風濕免疫系統(tǒng)的臨床常用實驗室診斷技術

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風濕免疫系統(tǒng)的臨床常用實驗室診斷技術,1 一般實驗室檢查,血常規(guī) 尿常規(guī) 血沉 C反應蛋白 免疫球蛋白+補體 抗O+類風濕因子 尿酸,1.1.1 RA常見血常規(guī)變化,貧血：主要為慢性病貧血（約3/4） 白細胞減少：多見于服用環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、金制劑等藥物后。 血小板的變化：RA患者血小板常增高，其程度與患者關節(jié)炎癥及血漿中存在某些急性相蛋白有關。 Felty綜合征：多發(fā)生于長期類風濕因子陽性、有關節(jié)畸形的患者，其特點為脾腫大和中性粒細胞減少。,1.1.2 SLE常見血常規(guī)變化,貧血：包括慢性病貧血、缺鐵性貧血、自身免疫性溶血性貧血、骨髓增生低下性貧血、失血性貧血、脾亢引起的貧血和腎性貧血等。 白細胞變化：可有中性粒細胞減少或淋巴細胞減少或二者均減少。原因：骨髓抑制、脾亢、藥物作用。 血小板減少：尤其易見于抗心磷脂抗體陽性患者。 血栓形成：約半數(shù)出現(xiàn)于抗狼瘡凝集物陽性患者。,1.1.3 其它風濕病血常規(guī)變化,抗磷脂抗體綜合征：血小板減少； 干燥綜合征：約21%可有輕度正常細胞性貧血，少數(shù)可有白細胞減低及血小板減少。 血管炎：反應急性期炎癥時可出現(xiàn)貧血、白細胞增多或血小板增多；97%變應性肉芽腫性血管炎患者嗜酸性粒細胞增多，激素治療后可恢復。,1.2常見風濕病患者尿常規(guī)變化,SLE患者可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿等 干燥綜合征患者可出現(xiàn)腎性糖尿、氨基酸尿或蛋白尿，亦可因腎小管酸中毒出現(xiàn)反常性堿性尿 類風濕關節(jié)炎、硬皮病及小血管炎亦常出現(xiàn)腎臟損害,1.3 血尿酸,有助于診斷痛風性關節(jié)炎 對已確診的患者，追蹤檢查血和尿尿酸水平則有助于判斷藥物治療效果。,2 風濕病?？茩z查,臨床免疫學檢查 骨與關節(jié)的影像學檢查包括關節(jié)MRI、血管MRI、關節(jié)CT檢查、血管造影、骨掃描等； 遺傳學檢查：HLA－B27 病理檢查：腎活檢（免疫組織化學）、皮膚狼瘡帶、唇腺活檢、血管活檢、淋巴結活檢等； 關節(jié)鏡檢查； 其他：骨密度、角膜熒光染色、淚膜破裂試驗、Schirmer’s試驗、唾液流量、關節(jié)液檢查等。,2.1 臨床免疫學檢查,包括抗核抗體譜、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗血小板抗體、抗心磷脂抗體、類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、補體、T淋巴細胞亞群等；,2.1.1常見風濕病患者免疫球蛋白及補體變化,SS患者免疫球蛋白均可增高，主要為IgG，其水平與病情活動相關； SLE患者常出現(xiàn)補體降低，以C4為主，其水平與病情活動性相關,2.1.2 RF的意義,作為類風濕關節(jié)炎（RA）的篩選試驗有一定的價值，至少75％的患者RF（＋）。 美國風濕病學會（ACR）RA診斷標準：RF （＋） 是7條之一。 對于RA而言并不具特異性。 （－）并不能除外RA，而（＋）也不能因此確診。 其滴度可隨病情變化而改變與疾病預后相關,其它類風濕因子陽性情況,正常人及部分60歲以上老年人，但滴度不高 其它風濕病：SLE、干燥綜合征及硬皮病等 急性病毒感染、流感、肝炎、單核細胞增多癥以及免疫（疫苗）注射 寄生蟲感染、如瘧疾及絲蟲病等 慢性炎性疾病：如結核病、麻風、雅司、梅毒及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等 腫瘤，尤其在放療與化療后更明顯 其它高免疫球蛋白血癥狀態(tài)：如冷球蛋白血癥、慢性肺部或肝臟疾病、高丙種球蛋白血癥性紫癜等。,抗核抗體 抗DNA抗體 抗核糖體P抗體 抗組蛋白抗體 抗ENA抗體 抗Sm抗體 抗U1RNP抗體 抗Ro/抗SSA抗體 抗La/抗SSB抗體 肌炎特異性抗體（MSA） 抗合成酶抗體 抗SRP抗體 抗Mi2抗體 與系統(tǒng)性硬化相關的抗體 抗拓撲異構酶1抗體 抗著絲點抗體（動粒） 抗核仁抗原的抗體,抗中性粒細胞胞質抗體 C-ANCA P-ANCA 抗磷脂抗體 狼瘡抗凝物 抗心磷脂抗體 β2糖蛋白 抗Ku抗體 抗內(nèi)皮細胞抗體 抗角化上皮抗體 抗核周因子抗體 抗CCP抗體,風濕科疾病常見自身抗體,2.1.3,RF分型,分IgG、IgM和IgA三型IgG-RF常見于有類風濕結節(jié)、類風濕血管炎及高滴度IgM RF的RA患者，在正常人以及非RA疾病患者難以檢測出。IgM-RF明顯升高者與RA病情活動及類風濕血管炎相關。IgA-RF可見于10%的RA患者，常見于高低度的IgM-RF患者，其水平和RA關節(jié)炎嚴重程度、骨質破壞、粘膜外分泌腺癥狀強相關。,抗 RA33,1989 年 Hassfeld 發(fā)現(xiàn)，診斷RA敏感性25%-40%，特異性90%左右，有助于R早期診斷，與患者年齡、性別、病程、病情活動及藥物治療均無關。,抗環(huán)瓜酸肽抗體（抗CCP抗體）,2000年Schellekens人工合成環(huán)瓜氨酸肽用于檢測RA （Arthritis Rheum, 2000; 43: 155） 診斷RA敏感性68%，特異性98%，可出現(xiàn)于RA早期，是診斷早期RA的良好指標之一，陽性者出現(xiàn)侵襲性關節(jié)炎的概率遠大于陰性者。 在青少年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）中的檢出率（2%）明顯低于成人RA，且與病情活動、關節(jié)破壞無相關，對JIA診斷及病情評估無意義。,ANCA: MP0&PR3,ANCA:抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody）,以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原，陽性熒光染色模型可分為胞質型（cANCA）和核周型（pANCA）。 pANCA的靶抗原主要為MPO（髓過氧化物酶，myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要為PR3（蛋白酶3，proteinase 3）。,MP0,主要與MPA、NCGN、過敏性肉芽腫性血管炎（Charg-Staus syndome, CSS）相關。 尚可見于PAN、抗腎小球基底膜疾病、WG、SLE、RA、DIL和Felty綜合征等疾病。 陽性與病情活動相關，可用于判斷療效、估計復發(fā)和指導治療。 與RA的關節(jié)外損害及血管損害有相關性。,PR3,與WG密切相關，診斷WG的特異性大于90%，加上MPO則其特異性大于95%。 抗體效價與病情活動一致，可用于判斷療效、指導治療。 偶見于顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangitis, MPA）、壞死性新月體腎小球腎炎（necrotizing and crescentic glomeralonephritis, NCGN）、結節(jié)性多動脈炎（polyateritis nodosa, PAN）等其它原發(fā)性血管炎中。,GBM,GBM抗體是抗基底膜抗體型腎小球腎炎特異性抗體。 出現(xiàn)于Goodpasture綜合征、急進型腎小球腎炎及免疫復合物型腎小球腎炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血。 抗腎小管基底膜自身抗體也可見于藥物誘導的間質性腎炎，但它在發(fā)病中的作用不明。GBM抗體陽性的患者約50％病變局限于腎臟，另50％有腎臟和肺部病變。僅有肺部病變的抗GBM抗體陽性者非常少見。 檢測Goodpasture綜合征患者血清中自身抗體對診斷和治療均非常重要。約15％左右患者有GBM抗體，但絕大多數(shù)有ANCA。 抗體檢測有助于判斷預后，GBM抗體陽性者預后最差，其次是PR3相關性韋格納肉芽腫和MPO相關性顯微鏡下多血管炎。,抗核抗體 （Antinuclear Antibody, ANA）,ANA,采用間接免疫熒光法（IIF）進行測定。已成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的標準篩選試驗。ACR提出了11條SLE的診斷標準，ANA（＋）為其中之一。 95％的SLE患者ANA（＋）。,ANA,試驗中（＋）結果的出現(xiàn)率取決于以下因素： 分析系統(tǒng) 區(qū)分血清（＋）與（－）的選定的滴度值 技術人員的水平與疾病的活動度并不相關。滴度本身并沒有評價預后的意義。ANA（＋）可出現(xiàn)在多種情況下。,ANA（＋）的原因,風濕性疾病 SLE 多發(fā)性肌炎 干燥綜合征 硬皮病 血管炎 RA 正常的健康人 女性＞男性，出現(xiàn)率隨年齡而增加 風濕性疾病患者親屬 孕婦,藥物誘導 肝臟疾病 肺部疾病 慢性感染 血液系統(tǒng)異常 惡性腫瘤,SLE患者使用IIF法測定ANA 呈（－）的一些解釋,技術方面 臨床方面 未生成ANA。 經(jīng)皮質激素或免疫抑制劑治療。 終末期腎病。 隱蔽的ANA：與循環(huán)中免疫復合物結合，沉積于組織。 由于大量蛋白尿而從腎臟丟失。,ANA的 熒光類型,ANA試驗的結果中一般會報告其分型，這些分型可能與某一特定的抗原反應活性相關。,核仁型（nucleolar）,均質性 （ homogeneous ）,周邊型（rim ，核膜型membranous）,斑點型（speckled）,抗dsDNA抗體,主要見于SLE，是目前公認的SLE高度特異性抗體，被列為診斷標準之一；未治療的SLE患者中，抗dsDNA抗體的診斷特異性為90%，敏感性為70%； 70%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在其疾病的某些階段都會出現(xiàn)抗dsDNA抗體； 在具有抗dsDNA抗體的人中，有85％會在約5年內(nèi)發(fā)展成SLE； 抗體效價與疾病活動度相關； 干燥綜合征、藥物性狼瘡、混合性結締組織病等其他CTD患者也可出現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性，但陽性率一般低于10%，抗體效價也低；在自身免疫性肝炎（AIH）中也可出現(xiàn)抗dsDNA抗體，常出現(xiàn)于ANA陽性的I型AIH患者中，對疾病可能具有預后價值。,抗核小體抗體,Nucleosome：核小體，真核細胞染色質基本重復結構的亞單位?？购诵◇w抗體在SLE診斷中的敏感性為58%-71%，特異性可達97%-99%；與SLE疾病活動性及狼瘡腎炎的發(fā)生明顯相關?？购诵◇w抗體多見于活動性狼瘡特別是狼瘡腎炎患者，與抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等SLE的其他特異性抗體同時檢測，可明顯提高SLE臨床診斷的敏感性和特異性。,抗Sm抗體,以首例發(fā)現(xiàn)的病人名（Smith）命名。 對SLE的診斷具有較高特異性，是目前公認的SLE的血清標志抗體，被列入SLE診斷標準，在SLE中的陽性率為20%-40%，對早期、不典型SLE或經(jīng)治療緩解后的SLE回顧性診斷有重要意義，其陰性不能排除SLE診斷。,P0,抗核糖體P0抗體主要見于SLE； 常在SLE活動期中存在； 陽性率在10%-40%左右，是診斷SLE的特異性抗體。 抗核糖體抗體陽性的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率較高,抗組蛋白抗體 （Anti-Histone Antibody，AHA）,又稱組蛋白反應性抗核抗體（histone reaction antinuclear antibodies, HRANA），可出現(xiàn)于多種結締組織病中，不具有診斷特異性。 在藥物性狼瘡(Drug Induced Lupus, DIL)的患者中出現(xiàn)率90%。 常見可誘發(fā)DIL的藥物為：普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、異煙肼、肼苯噠嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激素等。其它陽性見于：SLE （30%-80%）、RA （15%-75%）、JRA （30%-75%）、PBC （40%-60%）、SSc （30）、Felty綜合征（80%）、pSS （10%）、MCTD （10%）等。 尚可出現(xiàn)于HIV感染、原發(fā)性腎小球腎炎、膜性腎病、自發(fā)性腎病綜合征及早老性癡呆等。,抗U1snRNP抗體,混合性結締組織?。∕CTD）高低度陽性。 25%－30％的SLE患者存在該抗體，一般與抗Sm抗體一同出現(xiàn)。 也出現(xiàn)于干燥綜合征、RA、硬皮病和多發(fā)性肌炎的患者中。,抗SSA/Ro60抗體&抗SSA/Ro52抗體,抗SSA抗體，又稱抗Ro抗體、抗干燥綜合征抗原A抗體，其靶抗原中最重要的是52kD和60kD兩種蛋白。 主要見于原發(fā)性SS（40%-95%），也可見于SLE （20%-60%）、RA （3%-10%）、SSc （24%）、PBC （20%）及PM等，偶見于慢性活動性肝炎（CAH）。 抗SSA/Ro60抗體&抗SSA/Ro52抗體均可見于SS及SLE。 單獨出現(xiàn)抗SSA/Ro52抗體更多見于SS中，而單獨的抗SSA/Ro60抗體更多見于SLE，尤其是SCLE（subacute cutaneous lupus erythematosus亞急性皮膚型紅斑狼瘡）.,抗SSB/La抗體,抗SSB抗體又稱抗La抗體、抗干燥綜合征抗原B抗體和抗Ha抗體。 對診斷SS具有高度特異性，是SS的血清特異性抗體，在pSS中的陽性率為（65%-85%）。 常與抗SSA抗體同時出現(xiàn)，較抗SSA抗體更為特異。 僅出現(xiàn)于少數(shù)SLE患者（10%-15%）。 在其它自身免疫病中出現(xiàn)，常提示該患者同時存在即發(fā)現(xiàn)干燥綜合征?？筍SA抗體和抗SSB抗體尚可作為SS的預后參考，常與血管炎、淋巴結腫大、紫癜、高丙種球蛋白血癥、嚴重的唾液腺功能障礙、腮腺腫脹、高效價的類風濕因子、白細胞減少癥、光過敏和皮損等臨床癥狀相關。,抗SCL-70抗體,又稱抗拓撲異構酶1抗體，被視為硬皮病血清特異性抗體。 存在于25％的系統(tǒng)性硬化癥患者中，其中重型彌漫型陽性率為75%、CREST綜合征者為13%、PM/SSc重疊綜合征者為12%，局限型硬皮病患者此抗體一般為陰性。 主要見于患有彌漫型硬皮病以及存在系統(tǒng)性損害（特別是心臟與肺）的患者。 與現(xiàn)在患有癌癥或將來發(fā)生癌癥顯著相關。 是孤立性原發(fā)性高血壓的“保護”因素。,抗著絲點抗體 （anticentromere antibodies，ACA）,存在于22％-36%的系統(tǒng)性硬化癥患者血清中，與雷諾征密切相關。 是CREST綜合征的特異性抗體。 也見于患有原發(fā)性雷諾征患者（25%）。 彌漫型硬皮病中較為少見（僅8%），很少與抗Scl-70抗體同時存在。 偶見于SLE、RA、SS等其它CTD（5%）、關節(jié)痛和原發(fā)性甲狀腺炎伴雷諾征等患者中；尚見于原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者（10%-20%）。CREST （Calcinosis，Raynaud’s phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia）綜合征：鈣質沉著、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化和毛細血管擴張。,Jo-1抗體,為最常見的抗合成酶抗體，是PM/DM特異性自身抗體（特異性為95%），在PM/DM中陽性率為20%-30%，且多數(shù)患者伴有間質性肺疾?。↖LD）和多關節(jié)炎或關節(jié)痛。 合并ILD的PM/DM患者中，抗Jo-1抗體的陽性率高達60%。 抗體效價與疾病的活動性相關，與患者肌酸激酶水平及肌炎活動的臨床指標相關。 臨床上常將臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、對稱性關節(jié)炎、“技工手”（機械手）、雷諾征、肌炎并有肺間質病變且抗Jo-1抗體陽性的患者，稱為“抗Jo-1抗體綜合征”，亦稱為“抗合成酶抗體綜合征” 。,“抗磷脂綜合征”,主要表現(xiàn) 反復發(fā)作的動靜脈血栓 習慣性流產(chǎn) IgG抗心磷脂抗體和/或狼瘡抗凝物陽性 血小板減少 其它表現(xiàn) 網(wǎng)狀青斑 多發(fā)性腦梗死性癡呆 舞蹈癥,,溶血性貧血 心內(nèi)膜疾病,抗心磷脂抗體 （Anti-cardiophospholipid Antibody,aCL）,免疫學分型包括IgG、IgM和IgA三類。 在眾多的臨床情況下發(fā)現(xiàn)該抗體，例如，患有著“抗磷脂綜合征”但無其它結締組織疾病的患者中。 存在抗體的患者僅有一部分人會出現(xiàn)相關的臨床癥狀。 具有高滴度的IgG-aCL且/或存在狼瘡抗凝物的人患病的危險性最大。,β2糖蛋白1 （ β2GP1 ）,也被稱為載脂蛋白H。 是12因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（prothrombinase）活性的天然抑制物。 最近已經(jīng)確認，它是抗磷脂抗體（APA）與靶抗原結合時所必需的一種血漿蛋白輔因子。 它與APA相結合，并很可能影響了APA與磷脂的相互作用，從而抑制了APA的抗凝作用，并導致高凝狀態(tài)。 與腦卒中、血小板減少、APTT延長、深靜脈血栓和流產(chǎn)強相關。,自身免疫性肝病相關抗體5項,自身免疫性肝病主要包括3種與自身免疫密切相關的，以肝、膽損傷為主的疾?。鹤陨砻庖咝愿窝祝ˋIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）?？咕€粒體抗體（AMA）中抗M-2、4、8、9，特別是抗M-2對診斷PBC特異性較高； 抗平滑肌抗體（ASMA）、抗肝腎 微粒體抗體（LKM）、抗肝細胞胞漿抗原1型抗體（抗LC1抗體）、抗肝胰抗體（抗LP抗體）和抗可溶性肝抗原抗體（抗SLA抗體）以及抗去唾液酸糖蛋白受體抗體（抗ASGPR抗體）對診斷AIH及分型具有重要意義。,ANA譜12項分析,dsDNA Nucleosomes SmD1 P0 Histones U1-snRNP SSA/Ro60 SSA/Ro52 SSB/La Scl-70 Centromere Jo-1,如何認識風濕病學中的自身抗體,單單出現(xiàn)自身抗體并不一定會發(fā)展成為有臨床癥狀的風濕性疾病。 試驗結果（－）常常并不能除外某種風濕性疾病，而結果（＋）也并不總是足以作出診斷。 必須要根據(jù)臨床才能作出風濕性疾病的最終診斷。 對結果進行解釋時一定要考慮到臨床的特點。 過度的檢查會導致醫(yī)療成本的上升。 能夠進行的檢測項目越來越多，應當制定出優(yōu)化使用的策略。 將抗體檢測與臨床表現(xiàn)結合起來，能夠幫助我們鑒別這些數(shù)量眾多的風濕性疾病，同時抗體的檢測也有助于對疾病的活動度進行監(jiān)測。,2.2 骨、關節(jié)影像學檢查,2.3 遺傳學標志——HLA-B27,HLA-B27陽性者患強直性脊柱炎、幼年強直性脊柱炎、賴特綜合征、反應性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎及眼色素膜炎等疾病的可能性是B27陰性者的100～150倍。我國人群中B27陽性率不到7%，而在強直性脊柱炎患者中可以高達85%～95%，賴特綜合征患者及反應性關節(jié)炎患者也可達70%～80%。HLA-B27主要增加人類罹患上述疾病的敏感性，而且HLA-B27有家族遺傳性。,5 超聲影像診斷學,關節(jié)炎及關節(jié)積液 血管炎,6 病理性檢查,腎臟穿刺 唇腺活檢 皮膚活檢,7 功能檢測,口、眼干燥試驗 包括雙眼角膜濾紙試驗（Schirmer test）與非刺激性唾液流率試驗，該試驗是診斷“干燥綜合征”的初篩試驗，其陽性結果亦是診斷“干燥綜合征”的重要根據(jù)之一。 骨密度,,,謝謝大家,