保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學ppt課件

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保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學及甲狀腺結節(jié)相關內容,,,一、保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的基本概念,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在日常核保工作中的運用,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用,2,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的基本概念,臨床醫(yī)學,主要關注疾?。ɑ虬Y狀）的診斷與治療，側重維持健康狀況及改善生存質量，而對某些患者無不適感的小癥狀及異常檢查結果可能忽略或維持現(xiàn)狀而不加處置。,臨床醫(yī)學直接為人們提供醫(yī)療保健服務，與人們的現(xiàn)實生活聯(lián)系較為密切，因此民眾對于醫(yī)學（即某些疾?。┑母拍罨旧蟻碓从谂R床醫(yī)學。 基于大部分病患對于醫(yī)學知識的不了解，造成了醫(yī)護人員具備顯著的權威和專業(yè)優(yōu)勢。,3,理論聯(lián)系實際 　　社會大眾獲取臨床醫(yī)學知識的途徑遠比保險醫(yī)學廣、對臨床醫(yī)學的接觸遠比保險醫(yī)學頻繁、對臨床醫(yī)學知識的了解也比保險醫(yī)學深，因而習慣用臨床醫(yī)學知識解釋在保險活動中出現(xiàn)的各類問題，許多不理解、矛盾以及投訴因此而產(chǎn)生！,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的基本概念,保險醫(yī)學（新興學科）,是以被保險人的死亡(患病)率為基準，結合保險公司經(jīng)驗數(shù)據(jù)，確定不同程度健康異常被保險人群的死亡（疾?。┌l(fā)生率，進而對不同危險程度的被保險人群制定不同的承保費率。,,保險醫(yī)學以臨床醫(yī)學為基礎，涉及統(tǒng)計、法律、數(shù)學等多門學科，應用臨床醫(yī)學理論和技術研究人壽保險實踐活動中的相關理論，并解決實際問題。,4,,一、保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的基本概念,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在日常核保工作中的運用,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用,5,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－目標,保險醫(yī)學 確保被保險人群的實際死亡率和精算假設死亡率相符，實現(xiàn)公司利潤（包括患病率） 確保不同的風險以不同的費率承保，實現(xiàn)客戶的公平待遇 協(xié)助營銷員合理設計承保方案，促成銷售的同時滿足客戶需求,臨床醫(yī)學 治病救人，提高確診率、降低死亡率 促進康復，提高生活質量 提倡預防，全面解決身心疾病,理論聯(lián)系實際 [案例1]我有＊＊疾病，投保重大疾病保險，保險公司要加費/或不賣，太不人道/沒有同情心，我要投訴！ [分析]？？ [解決方案],6,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－服務對象,臨床醫(yī)學 患者：治病救人 醫(yī)院：贏得聲譽，積累經(jīng)驗，求得發(fā)展,保險醫(yī)學 客戶：實現(xiàn)公平待遇 營銷員：實現(xiàn)傭金回報 公司股東：實現(xiàn)銷售利潤,理論聯(lián)系實際 核保員的職責：風險防范＋銷售支持！,7,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－對疾病的關注點,保險醫(yī)學 關注疾病的長期預后 關注對未來患病率、重疾率、殘疾率及死亡率的影響,臨床醫(yī)學 關注疾病診斷的準確性 關注疾病治療的有效性,理論聯(lián)系實際 [案例2]我就是稍微超重一點，又不是得了啥病，醫(yī)生都說沒事，只需注意飲食加強鍛練就可以了，可保險公司卻要求加費，也太霸道了？！　 [分析]？？,8,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－死亡率風險,保險醫(yī)學 關注疾病的相對死亡率（＝預期死亡率/平均死亡率） 相對死亡率越大，風險越大，評點越高,臨床醫(yī)學 關注疾病的絕對死亡率 絕對死亡率越大，風險越大,,,,,,理論聯(lián)系實際（一） [案例3]A男40歲，有心絞痛病史4年；B男61歲，有心絞痛病史4年。誰的死亡風險大？ [分析] A絕對死亡率：0.33%　 B絕對死亡率：1.57% A相對死亡率：EM=275%　 B相對死亡率：EM＝200% [問題] 臨床醫(yī)學：？的死亡風險較大 保險醫(yī)學：？的死亡風險較大,9,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－死亡率風險,保險醫(yī)學 關注疾病的相對死亡率（＝預期死亡率/平均死亡率） 相對死亡率越大，風險越大，評點越高,臨床醫(yī)學 關注疾病的絕對死亡率 絕對死亡率越大，風險越大,,,,,,理論聯(lián)系實際（二） [案例4]一日，某核保員遇見某營銷員，營銷員：“＊＊小姐，三年前我的客戶＊＊被拒保了，可他現(xiàn)在還活得好好的呢！”核保員：“？？？！” [分析]？？ [解決方案] ？？？,10,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－信息,保險醫(yī)學 信息量少而單一 被動告知，配合度較低 盡量一次取得 需考慮費用 需考慮客戶及代理人的感受 相對公司信息不對稱,臨床醫(yī)學 信息量多而較全面 主動提供，配合度較高 可分多次取得 較少考慮費用 較少考慮患者的感受 相對患者信息不對稱,理論聯(lián)系實際 核保資料盡量一次性索取，降低營銷員展業(yè)成本、避免因多次打擾客戶而致業(yè)務丟失。 核保員需辯證參閱客戶的體檢報告（具有時間上的截斷性）及填寫的各類問卷（具一定的主觀性）。,11,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－細微異常發(fā)現(xiàn),保險醫(yī)學 關注細微的異常發(fā)現(xiàn) 關注對將來理賠可能產(chǎn)生影響的細微異常發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)學 忽略細微的異常發(fā)現(xiàn) 僅關注與診斷及治療相關的異常發(fā)現(xiàn),理論聯(lián)系實際（一） 客戶：不敢一點不告知，但又不愿全部如實告知，往往是點到為止； 核保員：密切關注投保單、業(yè)務員報告書、各類問卷、體檢報告、醫(yī)學診療報告等各類資料中的細微異常發(fā)現(xiàn)并進行評估，切勿遺漏，以免為未來理賠預埋風險！,12,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－細微異常發(fā)現(xiàn),保險醫(yī)學 關注細微的異常發(fā)現(xiàn) 需關注那些對將來理賠可能產(chǎn)生影響的細微異常,臨床醫(yī)學 忽略細微的異常發(fā)現(xiàn) 僅關注與診斷及治療相關的異常發(fā)現(xiàn),理論聯(lián)系實際（二） [案例5]女性/50歲，左踝扭傷，腫痛一天。攝片：左踝未見明顯骨折。骨質疏松。左踝攝片是否正常？ [分析] 臨床醫(yī)學：？？ 保險醫(yī)學：？？,13,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－決定,保險醫(yī)學 注重概率的可能性，大數(shù)法則 追求總體決定的準確性，個體決定的合理性 一次性（業(yè)務發(fā)生時），多不可更改,臨床醫(yī)學 注重準確性，力爭做到不能漏診、誤診 追求個體決定的準確性 可以分步，可更改,,,14,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－健康的不同定義,保險醫(yī)學 肥胖—可能加費 吸煙—可能加費 癌癥治療5年不復發(fā)—可能加費 乙肝病毒攜帶者—加費,臨床醫(yī)學 肥胖-健康 吸煙-健康 癌癥治療5年不復發(fā)—臨床治愈 乙肝病毒“健康”攜帶者－健康,15,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－重疾定義,保險醫(yī)學 條款所列特定條件 診斷+嚴重程度或者后遺癥 診斷+治療手段 包含除外責任,臨床醫(yī)學 疾病的診斷標準 任何危及生命的疾病或癥狀,,理論聯(lián)系實際 　　國壽康寧終身重大疾病保險（2012版）利益條款第五條重大疾病之二十七條“嚴重重癥肌無力”和三十一條“嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病”,16,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－重疾定義,臨床醫(yī)學 　　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性炎癥性結締組織病，病情呈緩解與發(fā)作交替過程，由于體內有大量致病性自身抗體和免疫復合物，臨床出現(xiàn)多個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。本病女性占90%，易侵犯育齡女性，非洲有色人種的發(fā)病率高而且病情重。在東南亞，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并不少見。地區(qū)性調查發(fā)現(xiàn)，東南亞人患者的臨床顯現(xiàn)較遲，但病情更易呈爆發(fā)性，較多出現(xiàn)腎損害，疾病累及范圍較廣，發(fā)病后存活時間短。皮膚型和盤形紅斑狼瘡僅累及皮膚。,保險醫(yī)學　　 　　嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病是累及多系統(tǒng)、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，又稱為狼瘡性腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟，造成腎功能損傷。本合同所稱“嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎”是指，須經(jīng)腎臟病理檢查或臨床確認，并符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。 　　世界衛(wèi)生組織（WHO）狼瘡性腎炎分型： Ⅰ型（微小病變型）鏡下陰性，尿液正常 Ⅱ型（系膜病變型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變 Ⅲ型（局灶及增生型）蛋白尿，尿沉渣改變 Ⅳ型（彌漫增生型）急性腎炎伴有尿沉渣改變及/或腎病綜合征 Ⅴ型（膜型）腎病綜合征或重度蛋白尿 　　其它類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡，僅累及備注及關節(jié)等其它系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡不在保障范圍內。,17,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－重疾定義,臨床醫(yī)學 　　　重癥肌無力是一種自身免疫性的神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，導致肌無力和骨骼肌的易疲性。與神經(jīng)肌肉接頭膽堿能受體的抗體產(chǎn)生有關。,保險醫(yī)學　　 　　嚴重重癥肌無力是指一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經(jīng)眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。須滿足下列全部條件： 1、經(jīng)藥物或胸腺手術治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作能力； 2、出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳，或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機體　呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無力危象； 3、癥狀緩解、復發(fā)及惡化的交替出現(xiàn)，臨床接受新斯的明等抗膽堿脂酶藥物。,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－重疾特點,保險醫(yī)學 關注疾病的不利后果 影響壽命 影響生活方式與質量 高昂的治療費用 一定的存活率 低治愈率，大多為慢性病 穩(wěn)定的發(fā)病率 明確定義及確診的手段,臨床醫(yī)學 關注疾病本身的性質和特征 死亡率很高 疾病兇險 可以是急性病,1、原位癌 2、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病 3、相當于Ann　Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病 4、皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌） 5、TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌　 6、感染艾滋病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤,19,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較－統(tǒng)計研究,臨床醫(yī)學 證實因果關系 為臨床診斷、治療服務,,保險醫(yī)學 證實相關性 為保險產(chǎn)品定價服務,保險醫(yī)學研究吸煙的目的？,臨床醫(yī)學研究吸煙的目的？,20,,一、保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的基本概念,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在日常核保工作中的運用,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用,21,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在核保工作中的運用－核保決定樹,發(fā)現(xiàn)哪些風險因素？,為什么？何種信息？如何？,你的核保決定？,,標準,次標準,延期/拒保,,,是否需要進一步信息？,,,,,,,,,是,否,,,核?！皼Q定樹”,22,,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在核保工作中的運用－核保決定樹,發(fā)現(xiàn)哪些風險因素？,為什么？何種信息？如何？,你的核保決定？,,標準,次標準,延期/拒保,,,是否需要進一步信息？,,,,,,,,,是,否,,,案例6 投保: 壽險10,000 RMB，投保日期：2002年10月22日 被保人： 35歲/男性，已婚，職業(yè)：經(jīng)理，受益人：女兒 吸煙：無， 飲酒：無， 家族史：陰性 病史： 1 年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，無需服藥治療,核?！皼Q定樹”,23,,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在核保工作中的運用－核保決定樹,發(fā)現(xiàn)哪些風險因素？,為什么？何種信息？如何？,你的核保決定？,,標準,次標準,延期/拒保,,,是否需要進一步信息？,,,,,,,,,是,否,,,案例7 投保：壽險：800，000RMB，重疾：800，000RMB；投保日期：2005年05月08日 被保人：47歲男性，已婚；職業(yè)：經(jīng)理；受益人：妻子 吸煙：無，飲酒：偶爾；家族史：陰性 告知：1年前，因痔瘡出血，現(xiàn)已治愈；身高：179CM，體重：88KG，BMI：27% 血壓：150/90mmHg，心率：76/Min，尿檢：正常，血糖、血脂正常，肝腎功能正常。ECG正常 HB11.5(13-18)，紅細胞4.2(4.5－6.0)，MCV72.2（83－103），MCH24（28－34），血沉20(2-10),核?！皼Q定樹”,24,,一、保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的基本概念,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在日常核保工作中的運用,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用,25,,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用　　　　　　　　　　　　　?。Ｒ妴栴}互動（一）,案例8：我是乙肝病毒“健康”攜帶者，醫(yī)生都說沒事，無需治療，也不影響招工，保險公司為何要求加費？,目標：治病救人，提高生活質量 服務對象：患者個體 關注點：診斷與治療 死亡率風險：關注絕對死亡率 決定：定期觀察，不適隨診 對健康的定義：健康 、、、,目標：追求利潤 服務對象：客戶群 關注點：長期預后與死亡率 死亡率風險：關注相對死亡率 決定：一次性，不能變更 對健康的定義：不健康 、、、,臨床醫(yī)學（客戶方）,保險醫(yī)學（公司方）,26,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用　　　　　　　　　　　　　?。Ｒ妴栴}互動（一）,案例8：我是乙肝病毒“健康”攜帶者，醫(yī)生都說沒事無需治療，也不影響招調工，保險公司為何要求加費？,,實用的話術？？？,,,理論聯(lián)系實際,27,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用　　　　　　　　　　　　　?。Ｒ妴栴}互動（二）,案例9：為何某些非常嚴重的疾病未被納入保險公司重大疾病保險的責任范圍？,重大疾病的定義 重大疾病的特點,重大疾病的定義 重大疾病的特點,1、原位癌 2、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病 3、相當于Ann　Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病 4、皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌） 5、TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌　 6、感染艾滋病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤,臨床醫(yī)學（客戶方）,保險醫(yī)學（公司方）,28,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用　　　　　　　　　　　　　　－－常見問題互動（二）,29,,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用　　　　　　　　　　　　　?。Ｒ妴栴}互動（二）,1、原位癌 2、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病 3、相當于Ann　Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病 4、皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌） 5、TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌　 6、感染艾滋病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤,實用的話術？？？,案例9：為何某些非常嚴重的疾病未被納入保險公司重大疾病保險的責任范圍？,理論聯(lián)系實際,30,課程回顧,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的基本概念 　人們慣用臨床醫(yī)學的理念知識解釋在保險活動中出現(xiàn)的各類問題，許多矛盾和投訴因此而產(chǎn)生！,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的比較 　目標、服務對象、對疾病的關注點、死亡率風險、信息、異常發(fā)現(xiàn)、決定、健康正常的定義、重疾定義、重疾特點、人群統(tǒng)計研究目的,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在日常核保工作中的運用 　核保“決定樹”有助于校正核保思路,保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學在銷售支持工作中的運用 　實用的話術有助于銷售支持工作,31,答 疑,40,33,大家共同努力，促進業(yè)務健康快速發(fā)展！,感謝聆聽,