支氣管鏡檢查的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥及防治.ppt

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,,,,,,,,,,,,,,,,支氣管鏡檢查的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥及防治,,概述,呼吸內鏡是診斷與治療呼吸系統(tǒng)疾病最常用、也是最重要的工具，熟練掌握呼吸內鏡技術是成為一名合格的呼吸專科一世的必備條件。支氣管鏡是臨床上最常用的呼吸內鏡。,適應癥,1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質。4．不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞。6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。7．肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值。,適應癥,8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養(yǎng)等。10．機械通氣時的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診。12.選擇某肺葉或肺段的碘油或碘水造影。13.治療方面的運用：取異物、腫瘤及支氣管結核的治療（電凝、電切、APC、微波、激光、腔內近距離放療、冷凍、光動力）、支架植入、全肺灌洗、球囊擴張、支氣管熱成形術、引導困難氣管插管、注藥等、肺減容量術等。,禁忌癥,1．活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進行，以降低窒息發(fā)生的風險。2．嚴重的高血壓及心律失常。3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4．嚴重心、肺功能障礙。5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。6．嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。7．疑有主動脈瘤。8．多發(fā)性肺大皰。9．全身情況極度衰竭。,告知及知情同意,檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性。檢查前須書面告知相關風險，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進行醫(yī)患間的溝通。,術前準備,檢查前需要詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺功能檢查。每位患者必須拍攝X線正和(或)側位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑者應在給藥前建立靜脈通道，并保留至術后恢復期結束。阿托品在檢查前無需常規(guī)應用。對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應在檢查前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。,特殊患者的處理,1．對疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應測定肺功能。若肺功能重度下降[FEV1，<40％預計值和(或)SaO：<93％]，應測定動脈血氣。2．COPD及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應預防性使用支氣管舒張劑。3．吸氧和(或)靜脈應用鎮(zhèn)靜劑可能會升高動脈血CO：濃度，因此對于支氣管鏡檢查前動脈血C02濃度已升高者，應避免靜脈應用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時應格外小心。4．心肌梗死后6周內應盡量避免支氣管鏡檢查。5．脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內膜炎病史的患者，應預防性使用抗生素。6．有出血危險的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查，也應在術前常規(guī)檢測血小板計數(shù)和(或)凝血酶原時間(Pr)。7．對于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應至少停用3d，或用小劑量維生素K拮抗。8．極少數(shù)情況下，當患者必須持續(xù)使用抗凝劑時，應使用肝素抗凝，并將其國際標準化比（INR)降至2．5以下。,鎮(zhèn)靜和麻醉,如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2．5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點，使其已成為內鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。具體用法：(1)60歲以下患者的初始劑量為2.5mg，在操作開始前5—10min給藥，藥物約在注射后的2min起效；(2)給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應緩慢，約為1mg／30s；(3)如果操作時間長，必要時可追加1mg，但總量不宜超過5mg；(4)年齡超過60歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應酌減。對這些患者初始劑量應減為1—1.5mg，也在操作前5—10min給藥；根據(jù)需要可追加0.5～1mg，但總量不宜超過3.5mg。行鼻部麻醉時，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。行咽喉部麻醉時，2％—4％的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應限制在8.2mg／kg(按體重70kg的患者計算，2％的利多卡因用量不超過29m1)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。,術前準備,按醫(yī)療操作規(guī)則認真準備，仔細觀察和操作，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。術前向患者講明此項檢查的目的、意義、安全性。并簡要介紹檢查方法的程序和要點以及配合檢查的有關事項，消除顧慮取得患者的合作。要詳細了解病員的病史、體格檢查、血氣分析、肺功能的情況。要了解病員有無精神異常。對精神異常不能合作者，最好不進行檢查。若十分必要時須考慮全身麻醉。每個病員做此項檢查/治療時都要給予氧氣吸入、心電監(jiān)護儀進行心電監(jiān)護。在操作過程中嚴密觀察病員的生命體征的變化。準備好搶救用物簡易呼吸器、氣管插管、負壓吸引器、氧氣裝置以及搶救藥物：腎上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。本科醫(yī)生每次行支氣管鏡操作必須有操作經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上人員指導。如發(fā)生危機生命的并發(fā)癥醫(yī)護人員應立即采取相應的搶救措施；如心外按壓、氣管插管、電除顫、緊急輸血等。,術中監(jiān)護,應監(jiān)測患者的氧飽和度。所有受檢者術中均應通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90％以上，以減少操作中及術后恢復期嚴重心律失常的發(fā)生。檢查時心電監(jiān)護不必常規(guī)應用，但對于有嚴重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應常規(guī)進行心電監(jiān)護。在支氣管鏡檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護士。支氣管鏡室應配備有氣管插管及心肺復蘇的藥品及設備。,診斷性操作的實施標準,對于鏡下所見新生物活檢時，應至少取5塊活檢標本送病理檢查。對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時，應聯(lián)合進行活檢、刷檢和沖洗。對于內鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應達到80％。彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)時，不必將X線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時，應考慮在X線透視下進行。對彌漫性肺疾病患者，TBLB取標本時，應盡可能從一側肺取4—6塊標本。,術后處理,部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時間。一般應在2h后才可進食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸。對于行TBLB的患者，應在活檢1h后進行胸部影像學檢查，以排除氣胸。應通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應口頭及書面建議其在24h內不要駕車、簽署法律文件或操作機械設備。使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB的高?；颊?，當日應有人在家中陪夜。部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進行特別處理，但需與術后感染進行鑒別。,并發(fā)癥,麻藥過敏鼻出血喉頭水腫氣道痙攣出血低氧血癥心臟并發(fā)癥（心律失常）感染/發(fā)熱氣胸氣道穿孔氣道梗阻氣管食管瘺結核播散腫瘤種植、播散死亡,并發(fā)癥-麻醉藥物過敏,臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短、呼吸困難、心悸、面色蒼白、血壓下降、心律紊亂、虛弱無力、視物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震顫、支氣管痙孿等。最常用的局部麻醉藥是利多卡因。防治方法:為減輕受檢者的恐懼心理，應做好相應解釋。麻醉過程中，應密切觀察受檢者。若出現(xiàn)麻醉藥過敏反應，應按藥物過敏處理，如給氧、腎上腺素、地塞米松的靜脈注射，并觀察病情取消支氣管鏡檢查。,并發(fā)癥-鼻出血,一般見于鼻腔狹窄的患者。經(jīng)鼻進鏡時過于暴力或過度用力。防治：動作輕柔、循腔進鏡，選擇較大的鼻道進鏡；必要時經(jīng)口進鏡。,并發(fā)癥-喉頭水腫、痙攣,常出現(xiàn)在支氣管鏡局部麻醉不滿意，操作粗暴或患者過度恐懼緊張等條件下，為時短暫。表現(xiàn)：明顯呼吸困難、缺氧。防治：情況不嚴重，可通過支氣管鏡抽吸孔加注侵潤麻醉藥2%利多卡因；若癥狀明顯，應立即將支氣管鏡拔除讓患者休息，并加大給氧量，以改善缺氧狀態(tài)；根據(jù)患者的情況，酌情給予地塞米松。,并發(fā)癥-支氣管痙攣,支氣管鏡檢查過程中對氣道的刺激，有可能誘發(fā)廣泛性的細支氣管痙攣。有哮喘病史者，無論有無癥狀，在行支氣管鏡前，均宜給甲潑尼龍、氨茶堿或霧化吸入支氣管擴張劑預防。在行支氣管鏡中，若出現(xiàn)哮喘癥狀應立即停止檢查。根據(jù)病情給予吸氧、靜注地塞米松/甲潑尼龍、霧化支氣管擴張劑及布地奈德鼻等治療；直至癥狀消失。,并發(fā)癥-出血,最常見的并發(fā)癥，也是最嚴重的并發(fā)癥。防治方法:有出血危險的患者，即使不行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術，僅行普通纖維支氣管鏡檢查，也應在術前常規(guī)查血小板計數(shù)和/或凝血酶原時間。對于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應至少停用3天，或用小劑量維生素拮抗。對于擬行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術的患者，應在檢查前檢查血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。支氣管鏡前，患者應做血小板計數(shù)和凝血機制等檢查。特別在病史詢問中有出血性疾病史者。若系咯血，需行支氣管鏡檢查者，應在咯血控制后7天進行。要求支氣管鏡操作者動作應輕巧。對病灶進行病理組織活檢前應先通過支氣管鏡注入1:10000/20000濃度的腎上腺素溶液，使局部病灶血管收縮，取標本時應避開血管。,并發(fā)癥-出血時處理,活檢時一旦支氣管鏡下有明顯出血應利用支氣管鏡的抽吸孔向內注入4℃的冷生理鹽水做局部灌洗與抽吸，最后再次注入腎上腺素溶液多能控制。出血量多，則讓患者向出血側臥位，以防血液流向對側支氣管和預防出血性窒息。反復抽吸滲出的積血，同事配合注入4℃的冷生理鹽水反復灌洗。經(jīng)支氣管鏡注入注射血凝酶。出血多時，可用支氣管鏡鏡頭壓迫；球囊堵塞病變部位。對出血量較多的患者，應予以經(jīng)脈注入止血藥如腦垂體后葉素等并暫留觀察。必要時可行支氣管動脈栓塞術。,并發(fā)癥-低氧血癥,機制：通氣血流比例失調和鎮(zhèn)靜后通氣量下降可導致低氧血癥。通氣/血流比例失調可能由支氣管鏡阻塞局部支氣管和抽吸，加上麻醉藥物或灌洗液進入肺泡所致。防治方法:對靜息狀態(tài)下動脈血氧分壓低于30mmHg以下的患者進行纖維支氣管鏡檢查，有一定的危險性，應盡可能縮短檢查時間；對有心肺功能障礙患者應作心電圖和血氧飽和度監(jiān)測；對肺功能較差的患者應避免使用鎮(zhèn)靜劑；檢查期間給予吸氧；缺氧發(fā)紺明顯，應立即終止檢查并給氧至缺氧狀態(tài)改善。,并發(fā)癥-心律失常,主要表現(xiàn)為竇性心動過速、室性期前收縮、室上性心動過速、房性期前收縮，甚至心臟驟停。原因可能與支氣管鏡檢查時麻醉不充分，患者精神過度緊張，缺氧，支氣管鏡檢查操作刺激過于強烈等因素有關防治方法:一般應詢問患者有無心臟史，術前心電圖檢查。保持患者的情緒穩(wěn)定，操作者動作應輕巧，檢查時間不宜過長。既往有心律失常病史者，最好給予預防心律失常藥物，并在給氧的條件下進行。對年齡較大的患者，在支氣管鏡檢查過程中持續(xù)給氧，并且操作時間亦不宜過長。,并發(fā)癥-感染/發(fā)熱,防治方法:每次檢查前、后應嚴格消毒纖維支氣管鏡，對有肺部感染的患者，檢查前、后均應用抗生素治療，對發(fā)熱38℃以上者，最好等體溫下降，肺部炎癥控制后再行纖維支氣管鏡檢查。術后出現(xiàn)發(fā)熱，應及時行血常規(guī)檢查，必要時查胸片及予以抗生素治療。,并發(fā)癥-氣胸,見于支氣管鏡下行肺組織活檢時或活檢后發(fā)生。主要是活檢時，損傷臟層胸膜所致。表現(xiàn)：胸痛或呼吸困難、缺氧等。預防的方法：嚴格掌握操作規(guī)程、適應癥和禁忌癥，在具體鉗取肺組織時，若患者訴該部位胸痛時，應立即松開鉗子，另行選擇部位活檢。術者應對患者出現(xiàn)的胸痛高度重視。術后即應常規(guī)進行體檢，必要時行胸片檢查，了解有無氣胸。可根據(jù)病情隔4小時再透視1次。若出現(xiàn)氣胸，應按氣胸對癥處理,其他罕見并發(fā)癥,氣道穿孔氣道梗阻氣管食管瘺結核播散腫瘤種植、播散,最最嚴重并發(fā)癥-死亡,死亡率0.007%-0.013%。主要見于心跳呼吸驟停、大出血窒息或氣管內腫瘤鏡下治療氣道梗阻窒息。,參考資料,診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)呼吸內鏡培訓教程.2015呼吸內鏡的基本操作與臨床應用.2015支氣管鏡介入治療.2015呼吸內鏡學.2003介入性肺病學.2011呼吸介入診療新進展.2015,謝謝！,