精神疾病概述PPT課件

《精神疾病概述PPT課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《精神疾病概述PPT課件（57頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

精神疾病概述,1,課時(shí)目標(biāo),了解精神科護(hù)理學(xué)與其他學(xué)科的聯(lián)系與 區(qū)別 了解精神疾病的分類、檢查與診斷 熟悉精神障礙的病因 掌握精神疾病的癥狀學(xué) 掌握精神科護(hù)理的基本內(nèi)容、要求、技能與評(píng)估,2,精神病學(xué)和精神病護(hù)理學(xué),1精 神 疾 ?。菏侵冈诟鞣N致病因素的影響下，大腦機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為與意志等精神活動(dòng)不同障礙的一類疾病。 2精 神 病 學(xué)：是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門(mén)學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支。 3精神病護(hù)理學(xué)：是以人類異常精神活動(dòng)與行為的護(hù)理、保健、康復(fù)為研究對(duì)象的一門(mén)學(xué)科，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，?shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理，以達(dá)到恢復(fù)健康為目的，是護(hù)理學(xué)的一個(gè)分支。,3,精神疾病的特點(diǎn),病程特點(diǎn): 對(duì)精神病者的檢查和觀察應(yīng)以生物學(xué)和心理學(xué)的觀點(diǎn)進(jìn)行。各個(gè)年齡階段發(fā)育史、生長(zhǎng)過(guò)程和家庭教養(yǎng)，學(xué)校教育以及社會(huì)環(huán)境、心理活動(dòng)狀態(tài)、性格特點(diǎn)、智力發(fā)育、學(xué)習(xí)成績(jī)、愛(ài)好和能力等,從生物學(xué)和心理學(xué)兩方面了解和分析 治療和護(hù)理特點(diǎn): 一般強(qiáng)調(diào)心理學(xué)治療和環(huán)境治療，藥物治療也是重要不可缺的。需要醫(yī)院、家庭和社會(huì)密切配合進(jìn)行預(yù)防、醫(yī)療和護(hù)理而構(gòu)成防治網(wǎng)的一種完整醫(yī)療體系。 患者特點(diǎn)：精神疾病者中除神經(jīng)癥外，精神病者否認(rèn)自己患有精神異常。即自知力缺乏。因而病人拒診、拒藥。如強(qiáng)制診治往往發(fā)生暴怒、興奮等,4,精神病護(hù)理學(xué)的任務(wù),根本任務(wù)：維持與提高精神健康水平基本任務(wù)：解決與精神衛(wèi)生有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題，為病人提供家庭化、社會(huì)化的治療護(hù)理環(huán)境，運(yùn)用治療性關(guān)系、溝通技巧，幫助病人學(xué)習(xí)、形成健康的行為模式，增進(jìn)適應(yīng)社會(huì)的能力，促進(jìn)病人恢復(fù)健康，盡早回歸社會(huì)。,5,精神障礙的病因,生物因素心理因素社會(huì)文化因素,6,,7,,8,領(lǐng)會(huì)精神病學(xué)的病因,1、精神障礙的發(fā)生是內(nèi)部因素（個(gè)性/人格） 和外部因素（應(yīng)激源）共同作用的結(jié)果 2、個(gè)性/人格的偏差有腦器質(zhì)性病變的生物學(xué)依據(jù)，心理和行為與遺傳密切相關(guān) 3、教育方式對(duì)其有重要的影響,9,病例,女，17歲高中生。平素身體健康。病前性格：喜沉思，寡交友，膽怯靦碘，不茍言笑。無(wú)戀愛(ài)史。其母曾因“精神分裂癥”住院，父患“神經(jīng)衰弱”常就診于精神科門(mén)診。 患者學(xué)習(xí)成績(jī)良好，系班中優(yōu)秀生。三個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)失眠、上課時(shí)注意不集中，主動(dòng)要家長(zhǎng)給介紹男朋友，二個(gè)月前發(fā)展到不去讀書(shū)，在街上閑游，住院前一月常半夜高歌、自言自語(yǔ)、扮丑臉、做怪動(dòng)作、照鏡子、癡笑，有時(shí)頭插鮮花，甚至赤身裸體、將家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑無(wú)常、講話前言不對(duì)后語(yǔ)，無(wú)故咒罵老母，言語(yǔ)粗魯。,10,病例,軀體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查：意識(shí)清，定向好，蓬頭垢面，不斷傻笑，有時(shí)又歌又舞，然歌曲內(nèi)容支離破碎，舞步雜亂無(wú)章。言語(yǔ)散亂如“今天的甜密，我要傳給下一代，也就是喜歡熊貓的人，吃巧克力就是豬虼，黃巖密橘就是炎皇子孫，未代皇帝走的時(shí)候，把我當(dāng)熊貓一樣抬到日本?！睙o(wú)自知力。診斷：精神分裂癥青春型,11,精神癥狀是學(xué)習(xí)精神病學(xué)的基礎(chǔ),1、了解精神癥狀是診斷精神障礙的鑰匙。2、精神癥狀多見(jiàn)于精神性疾病，但可能是軀體性疾病的一種表現(xiàn)，也可能是腦器質(zhì)性疾病的特殊癥狀。,12,精神癥狀的本質(zhì),精神癥狀是異常的精神活動(dòng)，是大腦功能障礙的表現(xiàn)，這種障礙必定有其物質(zhì)基礎(chǔ)，只是嚴(yán)重程度與性質(zhì)不一。 大致可分4種情況： 1、大腦結(jié)構(gòu)的病變所致(如多發(fā)梗塞性癡呆） 2、大腦功能障礙所致（如癲癇發(fā)作） 3、大腦代謝或生化病變所致 4、所謂“功能性精神病”的癥狀,13,精神癥狀的本質(zhì),精神癥狀發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的基礎(chǔ)上，但癥狀的內(nèi)容卻明顯地受社會(huì)心理因素的影響，隨時(shí)代演進(jìn)而變化，表達(dá)的是客觀現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容。,14,精神癥狀的特點(diǎn),癥狀出現(xiàn)不受意識(shí)控制 一旦出現(xiàn)難以通過(guò)轉(zhuǎn)移令其消失 癥狀的內(nèi)容與外在的客觀環(huán)境不相稱 多伴有痛苦體驗(yàn) 給病人帶來(lái)不同的社會(huì)功能損害,15,精神癥狀的特點(diǎn),判定某一精神活動(dòng)屬于病態(tài)還是正常，一般應(yīng)從以下3方面進(jìn)行對(duì)比分析：1、縱向比較，即與其過(guò)去一貫表現(xiàn)相比2、橫向比較，即與大多數(shù)正常人相比較3、結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時(shí)的處境進(jìn)行具體分析和判斷,16,精神癥狀的學(xué)習(xí)方法,大多按心理過(guò)程來(lái)歸類與分析。心理過(guò)程一般分為知（感知覺(jué)、注意、思維、智能等）、情（情感）、意（意志、行為）等。,17,常見(jiàn)的精神癥狀,（一）感知覺(jué)障礙 （二）思維障礙 （三）情緒障礙 （四）記憶障礙 （五）活動(dòng)、意志行為障礙 （六）智能障礙 （七）意識(shí)障礙,18,(一) 感知覺(jué)障礙,感覺(jué)（sensation）：人體感官對(duì) 外部事物的個(gè)別屬性的反映；知覺(jué)（perception）：在感覺(jué)的基礎(chǔ)上形成對(duì)事物整體的印象。,19,感覺(jué)障礙,1感覺(jué)過(guò)敏：感覺(jué)閾值下降，對(duì)一般刺激都難以忍受。多見(jiàn)于神經(jīng)癥、更年期綜合癥 2感覺(jué)減退：感覺(jué)閾值增高，對(duì)強(qiáng)烈的刺激感覺(jué)輕微或完全不能感知。多見(jiàn)于抑郁癥、木僵狀態(tài)和意識(shí)障礙 3內(nèi)感性不適（體感異常）：是驅(qū)體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺(jué)，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。特點(diǎn)：病人不能明確指出具體不適的部位。多見(jiàn)于神經(jīng)癥、精神分裂癥。,20,知覺(jué)障礙：錯(cuò)覺(jué),錯(cuò)覺(jué)（illusion）：把實(shí)體存在的事物歪曲地感知為與實(shí)際完全不相符合的事物。而且患者堅(jiān)信不疑，不能通過(guò)旁人的解釋校正。,,21,知覺(jué)障礙：幻覺(jué),幻覺(jué)（hallucination）：虛幻的知覺(jué)體驗(yàn)。二個(gè)特點(diǎn)： A 幻覺(jué)是一種感受，它缺乏相應(yīng)的客觀刺激，但病人自身體驗(yàn)而言， 是“真實(shí)”的。 B 幻覺(jué)源于主觀體驗(yàn)，沒(méi)有客觀事實(shí)根源，但病人堅(jiān)信起自客觀事實(shí)。,22,幻聽(tīng)(auditory hallucination),非言語(yǔ)性幻聽(tīng)：見(jiàn)于腦器質(zhì)性疾病言語(yǔ)性幻聽(tīng)：最常見(jiàn)，其中命令性幻聽(tīng)、評(píng)論性幻聽(tīng)、議論性幻聽(tīng)，是精神分裂癥最常見(jiàn)及重要的癥狀之一。,23,其他幻覺(jué),1 幻視 2 幻嗅 3 幻味 4 幻觸 5 內(nèi)臟幻覺(jué)：病人感到固定于其某個(gè)內(nèi)臟或軀體內(nèi)部有一種異常的感覺(jué)，如感到某一內(nèi)臟在扭轉(zhuǎn)、斷裂、穿孔等,24,（二）思維障礙,思維（thinking）是人腦對(duì)客觀事物的間接概括的反映，是人類認(rèn)識(shí)活動(dòng)的最高形式。由感知所獲材料，經(jīng)過(guò)大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念，在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷和推理，這整個(gè)過(guò)程稱為思維。 正常人的思維特征：具體性、目的性、連貫性、實(shí)踐性、邏輯性 思維障礙的臨床表現(xiàn)： 1思維形式障礙 2思維內(nèi)容障礙,25,思維形式障礙之一,思維奔逸（flight of ideas）：思維聯(lián)想快，言語(yǔ)豐富，說(shuō)話聲調(diào)高亢，且內(nèi)容多變，轉(zhuǎn)移話題，常見(jiàn)于躁狂癥。 思維遲緩（inhibition of thought）：內(nèi)容空洞、少、語(yǔ)言量少、單調(diào)，且缺乏相應(yīng)情感反應(yīng)，見(jiàn)于抑郁癥。 思維貧乏（poverty of thought):見(jiàn)于精神分裂癥及癡呆。,26,思維奔逸之病例,病人進(jìn)診斷室，喜形于色地向醫(yī)生介紹：我叫王雨。醫(yī)生問(wèn)：看樣子你很高興。病人馬上說(shuō)病手舞足蹈：我當(dāng)然很高興。因?yàn)槲业哪X子非常好使，并有用不完的力。為了表示我對(duì)醫(yī)生的感謝，我送一首詩(shī)歌：白衣戰(zhàn)士為人民，人民當(dāng)家做主人，救人治病是楷模，個(gè)個(gè)都是好醫(yī)生。接著用歌唱出以上內(nèi)容，唱完一曲又開(kāi)始唱流行歌曲。見(jiàn)一胖醫(yī)生進(jìn)來(lái)，馬上停止唱歌，轉(zhuǎn)向胖醫(yī)生說(shuō)：我知道您吉星高中，可長(zhǎng)命百歲。,27,思維形式障礙之二,思維松弛（思維散漫）：聯(lián)想松弛,內(nèi)容散漫，不切題、缺乏一定的邏輯關(guān)系（段與段之間）。破裂性思維（splitting of thought）：句與句之間無(wú)聯(lián)系，嚴(yán)重時(shí)每句話都無(wú)法理解（詞的雜拌，word salad）。多見(jiàn)于精神分裂癥。,28,破裂樣思維之病例,問(wèn)：你叫什么名字？ 答：你上課，水流嘩嘩的響，人民興高采烈，我的眼睛不好使，可能是感染。有兩個(gè)問(wèn)題不好懂，我想?yún)⒓舆\(yùn)動(dòng)會(huì)，但指甲不好使。 問(wèn)：你叫什么名字？ 答：姓許，個(gè)地方，在那地方變成人。一條腿分幾處跑，那個(gè)，好家伙，多吃一點(diǎn)，……all right，哎呀！炸彈，呼，yes 。,29,思維形式障礙之三,思維中斷（thought blocking）：體驗(yàn)到思維過(guò)程中突然中斷或被奪（外力的作用），見(jiàn)于精神分裂癥。思維插入（thought insertion）：體驗(yàn)到別人的思想強(qiáng)行插入其腦中，不受意志支配，見(jiàn)于精神分裂癥。,30,思維內(nèi)容障礙： 妄想（Delusion）,在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。具有以下特點(diǎn)：（1）患者堅(jiān)信不疑（2）不能通過(guò)外界和自身經(jīng)歷校正（3）荒謬（4）可以接近現(xiàn)實(shí)，具有欺騙性。 妄想分類：原發(fā)性（真性）妄想、繼發(fā)性妄想,31,妄想之一,被害妄想：患者無(wú)中生有的堅(jiān)信周圍某些人或團(tuán)體在對(duì)他進(jìn)行不利的活動(dòng)，對(duì)他進(jìn)行打擊、陷害、謀害和破壞。 關(guān)系妄想（牽連妄想）：把周圍環(huán)境中一些實(shí)際與自己無(wú)關(guān)的現(xiàn)象認(rèn)為與本人有關(guān)。 特殊意義的妄想：多在關(guān)系妄想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，周圍的事不僅和自己密切相關(guān)，而且賦有特殊的意義。,32,妄想之二,影響妄想：患者認(rèn)為自己的精神活動(dòng)是受外界的干擾、控制、支配、操縱，或認(rèn)為有外力刺激自己的軀體，產(chǎn)生了種種不適感。 夸大妄想：無(wú)根據(jù)的夸大自己的形象、能力、財(cái)富等。 罪惡妄想：毫無(wú)根據(jù)地認(rèn)為自己犯了嚴(yán)重的錯(cuò)誤和罪行，以致國(guó)家人民遭受了不可彌補(bǔ)的損失。,33,妄想之三,內(nèi)心被揭露感（讀心癥、洞悉感、悉心感）：堅(jiān)信自己可想的事被他人知道，已滿城風(fēng)雨。常與假性幻覺(jué)、被控制感相結(jié)合（康金斯綜合征）。為精神分裂癥的特征性癥狀。變獸妄想：確信自己已變成了某種動(dòng)物，并有相應(yīng)的行為異常,34,妄想之四,疑病妄想：（臆想妄想）毫無(wú)根據(jù)認(rèn)為自己患了嚴(yán)重的不治之癥。 嫉妒妄想：堅(jiān)信愛(ài)人對(duì)自己不忠實(shí)另有外遇。 鐘情妄想：堅(jiān)信某異性對(duì)自己產(chǎn)生了愛(ài)情。被鐘情妄想，往往在鐘情妄想的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。 被竊妄想：堅(jiān)信自己收藏的東西被他人偷竊了,35,妄想與精神病,精神分裂癥：妄想的內(nèi)容脫離現(xiàn)實(shí)，邏輯推理上怪異，對(duì)妄想的內(nèi)容不主動(dòng)暴露，而且有故意隱瞞的傾向。躁狂狀態(tài)：夸大妄想與情感高漲、自身感覺(jué)良好一致。 器質(zhì)性精神?。和肟梢苑从持悄苷系K的特點(diǎn)，妄想內(nèi)容荒謬，前后矛盾，漏洞百出。感染中毒伴隨的精神障礙：妄想的內(nèi)容生動(dòng)、多變。,36,（三）情緒障礙,情感（ affact）和情緒（emotion）:在精神醫(yī)學(xué)中常作同義詞，它是指?jìng)€(gè)體對(duì)客觀事物的態(tài)度和因之而產(chǎn)生的相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)。心境（ mood）是指一種較弱而持續(xù)的情緒狀態(tài)。,37,,情感高漲（elation）：見(jiàn)于躁狂癥。 情感低落（depression）：見(jiàn)于抑郁癥 焦慮 恐懼 情感淡漠（apathy）：對(duì)外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，見(jiàn)于精神分裂癥。 情感倒錯(cuò),38,（四）記憶障礙,記憶是以往事物經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)。以往事物經(jīng)驗(yàn)包括感知過(guò)的映像、思考過(guò)的問(wèn)題、體驗(yàn)過(guò)的情緒與練習(xí)過(guò)的動(dòng)作。 心理學(xué)上一般將記憶分為四個(gè)過(guò)程：識(shí)記、保持、回憶、認(rèn)知 根據(jù)保持的時(shí)間可分為: 瞬間記憶（30秒以內(nèi)） 短時(shí)記憶（30秒 數(shù)周） 長(zhǎng)時(shí)記憶,,39,,記憶減退 遺忘癥（amnesia）：順行性遺忘（anterograde amnesia）：逆行性遺忘（retrograde amnesia）： 錯(cuò)構(gòu)癥： 虛構(gòu)癥：病人以一段虛構(gòu)的事實(shí)來(lái)填補(bǔ)他所遺忘的那段經(jīng)歷。上述均多見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙。,40,（五）活動(dòng)、意志行為障礙,意志（will）是指人們自覺(jué)地確定目標(biāo)，并克服困難用自己的行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過(guò)程。它是一種自覺(jué)、有目的的調(diào)節(jié)自己行為的能力，與一個(gè)人的世界觀、情感、個(gè)性等密切相關(guān)。常見(jiàn)的意志障礙：意志增強(qiáng)意志缺乏意志減退,41,動(dòng)作與行為障礙,精神運(yùn)動(dòng)性興奮包括：協(xié)調(diào)性興奮：包括情感高漲，思性奔逸，意志行為增加，常伴有自我感覺(jué)良好的滿足感，知、情、意各過(guò)程之間及與環(huán)境基本保持協(xié)調(diào)，具可理解性。不協(xié)調(diào)性興奮：又分二種；青春性興奮：情緒變化莫測(cè)，動(dòng)作、行為無(wú)目的動(dòng)機(jī)、缺乏指向性、難以理解、行為亂、幼稚、愚蠢、裝相、作態(tài)等，以及本能意向增強(qiáng)的色情行為，見(jiàn)于sch。,42,,器質(zhì)性興奮：在不同程度的智能、意識(shí)、定向障礙的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)行為亂、沖動(dòng)、情緒欣快、不穩(wěn)定等表現(xiàn)，且在夜間重，多見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙。,43,,精神運(yùn)動(dòng)性抑制：木僵：言語(yǔ)、動(dòng)作、行為的減少，問(wèn)之不答，喚之不動(dòng)，表情呆滯，無(wú)人時(shí)自動(dòng)進(jìn)食、排便（亞木僵），嚴(yán)重時(shí)不動(dòng)不食不語(yǔ)，表情固定，持續(xù)24h以上。木僵既有功能性，亦有器質(zhì)性的，二者難以區(qū)別。在處理木僵時(shí)最好假定其存在意識(shí)障礙，進(jìn)行必要的內(nèi)科檢查、治療，但在對(duì)病人的態(tài)度上，則又假定其意識(shí)是清晰的，以免造成不良的心理影響。,44,（六）智能障礙,智能（intelligence)是一個(gè)復(fù)雜的綜合的精神活動(dòng)功能。它反映的是個(gè)體在認(rèn)識(shí)活動(dòng)方面的差異，是對(duì)既往獲得的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，用以解決新問(wèn)題、形成新概念的能力。包括觀察力、記憶力、注意力、思維能力、想象力等，它涉及感知、記憶、注意和思維等一系列認(rèn)知過(guò)程。 智能障礙可分兩大類型：精神發(fā)育遲滯（mental retardation）癡呆（dementia）,45,（七）意識(shí)障礙,意識(shí) 意識(shí)障礙 分類 1、急性意識(shí)障礙 2、間歇發(fā)作性意識(shí)障礙 3、慢性意識(shí)障礙,46,精神科護(hù)理的基本內(nèi)容,1 判斷病人的精神狀態(tài)正常與否應(yīng)從多發(fā)面考慮 2 精神癥狀與精神疾病的問(wèn)題 3 行為的正常與否只是程度上的不同，而非種類的差異 4 身心一體相互影響 5 病人的行為是有其意義的 6 勿以道德標(biāo)準(zhǔn)衡量病人的行為,47,精神科護(hù)理的基本要求,1心理素質(zhì)的要求2職業(yè)道德的要求3專業(yè)知識(shí)的要求4基本技能的要求,48,心理素質(zhì)要求,成熟的人格良好的自我認(rèn)識(shí)及認(rèn)識(shí)他人的能力穩(wěn)定的情緒,49,基本技能要求：護(hù)理觀察,觀察原則：目的性與計(jì)劃性 客觀性 整體性,50,護(hù)理觀察的內(nèi)容和時(shí)機(jī),1交接班和巡視病房時(shí) 2晨晚間護(hù)理時(shí) 3用餐時(shí) 4休閑娛樂(lè)時(shí) 5接受治療時(shí) 6家屬探視時(shí) 7工作及集體治療時(shí) 8發(fā)生特殊事件時(shí),51,常見(jiàn)意外事件的防范與救護(hù),暴力行為 自殺行為 出走行為 噎食 意外（自縊、觸電、溺水、服毒、外傷）,52,自殺的防范與護(hù)理,1評(píng)估自殺危險(xiǎn)因素和自殺意愿的強(qiáng)烈程度 2評(píng)估抵抗自殺意愿的內(nèi)外部資源 3創(chuàng)造安全的治療環(huán)境 4嚴(yán)密觀察病情 5真誠(chéng)、尊重、接納、同情和支持病人 6積極傳遞正性的信息，提供希望 7督促和監(jiān)護(hù)病人遵醫(yī)囑服藥 8協(xié)助滿足生理需要 9充分動(dòng)員和利用社會(huì)支持系統(tǒng),53,病人出走行為產(chǎn)生的原因,1精神癥狀所致 2環(huán)境影響 3個(gè)人愿望未能滿足 4對(duì)治療恐懼或不理解 5工作人員工作疏忽或態(tài)度不好 6其他因素,54,噎食的急救處理,1就地?fù)尵?，立即清除口咽部食物，暢通氣?2摳出食物仍無(wú)緩解時(shí)，立即讓病人俯臥、猛壓腰腹部。重復(fù)5…6次不見(jiàn)效，盡早行氣管插管。 3如心跳停搏，立即行胸外心臟按壓，同時(shí)給與對(duì)癥搶救處理，專人守護(hù)。 4必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，并做好相應(yīng)護(hù)理,55,精神科護(hù)理的評(píng)估,護(hù)理評(píng)估的原則： 1整體性 2計(jì)劃性 3客觀性 4準(zhǔn)確性 5持續(xù)性,56,思考題,1、精神疾病的癥狀學(xué)特點(diǎn)？2、精神科護(hù)理觀察的內(nèi)容和時(shí)機(jī)？3、噎食的急救處理？,57,