1例左氧氟沙星疑引發(fā)大皰性表皮松解壞死型藥疹病例討論ppt課件

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1例左氧氟沙星疑引發(fā)大皰性表皮松解壞死型藥疹病例討論,主要內容,,1,,2,,3,病歷摘要,討論,入院治療過程,小結,,基本信息: 女性患者，86歲，體重55kg（估算）。 主 訴：皮膚蒼白半年，發(fā)熱2天。 既往史：體弱。間斷陰道出血8年，營養(yǎng)不良性貧血9年；2009年診斷“1.高血壓病3級 2.冠心病 3.雙側頸動脈硬化 4.慢性支氣管炎 5.膽囊結石 6.胸內甲狀腺并多發(fā)包塊 7.營養(yǎng)不良性貧血（輕度）”；2013年行“左側人工股骨頭置換術”。 半年前無明確誘因出現皮膚蒼白，乏力，間斷心慌，家人予丹參滴丸、健脾養(yǎng)血顆粒長期口服。 食物藥物過敏史:無。,病例摘要,,現病史：,3天前,急診科門診,轉消化科治療,3月8日最高體溫39.9℃，并四肢抖動，家人急打120。急診科予“柴胡、醒腦靜對癥，以左氧氟沙星+頭孢呋辛鈉抗感染。,病例摘要,,受涼后出現低熱（未測體溫），在社區(qū)靜點頭孢呋辛鈉及液體2天（具體不詳），療效欠佳。,,入院查血象：WBC 3.83 10~9/L，RBC 1.06 ↓ 10~12/L，HGB 48 g/L， 紅細壓積 14.6 ↓ %，PLT 40 ↓ 10~9/L 消化科會診以“貧血”收科。,病例摘要,入院查體：神志清晰，精神差，反應遲鈍，可簡單對答；皮膚、粘膜重度蒼白，BP 119/50mmHg，心率100次/分，律齊；雙肺呼吸音粗糙、雙下肺可聞及少量痰鳴音；腹部平軟、對稱，腸鳴音4－6次／分；雙上肢遠端及背部可見大片紫癜，雙足皮膚發(fā)紺。,病例摘要,輔助檢查：血氣分析(20160308):動脈血酸堿度 7.54 ↑ ，動脈二氧化碳分壓 24.40 ↓ mmHg，動脈氧分壓 104.00 ↑ mmHg，動脈總血紅蛋白濃度 5.20 ↓ g/dL，乳酸濃度 5.00 ↑ mmol/L，； 肝腎功：基本正常 血分析五分類(20160309):白細胞 1.39 ↓ 10~9/L，紅細胞 1.06 ↓ 10~12/L，血紅蛋白 48 g/L，紅細胞壓積 14.7 ↓ %，血小板 39 ↓ 10~9/L，中性粒細胞百分比 76.2 ↑ %，中性粒細胞絕對值 1.06 ↓ 10~9/L。,入院診斷:1.全血細胞減少2.高血壓3級(很高危)左室肥大 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)4.慢性支氣管炎急性加重 5.膽囊結石6.甲狀腺結節(jié)(并胸內甲狀腺),病例摘要,入院治療過程,消化科經驗給予頭孢他啶抗感染治療，蘭索拉唑抑制胃酸、補液對癥等治療。凌晨4點患者四肢及軀干部逐漸出現大水泡，且部分破潰，考慮過敏可能性大，停蘭索拉唑、葡萄糖酸鈣，予美能、西咪替丁、脫氧核苷酸鈉靜點抗過敏、保護消化道粘膜、升血細胞治療。,全身繼續(xù)多發(fā)散在皮膚水泡，部分破潰，有滲出，自感疼痛明顯。 皮膚科會診診斷：藥物性皮炎（大皰性表皮松解壞死型?) 處理意見：1.停用一切可疑藥物 2.甲強龍80mg qd，美能注射液80mg qd靜點，10%葡萄糖酸鈣注射液20ml+維生素C注射液1.0一日一次靜點 3. 康復新液、金茵肽外用促進皮膚粘膜恢復治療。 燒傷科會診：診斷：剝脫性皮炎，治療困難，建議轉上級醫(yī)院。 急診ICU會診：建議完善骨穿檢查，轉上級醫(yī)院，家屬拒絕。 停用：頭孢他啶、脫氧核苷酸鈉注射液。,入院治療過程： 03-11 d3,全身皮膚可見散在大水泡及皮膚破潰，以臀部、骶尾部及右側腹股溝區(qū)皮膚破潰明顯；雙眼球結膜略水腫，雙肺呼吸音粗糙；右下肺可聞及少量痰鳴音。 檢驗科報血小板危急值，血分析五分類 (20160313): 白細胞 2.18 10~9/L，紅細胞 1.80 10~12/L，血紅蛋白 68 g/L，紅細胞壓積 20.7 %，血小板 10 10~9/L，中性粒細胞百分比 54.1 %，中性粒細胞絕對值 1.18 10~9/L。 予注射用重組人白介素-11 0.75 mg qd 皮下注射。,入院治療過程： 03-13 d5,雙眼球結膜水腫逐漸緩解，但腰骶部、右側腹股溝區(qū)皮膚仍破潰明顯、有滲出，查體與昨日無明顯變化。患者局部皮膚破潰，需使用抗生素抗感染治療，但患者因剝脫性皮炎考慮為過敏所致，故暫?？股丶翱赡芤疬^敏的藥物，請藥劑科指導抗生素使用。 臨床藥師建議1、使用單環(huán)類抗菌藥物氨曲南：①衛(wèi)生部推薦的替代藥物。②依據患者本次藥物治療反應。③氨曲南的藥物特點。④暫時不聯合使用抗陽性菌藥物。2、建議向醫(yī)務科提起全院擴大會診申請。,入院治療過程：3-14 d6,否認青霉素、頭孢菌素等藥物及食物過敏史。 3d前使用頭孢呋辛，未見過敏反應，使用頭孢他啶后續(xù)出現紅斑擴散、破潰不能排除為TEN 的自然病程。 左氧氟沙星說明書中明確提出氟喹諾酮類抗生素患者在極少數情況下會發(fā)生致命的超敏反應，包括多形性紅斑和中毒性表皮壞死松解型藥疹，屬于已知的不良反應，左氧氟沙星相關TEN 已有國外文獻報道。 綜上考慮因果關系判定為“可能”。,2012年國家藥品不良反應監(jiān)測中心《藥品不良反應報告和監(jiān)測工作手冊》,,入院治療過程：3-15 d7,神志清，精神差，進少量流質飲食，間斷低熱，自感皮膚疼痛。局部皮膚仍有明顯破潰，且左側腹股溝區(qū)可見新發(fā)的蠶豆大小水泡2個，局部破潰處有血性液體滲出。 呼吸科會診診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。建議家人充分溝通后給予哌拉西林三唑巴坦4.5每8小時一次靜點，遵會診意見給藥。 抗菌藥物審批：同意使用申請藥物：①臨時用藥1天，無皮疹加重。②哌拉西林三唑巴坦藥物特點。,2016-03-15（d7）,全身仍可見多處大片破潰，較多滲出，但無新發(fā)水泡。 全院擴大會診：藥劑科會診意見：藥劑科劉飛副主任藥師：1.目前患者使用特治星抗感染治療，抗菌譜包括革蘭氏陽性、革蘭氏陰性及厭氧菌，不建議調整抗生素，可予益生菌或酸奶口服維持腸道菌群平衡。2.建議予復方多粘菌素B外用抗感染、緩解疼痛治療。3.建議予烤燈外用。 臨床科室采納口服活菌制劑，但鑒于復方多粘菌素B費用高，未采納。,入院治療過程：3-16 d8,,入院治療過程：3-17 d9,可進飲食，皮膚無新發(fā)水泡，局部破潰處皮膚較前略干燥，破潰皮膚有疼痛，病情似乎有好轉。 予單間隔離，使用燒傷科燒傷專用烤燈。 予益生菌、鹽酸氨溴索，輸注血漿、人血白蛋白、免疫球蛋白 臨床藥師審核醫(yī)囑（西咪替?。?，建議使用質子泵抑制劑（雷貝拉唑鈉）、用藥教育（氯化鉀注射液、活菌制劑）,2016-03-17（d9）,生命體征平穩(wěn),已使用白蛋白、丙種球蛋白第2天，局部皮膚破潰處逐漸干燥，滲出較前明顯減少,未見皮膚明顯愈合。 血分析 (20160317):白細胞 4.03 10~9/L，血紅蛋白 66 ↓ g/L，血小板 30 ↓ 10~9/L，中性粒細胞百分比 64.8 ↑ %，中性粒細胞絕對值 2.61 10~9/L。 肝腎功(20160317):基本正常?？偟鞍?58.80 ↓ g/L，白蛋白 30.40 ↓ 一般細菌培養(yǎng)及鑒定(20160314):分泌物熱帶假絲酵母,建議繼續(xù)復查分泌物、痰、便標本，暫不使用抗真菌藥物，碳酸氫鈉液行口腔護理。,入院治療過程：3-18 d10,無新發(fā)水泡、皮膚破潰面積無明顯增大，但局部破潰無明顯縮小或皮膚生長恢復。家屬要求暫停丙種球蛋白。 病情要求大量補液，但患者為高齡女性，且入院后間斷出現下肢、球結膜水腫，需適度控制液體量，暫停美能組液體。 甲強龍今日減量至上午40mg 靜點。,入院治療過程：3-20 d11,皮膚破潰處滲出已逐漸較前減少，近幾日無新發(fā)水泡，且皮膚破潰周邊近3日逐漸有新生皮膚，四肢遠端皮膚發(fā)紺，左足背皮膚有大片紫色瘀斑。 患者間斷不自主抖動，仍有發(fā)熱，今日體溫最高為39.4℃，可能原因：①感染？抗菌藥物的選用？②激素減量？③輸血反應？經與醫(yī)師討論，暫時不調整用藥，密切監(jiān)測。 與醫(yī)師協(xié)議：激素調整為口服制劑，甲強龍40改為甲潑尼龍片40mg。,入院治療過程：3-22 d14,激素換算表,2016-3-22（14）,2016-3-24（d16）,,入院治療過程：3-25 d17,T:37.1℃ 雙側肩背部、腰腿部、及雙側腹股溝區(qū)、會陰部皮膚仍可見滲出，大的破潰處皮膚周邊有少量新生皮膚組織、生長緩慢。 血分析 (20160325):白細胞 2.09 ↓ 10~9/L，中性粒細胞百分比 61.7 %，中性粒細胞絕對值 1.29 ↓ 10~9/L。PCT：0.3ng/ml 肝功(20160325):總蛋白 48.80 ↓ g/L，白蛋白 25.70 ↓ g/L，C-反應蛋白 155.11 ↑ mg/L。 臨床藥師瀏覽護理記錄：咖啡色稀便50ml，建議行糞便隱血試驗。建議：口服強的松片減量；抗生素已使用10天，可考慮降階梯或停用靜脈抗生素并使用外用多粘菌素B預防感染加重。 抗菌藥物調整：停用哌拉西林三唑巴坦，小面積試用外用復方多粘菌素B。,2016-3-25（d17）,腹股溝深靜脈置管26日夜間自行脫落，家屬商議：據絕抽血檢查，拒絕靜脈輸液，拒絕輸血漿、紅細胞懸液；若患者臨終，拒絕行氣管插管、胸外心臟按壓、電擊除顫，拒絕使用搶救藥品；拒絕請ICU會診，拒絕深靜脈置管；故停用所有靜脈液體。 3-28晨7時突然出現意識喪失，并呼吸、心跳停止，病故。,入院治療過程：3-27 d19,,主要治療藥物---抗感染用藥,,主要治療藥物---糖皮質激素,,主要治療藥物,糾正貧血及預防糖皮質激素不良反應用藥,治療過程中的主要檢驗指標,治療過程中的體溫變化,易導致大皰性表皮松解壞死型藥疹藥物?,討 論,大多數藥物都具有引起藥疹的可能性，常見者為抗生素類。其次分別為抗癲癇藥、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗痛風藥。約80％的TEN是由藥物引起，因此迅速停用可疑 致敏藥物是治療的第一步，也是影響預后的關鍵。本病例就是患者在應用β-內酰胺藥物聯合左氧氟沙星抗感染治療期間出現的大皰性表皮松解壞死型藥疹。,,重癥藥疹是嚴重的藥物反應，主要包括重癥多形紅斑型、剝脫性皮炎型及大皰性表皮壞死松解型3 種類型。 多形紅斑(EM)、Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥(TEN)是同一個病譜疾病的不同階段，依照所累及的器官數量、皮膚黏膜面積和皮損表現分類。病譜的一端為多形紅斑；另一端是中毒性表皮壞死癥，中間為重癥型多形紅斑（SJS)。 EM、SJS和TEN病因尚不明確，目前主要認為是藥物或感染所引起的超敏反應。,對于大皰性表皮松解壞死型藥疹一般治療原則包括?,討 論,停用所有可疑的過敏藥物，及時應用抗過敏藥物，促進藥物排泄，積極治療并發(fā)癥。 停用可疑致敏藥物，若同時服用幾種藥物，盡量停用所有藥物。若患者病情需要，不能全部停用，可先停用過敏幾率高的藥物，如抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類藥物等。 促進藥物排泄，重型藥疹可以通過輸液治療，促進藥物排泄。 支持療法，及時補充足量蛋白質和營養(yǎng)物質，維持水和電解質平衡。 抗過敏治療，除了應用口服抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪等，對于重癥藥疹要加用皮質類固醇，以靜脈輸液為主，如氫化可的松、甲潑尼松龍等。多數藥疹可外用爐甘石洗劑等輔助治療。,討 論,討 論,關于激素的藥物治療：,糖皮質激素是藥疹的首選藥物，應及早、足量應用。 及早是指在確診藥疹特別是重癥藥疹后要盡快應用，最好立即給藥，因為藥疹變化較快，重癥藥疹進展迅速，要及早控制病情的進展。 足量是指劑量可偏大，大皰性表皮松解型藥疹可用到甲潑尼龍80～120mg/d，甚至可用沖擊療法（甲潑尼龍500～1000mg/d 連續(xù)3～5天），大劑量糖皮質激素可迅速控制病情，減少不可逆損害的形成。 快減是指糖皮質激素一般為短期給藥，一旦病情控制，即可快速減藥，如每次可減原劑量的1/3～1/4, 可在2～4周內減至停藥（重癥藥疹如大皰性表皮松解型藥疹可能需更長時間）。,對于本例大皰性表皮松解壞死綜合癥，激素治療是必要的。 從最初的甲潑尼龍 80mg qd ivgtt ，期間曾增至40 q8h ivgtt，到病情好轉后采用甲潑尼龍片40mg/d口服，病情穩(wěn)定后逐漸減量至25 mg/d 口服。 激素減量階段：本例病程長、癥狀難以控制，減藥速度宜慢，每7～10天減1次，每次減10%。減量過程中病情反復者應重新加大劑量至病情控制。如維持量已很?。ㄈ鐝姷乃?mg/d），可考慮逐漸停藥。,討 論,關于抗感染藥物治療： 由于患者屏障功能喪失，細菌極易自皮損處入侵而發(fā)生院內感染，敗血癥是SJS或TEN最嚴重也是最常見的并發(fā)癥之一。 最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和腸桿菌類，同時應注意一些潛在的感染源如鼻胃管、導尿管等，可局部給予消毒。 不推薦預防性使用抗生素，但應定期行皮損分泌物、血液、尿液的細菌培養(yǎng)，以期早發(fā)現感染征象。 當有確切感染時應根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果選擇有效但不致敏的抗生素。,討 論,,本例患者診斷慢性支氣管炎急性加重，有使用抗菌藥物的指征。 社區(qū)使用頭孢呋辛3天抗感染效果欠佳，急診給予聯合左氧氟沙星不違反用藥原則。 入院使用頭孢他啶后皮疹加重，考慮為TEN的自然進程，但不能完全除外為頭孢菌素類藥物引發(fā)ADR，故使用哌拉西林三唑巴坦有一定風險，需與家屬充分溝通。 本例患者高齡、營養(yǎng)差、原發(fā)病情重，大量使用激素，病情平穩(wěn)應及早停用廣譜、強效哌拉西林三唑巴坦，防止二重感染。,,,用藥監(jiān)護,,,TEN的治療和處置策略、抗感染、激素、血漿生物制品。,,,,外用、刺激性藥品、活菌制劑正確使用,,ADR上報、預防激素不良反應,,用藥教育,藥物治療,小 結,主要參考文獻 夏國俊. 抗菌藥物臨床應用指導原則[M ]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2004 : 1. 重癥多形紅斑與中毒性表皮壞死松解癥的臨床分析 王吉耀.內科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006 :95. 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則 邵長庚，靳培英. 紅皮病的治療進展[J]. 中華皮膚科雜志, 2004, 37(3):186-188. 萬宏程，陳凱 . 多形紅斑、Stevens—Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥的發(fā)病機制和治療[J]. 中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志, 2011 , 10(6) :401-403.,思 考,1、嚴重藥物不良反應藥師與患者溝通解釋 2、本例患者是否存在其他用藥不適宜的情況？ 3、全血細胞減少患者抗菌藥物的合理選用 4、本例患者是否需要鎮(zhèn)痛治療、藥物的選擇,感謝聆聽 請批評指正！,