】 主要表現(xiàn)是意識障礙，意識障礙的程度與服藥量有關(guān)。同時有低血壓、低體溫、心動過速、 呼吸急促、瞳孔縮小、反射遲鈍或消失，可有癲癇發(fā)作。中毒一周后可有黃疸及肝功損害。 【 處 理 】 1. 催吐：飲溫開水500～600ml 后刺激咽后壁或舌根引吐，或服1%硫酸銅或硫酸鋅50～10 0ml 催吐。意識不清者不宜催吐。 2. 洗胃：無論吐否均應(yīng)洗胃?？捎脺亻_水或1:5000 高錳酸鉀溶液洗胃，務(wù)求徹底。至洗出 液清亮為止。,.,14,,3. 吸附：洗胃后從胃管注入10～20g 調(diào)成糊狀的活性炭。 4. 導(dǎo)瀉：從胃管注入20～30g 硫酸鈉。 5. 促排：補液利尿。總量可達4000ml，可加入5%碳酸氫鈉100～200ml 堿化尿液促排?？捎盟倌?0～40mg im 或iv，必要時可重復(fù)。 6. 低血壓的處理：應(yīng)先補足血容量。如血壓仍不回升，可選用多巴胺20～60mg，間羥胺20～40mg 或去甲腎上腺素2～4mg 加入10%葡萄糖500ml 靜滴，使血壓維持在90/60mmHg，每小時尿量不低于30ml。注升壓禁用腎上腺素。 7. 癲癇的處理：可用安定10～20mg 緩慢靜注；呼吸抑制可用苯妥英鈉0.1～0.25g 肌注4次/日。 8. 中樞興奮劑的使用：使用中樞興奮劑目的在于保持和恢復(fù)個體反射功能，防止機體衰竭。故僅在深度昏迷而又呼吸抑制時考慮使用，不宜常規(guī)使用。 （1）深昏迷者,慎重選用: 1） 美解眠50～150mg 加10%葡萄糖500ml 靜滴，無效時50mg 靜推，每5～10 分鐘1次。至呼吸，肌張力或反射恢復(fù)時減量或間斷給藥。 2） 印防己毒素1～3mg 靜推或肌注，每15～60 分鐘1 次，至產(chǎn)生輕度肌肉顫搐和角膜反射恢復(fù)。,.,15,,3） 戊四氮：0.1～0.2g 肌注，每小時1 次，至腹壁反射恢復(fù)。 （2）呼吸抑制者可選用: 1） 洛貝林：9～15mg 加10%葡萄糖250～500ml 持續(xù)靜滴。 2） 尼可剎米：1.125～1.875g(3～5 支)加10%葡萄糖250～500ml 持續(xù)靜滴。 3） 利他林：40～100mg 肌注，或10mg 加5%～50%葡萄糖20ml 靜推。必要時30～60分鐘重復(fù)1 次。 9. 透析治療：這是嚴(yán)重中毒者最有效的治療措施，如有條件應(yīng)盡快行人工腎或腹膜透析。 10. 對癥和支持治療：包括糾正休克(擴容，升壓)，治療腦水腫和肺水腫(適當(dāng)控制液量，20%甘露醇250ml 靜滴，利尿等)。呼吸抑制者應(yīng)給氧，氣管切開和用呼吸機輔助呼吸。有感染者積極抗感染。 11. 護肝：每日靜滴葡萄糖醛酸內(nèi)酯600～800mg 和大量VitC 以解毒保肝。,.,16,,（二）三環(huán)類抗郁劑中毒 【 診 斷 】 三環(huán)類抗郁劑中毒較抗精神病藥中毒嚴(yán)重，成人一次吞服1.5～2.0g 可產(chǎn)生嚴(yán)重中毒癥狀，吞服2.5g 即可死亡。 主要表現(xiàn): 1. 意識障礙：輕者意識模糊、嗜睡，同時伴有眩暈、共濟失調(diào)或激越。重者出現(xiàn)譫妄或昏迷，同時伴有肌陣攣、腱反射亢進癲癇發(fā)作。 2. 抗膽堿作用：可出現(xiàn)口干，瞳孔散大，心率加快，尿失禁或潴留，腸麻痹，體溫升高。 3. 心臟毒性：可引起各種類型的傳導(dǎo)阻滯、心律紊亂、心衰或心臟驟停。是引起死亡的主要原因。,.,17,,【 處 理 】 1. 按一般中毒處理，如催吐、洗胃、輸液、利尿等。 2. 心電監(jiān)護：采用心電監(jiān)護儀監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理心臟問題。 3. 抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用：三環(huán)類抗郁劑目前尚無特殊對抗藥，使用抗膽堿酯酶藥的目的是治療并發(fā)癥，而不是解毒。 4. 心動過速或傳導(dǎo)阻滯：用毒扁豆堿1～2mg 或新斯的明1～2mg 靜注，如癥狀未減，10分鐘后可重復(fù)1 次。如仍不改善可用苯妥英鈉250mg 緩慢靜注。忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁。因它們可延長心內(nèi)傳導(dǎo)，加重傳導(dǎo)阻滯和心律紊亂。 5. 促進意識恢復(fù)：用毒扁豆堿1～2mg 靜注可促進意識恢復(fù)。但持續(xù)時間很短，因此要反復(fù)用藥才能保持意識清醒。如無心臟并發(fā)癥可不必反復(fù)用藥強使患者意識恢復(fù)。 6. 對癥和支持療法：保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，預(yù)防感染等。如出現(xiàn)心衰、肺水腫、腦水腫和癲癇發(fā)作應(yīng)及時控制。,.,18,,（三）鋰鹽中毒 【 診 斷 】 鋰中毒后輕者出現(xiàn)倦怠、遲鈍、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、反射亢進等，進一步發(fā)展為意識模糊、共濟失調(diào)、肌肉抽動、癲癇發(fā)作、高熱、肌張力增高。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，可伴心腎功能障礙。血鋰濃度一般高于2.0mmol/L。 【 處 理 】 無特殊解毒劑，治療原則為促鋰排泄和支持對癥治療。 1. 頓服大量鋰鹽應(yīng)先行洗胃。 2. 促鋰排泄 每日輸液2500～3000ml，其中鹽水量可用 1000～1500ml。適當(dāng)使用利尿劑如氨茶堿、甘露醇，但要注意電解質(zhì)紊亂和肺水腫。 3. 透析療法 腎功能不全或血鋰超過3.0mmol/L 應(yīng)盡早采用透析療法。 4. 對癥和支持治療 病情嚴(yán)重者可適當(dāng)應(yīng)用激素，有心肌損害者可給予ATP40mg，輔酶A100u，和細(xì)胞色素C30mg 靜滴。其他包括抗癲癇、抗感染，及時處理腦水腫、肺水腫。,.,19,,六、與吸毒有關(guān)的急診 【 診斷要點 】 1. 有吸食或注射毒品史。 2. 血液或尿液嗎啡試驗陽性。 3. 有下列表現(xiàn)之一: （1） 急性興奮狀態(tài)：吸毒后出現(xiàn)強烈的興奮，行為紊亂或有暴力行為，驚恐發(fā)作和恐怖反應(yīng)。 （2） 中毒性精神?。寒a(chǎn)生錯覺、幻覺及妄想，發(fā)作可持續(xù)幾小時至幾天。 （3） 吸毒過量：主要表現(xiàn)是昏睡或昏迷。 【 處 理 】 1. 興奮狀態(tài):適當(dāng)約束，給予氟哌啶醇或安定類藥，補液糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。 2. 驚恐，恐怖:一次性給予安定類藥如羅拉2～4mg，并給予支持治療。 3. 中毒性精神病:采取適當(dāng)措施，防自傷、傷人。給予小到中量的抗精神病藥如氟哌啶醇或氯丙嗪。注意不要將抗膽堿作用強的抗精神病藥用于含顛茄樣的毒品如致幻劑中毒者，以免加重意識障礙。對癥和支持治療。,.,20,,4. 吸毒過量: （1） 洗胃：口服者應(yīng)徹底洗胃，注射者無此必要。 （2） 拮抗劑：靜脈注射納絡(luò)酮，首劑0.4mg/kg.每10～15 分鐘給藥一次,直至病人清醒。以后改為1～3 小時1 次。約需1 天或更久。有人建議1000ml 液體內(nèi)加4mg 納絡(luò)酮，靜滴維持8～12 小時。 （3） 對癥和支持治療：如防治肺水腫，糾正水、電解質(zhì)紊亂等。但補液避免太快，以防腦水腫等。防治并發(fā)癥：如肺炎、敗血癥等。,