2型糖尿病的外科治療ppt課件

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2型糖尿病的外科治療,1,,內(nèi) 容,,,,,,,2型糖尿病概況,歷史溯源,術(shù)式比較,適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥,機(jī)制探討,現(xiàn)狀、展望,2,2型糖尿病是全球性問(wèn)題占糖尿病的85%～90%,發(fā)病率 全球1.7億 2025年預(yù)計(jì)3.24億 中國(guó)已達(dá)5000萬(wàn) 患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾病的第3位,糖尿病大國(guó),糖尿病常合并高血脂和高血壓，它所帶來(lái)的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。,糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病性眼病：視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障---視力下降、雙目失明,糖尿病性心臟病：冠心病、心肌梗塞---糖尿病患者50%以上因心血管疾病者致死,糖尿病性神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變---頑固性疼痛,糖尿病腎病：腎臟功能衰竭---透析、腎移植,糖尿病足：糖尿病末梢血管病變---截肢,糖尿病腦血管病變：腦血栓、腦出血等----占腦血管意外90％,免疫功能低下：容易繼發(fā)各種嚴(yán)重感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染等,治 療 現(xiàn) 狀,,,,,飲食治療,運(yùn)動(dòng)與生活方式調(diào)節(jié),口服各種降糖藥物,注射胰島素,,特點(diǎn)： 基本無(wú)創(chuàng)傷 不能根治 易致生活質(zhì)量下降,傳統(tǒng)方法,常用降糖藥物的副作用,,低血糖,水鈉潴留,貧血,視力模糊,腹瀉,頭痛,共濟(jì)失調(diào),過(guò)敏,肝腎毒性,胃腸功能紊亂,剝脫性皮炎,心衰,困 惑,胰島素使不少患者受益， 到后期會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗， 使治療面臨困境。,胰島或胰腺移植 臨床效果很不理想， 處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。,2型糖尿病具有進(jìn)展性，研究證實(shí)糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能以每年20%的速度迅速下降，因此大多數(shù)患者使用藥物治療5年后，即使聯(lián)合應(yīng)用降血糖藥物，也難以保證病人血糖恢復(fù)正常和避免糖尿病所致的各種嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。,9,意外發(fā)現(xiàn)！,上世紀(jì)50年代，減肥手術(shù)開(kāi)始用于治療肥胖癥病人，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后肥胖癥病人的體重減輕，同時(shí)伴隨的糖尿病也獲得改善。,10,歷史溯源,Pories 608例 GBP（肥胖癥） 其中 146例 2型糖尿病 83％ 152例 糖耐量異常 98.7％ 術(shù)后血糖 血清胰島素 糖化血紅蛋白 均恢復(fù)正常 隨訪14年，上述指標(biāo)長(zhǎng)期正常 Pories，Who would have thought it？ An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.,歷史溯源,Scopinano 2241例 BPD（肥胖癥） 140例 2型糖尿病 術(shù)后均不需服用降糖藥物 血糖和胰島素水平恢復(fù)正常 Scopinaro,Biliopancreatic diversion[J].World J Surg, 1998,22(9):936-946.,歷史溯源,Cummings 3568例 胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（肥胖癥） 2型糖尿病 完全緩解率：82%～98% 糖耐量減低者完全緩解率：100% Cummings . Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution[J].J Clin EndocMetab,2004, 89(6):2608-2615.,,常規(guī)治療,手術(shù)治療,,手 術(shù),國(guó)外,國(guó)內(nèi),多為老年人,多為35-40歲左右,手術(shù)治療的良好指征!,開(kāi)展了10多年， 效果確切， 術(shù)后糖尿病治 愈率達(dá)95%。,初步開(kāi)展， 但已有了良好 開(kāi)局，治療效 果與國(guó)外相當(dāng)。,工作忙 應(yīng)酬多 生活不規(guī)律 內(nèi)科治療血糖控制 有一定難度 5. 明顯的胰島素抵抗,,,16,胃袖套式切除，距回盲部250cm切斷回腸，遠(yuǎn)端回腸與殘胃吻合，近端回腸與距回盲瓣100cm回腸作端側(cè)吻合。,膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(BPD),17,游離胃大彎和胃小彎，沿小彎側(cè)賁門下6cm垂直至大彎側(cè)的聯(lián)線橫行閉合胃體部，近側(cè)胃腔容積約為原胃的30%，按照BMI和HOMA-IR計(jì)算轉(zhuǎn)流腸攀的長(zhǎng)度，在一定部位離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近側(cè)胃腔吻合，近端空腸與遠(yuǎn)段小腸吻合，重建消化道。  (HOMAIR)=FPG×Fins/22.5,胃旁路術(shù) (GBP),,血漿空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平。采用Homamodel：HomaIR=(FPG×FINS)/22.5計(jì)算胰島素抵抗指數(shù),,胃腸＝10（BMI－19）腸腸＝20（ HomaIR ＋1）,18,,,19,用索帶捆扎胃底接近賁門處，將胃分隔為近端胃小囊和遠(yuǎn)端胃，胃小囊成為有效進(jìn)食容積，帶內(nèi)置硅膠內(nèi)囊，并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接，通過(guò)調(diào)節(jié)泵的抽水/注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)輸出口大小的調(diào)節(jié)。,胃捆扎術(shù),20,三種術(shù)式比較,,,22,,上世紀(jì)80年代后期的小腸功 能限制術(shù)式：研究Y型小腸 腸袢長(zhǎng)短對(duì)腸道吸收功能的 影響機(jī)制,上世紀(jì)70年代初期的 限制性胃容積術(shù)式： 采用吻合器將胃分成遠(yuǎn)近 兩部分而不切斷胃,,上世紀(jì)60年代的傳統(tǒng)術(shù)式： 橫斷胃體，殘胃保留較少， 殘胃—空腸吻合口較大， 可達(dá)12cm,GBP手術(shù)的演變,,1,2,3,4,,病 史,男性，49歲 主訴：發(fā)現(xiàn)2型糖尿病9年，要求手術(shù)治療 病史：9年前臨床診斷為2型糖尿病，藥物治療效果較差，空腹血糖最高值大于20mmol/L 合并癥：高血壓,術(shù)前資料,術(shù)前糖耐量試驗(yàn)：如圖 BMI 27.31kg/m2 總膽固醇6.04mmol/L 甘油三酯1.95mmol/L 糖化血紅蛋白11% 術(shù)前使用常規(guī)胰島素（34U/天）控制血糖 術(shù)后早期采用胰島素泵控制血糖，開(kāi)始進(jìn)食后即停止使用任何降糖藥物。,治療：腹腔鏡Roux-en-Y 胃腸旁路術(shù),,治療效果,腹腔鏡下Roux－en－Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比,手術(shù)時(shí)間短 創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 并發(fā)癥少,胃腸轉(zhuǎn)流術(shù),,,適應(yīng)證,肥胖癥并2 型糖尿??； 不肥胖的2 型糖尿病患者，術(shù)前患者血清胰島素和C 肽值升高或在正常值； 經(jīng)久不愈的皮膚感染、并發(fā)高血壓等不是手術(shù)禁忌。,,,禁忌證,胰島素和C 肽值降低 (常提示胰島功能不全或衰竭，應(yīng)屬1 型糖尿病或是2 型糖尿病晚期轉(zhuǎn)變?yōu)? 型糖尿病),,,胃腸轉(zhuǎn)流術(shù),,近期并發(fā)癥 吻合口漏 出血 梗阻等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)不良或缺乏 慢性貧血,機(jī)制一 體重？,與體重減輕有關(guān),與體重減輕無(wú)關(guān) 意大利熱那亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Scopinaro等的研究發(fā)現(xiàn)： 術(shù)后10天內(nèi)，血糖即可恢復(fù)到正常水平，此時(shí)尚未發(fā)生體重減輕。 術(shù)后1個(gè)月，雖然BMI仍然超出正常標(biāo)準(zhǔn)80％，血糖已經(jīng)恢復(fù)正常。 國(guó)內(nèi)武警總醫(yī)院的臨床研究發(fā)現(xiàn)： 術(shù)后1個(gè)月，體重減輕的效果尚不明顯時(shí)，糖耐量已經(jīng)明顯改善。,機(jī)制二 進(jìn)食量減少？,與患者術(shù)后進(jìn)食量減少有關(guān) 控制飲食、減少熱量攝入是糖尿病綜合治療方案的基本組成部分 垂直胃成型術(shù)和可調(diào)節(jié)式胃束帶術(shù)(AGB)僅僅依靠限制食物攝入也可以改善T2DM病情,術(shù)后進(jìn)食減少不是其主要機(jī)制 從臨床研究的角度，限制攝食量作用最強(qiáng)的減肥手術(shù)不是GBP手術(shù)，而是AGB，但是AGB對(duì)T2DM治療的有效率(40％～47％)明顯低于GBP手術(shù)(83％)。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的角度，紐約西奈山醫(yī)院微創(chuàng)外科中心Rubino Francesco研究小組采用GK大鼠(T2DM動(dòng)物模型)實(shí)施保留全胃的轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后葡萄糖耐量明顯改善。,腸道在食物特別是碳水化合物的刺激下通過(guò)釋放內(nèi)分泌遞質(zhì)來(lái)促使胰島素釋放，這種胃腸激素與胰島素分泌之間的關(guān)系稱為“腸-胰島軸”。,腸-胰島軸,GBP和BPD對(duì)糖尿病的影響由胃腸道激素分泌的改變介導(dǎo)所致？,,33,腸道對(duì)食物消化的復(fù)雜內(nèi)分泌反應(yīng)包括兩類因子的產(chǎn)生腸降血糖素( 刺激胰島素的分泌和作用) 其他未知因子( 負(fù)反饋抑制腸降血糖素作用),葡萄糖和脂肪的消化,,,抗腸降血糖樣因子 leptin、adiponectin ···,腸降血糖素 GLP-1、 GIP、IGF-1、ghrelin ···,,,,,早期胰島素分泌,胰島素的作用,+,+,,,,,-,,-,GLP-1:胰高血糖素樣肽-1 GIP：抑胃肽 IGF-1：胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 ghrelin：生長(zhǎng)激素釋放多肽 leptin：瘦素 adiponectin ：脂聯(lián)素,2 型糖尿病可能是抗腸降血糖素因子和腸降血糖素之間失去平衡的結(jié)果,,,,,,腸降血糖素,抗腸降血糖素因子,,+ + +,,,,,延遲胰島素反應(yīng) 損害胰島素作用,,,高胰島素血癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞分泌腸降血糖素 （回腸、十二指腸、空腸）,細(xì)胞分泌具有抗腸降血糖樣作用的未知因子,,,+,+++,,,刺激胰島素 分泌的激素,抑胃肽,胃泌素,胰泌素,胰高血糖 素樣肽-1,,,,GLP-1,肽類腸道激素，末段回腸L細(xì)胞分泌 促進(jìn)糖原合成 促進(jìn)脂肪分解 抑制胃排空 抑制胰高血糖素分泌 增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前體的合成 促進(jìn)β細(xì)胞增生與抑制凋亡 降低食欲,,nutrient/glucose：食物、葡萄糖 GLP-1：胰高血糖素樣肽-1 satiety：飽食感 gastric emptying：胃排空 insulin secretion：胰島素分泌 bata cell neogenesis：胰島β細(xì)胞生成增多 reduced apoptosis：胰島β細(xì)胞死亡減少,瘦素(Leptin),,,,,,一種脂肪特異性 激素，可能直接 影響糖和脂肪代謝。,使血清脂肪酸濃度 和肝內(nèi)葡萄糖流量 的改變提高葡萄糖 的利用，從而影響 胰島素的敏感性。,瘦 素,當(dāng)2型糖尿病患者進(jìn)食后刺激十二指腸和近端空腸產(chǎn)生某種未知因子，該因子具有瘦素拮抗作用，從而代償性增高血清瘦素水平。 當(dāng)胃轉(zhuǎn)流術(shù)后十二指腸和近端空腸被排除在“腸胰島軸”之外，血清瘦素抵抗的根源被大大減少甚至排除，導(dǎo)致血清瘦素水平下降。 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)血清瘦素的影響可以解釋其對(duì)病理性肥胖癥和糖尿病的作用。,,,腸 胰 島 軸 的 調(diào) 節(jié) 機(jī) 制,后腸學(xué)說(shuō)(hindgut hypothesis)：食物刺激誘導(dǎo)腸源性內(nèi)分泌激素合成和（或）分泌增加，如GLP-1，通過(guò)腸-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能，增加胰島素的合成和（或）釋放，減少胰島細(xì)胞凋亡，改善外周組織對(duì)胰島素敏感性。 前腸學(xué)說(shuō)(foregut hypothesis)：即營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)避開(kāi)對(duì)胃十二指腸的刺激，減少“胰島素抵抗因子”等物質(zhì)的釋放。,,胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)2型糖尿病控制機(jī)制的假說(shuō),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,可能的作用機(jī)制： 前腸假說(shuō)：避免刺激細(xì)胞產(chǎn)生具有抗 腸降血糖素效應(yīng)的未知因子； 后腸假說(shuō)：促使GLP-1早分泌或增加,,+++,GLP-1和 其他激素,,提高胰島素 反應(yīng)和作用,,,血 糖 和 血 清 胰 島 素 正 常,,,,,抗腸降血 糖素因子,,,---,,44,GBP手術(shù)發(fā)展趨勢(shì),2000年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)加州Intuitive外科公司生產(chǎn)的Da Vinci外科系統(tǒng)用于腹腔鏡外科 三維成像系統(tǒng) 開(kāi)闊的視野 可變換不同角度的手臂 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行遙控 非常精細(xì)的切割和縫合,,NOTES,微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展給外科醫(yī)生提出了更高的要求，即進(jìn)行無(wú)瘢痕手術(shù)的操作—經(jīng)胃內(nèi)胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)，即利用內(nèi)鏡經(jīng)自然通道包括直腸、陰道和口腔-食管-胃進(jìn)行腹腔內(nèi)的外科操作。,美國(guó)的Kalloo醫(yī)生首次成功實(shí)施胃空腸吻合試驗(yàn)，并提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科的概念(NOTES)。,,,國(guó)內(nèi)外的研究證明GBP手術(shù)是一種有效治療2型糖尿病的新方法，其治療機(jī)制尚待進(jìn)一步深入研究，相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，將為2型糖尿病的治療開(kāi)辟一個(gè)嶄新的領(lǐng)域!,手術(shù)治療糖尿病的術(shù)后飲食及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),接受過(guò)糖尿病手術(shù)后的患者，胃腸道改道重建后，短期（1月內(nèi)）內(nèi)胃腸動(dòng)力會(huì)受到影響，需要服用胃腸動(dòng)力藥以幫助消化。要了解患者的身體發(fā)生的改變，并了解如何去調(diào)整飲食習(xí)慣，以適應(yīng)手術(shù)造成的影響。術(shù)后必須要學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)娘嬍?，以利消化，才能避免不舒服，達(dá)到最大的吸收效果，盡快恢復(fù)正常飲食。,術(shù)后飲食原則：,（一）飲食進(jìn)展及進(jìn)食速度: 1.飲食進(jìn)展應(yīng)采漸進(jìn)式階段飲食，依序如下 ： 術(shù)后通氣前：禁飲食 術(shù)后通氣后頭三天：首先試飲水(30～50毫升)觀察有無(wú)嗆咳、腹脹等癥狀。3～4次無(wú)不適后，可進(jìn)無(wú)渣全流食（米湯、菜湯、過(guò)濾果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶類的食物以防脹氣）。無(wú)渣全流給予量宜逐漸增加，開(kāi)始時(shí)每小時(shí)30～60毫升，而后視病患適應(yīng)情況再慢慢增加，至少每2到3小時(shí)就應(yīng)喂食一次，每次約200毫升； 術(shù)后第7--10天：全流食（粥、米糊、爛面條），2小時(shí)1次，每次約400毫升，每天6次； 術(shù)后第10--14天：半流食（藕粉、蛋羹、面條、面片等），每日4～5餐； 術(shù)后第2周以上 ：可逐漸過(guò)渡到軟食或普通飲食（由稀飯、面條，過(guò)渡到饅頭、干飯、蔬菜、肉類等），以少渣、少纖維、易消化、高蛋白食物為主，少食多餐為原則。 出院后每天至少飲用6-8杯（1500--2000毫升）的水份，以預(yù)防脫水及便秘。,,2. 進(jìn)食速度宜放慢，每餐進(jìn)食時(shí)間為半小時(shí)以上。 少量多餐、細(xì)嚼慢咽(每一口飯咀嚼至少15下)，以預(yù)防胃出口阻塞、嘔吐等情形發(fā)生。,,（二）不宜攝取的食物: 糖尿病手術(shù)后的患者一般不要求嚴(yán)格的飲食控制及所謂的“忌口”，也可以像正常人一樣進(jìn)食水果、甜食。但我們提倡健康飲食，而不能沒(méi)有節(jié)制地暴飲暴食，如果術(shù)后體重在短期內(nèi)增加過(guò)多，將會(huì)影響治療效果。 1.避免大量食用濃縮甜食（如:糖、可樂(lè)、蛋糕、冰品等）； 2.避免刺激性食物； 3. 避免過(guò)于油膩食物，可預(yù)防嘔吐及體重增加； 4. 術(shù)后三個(gè)月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。,,（四）其他注意事項(xiàng): 1. 手術(shù)后早期，胃動(dòng)力沒(méi)有完全恢復(fù)，當(dāng)吃的東西過(guò)多就會(huì)嘔吐或不舒服，若胃有感覺(jué)不適，并有嘔吐的情形發(fā)生時(shí)，應(yīng)避免再進(jìn)食。注意少食多餐。飯前半小時(shí)可以吃一片多潘立酮片。 2.若食用的食物會(huì)發(fā)生適應(yīng)不良，可以暫時(shí)回復(fù)到前一階段的食物；如改為半流食或全流食，為期約一個(gè)星期。 3. 如果飲食調(diào)整效果不佳，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生進(jìn)行咨詢，以便您更加順利地康復(fù)。,