《構建和諧醫(yī)患關系——提升醫(yī)療糾紛調處水平》

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構建和諧醫(yī)患關系 ——提升醫(yī)療糾紛調處水平,南 京 腦 科 醫(yī) 院江蘇省精神衛(wèi)生中心劉三源2015.5,,,現(xiàn)階段醫(yī)患關系緊張的五個主要原因,首先是我國的醫(yī)改雖已取得重要進展，醫(yī)療保險體系已初步建立，但當前醫(yī)療保障水平仍較低，病人看病自費比例較高，遇大病、復雜疾病時往往難以承受巨大的醫(yī)療開支，有的甚至賣房交醫(yī)療費。 其次是醫(yī)患之間認知差距。 還有就是“醫(yī)鬧”興風作浪，使糾紛愈演愈烈。 另外，執(zhí)法人員執(zhí)法不力。 還有醫(yī)院及醫(yī)務人員方面的責任。2012年03月25日 人民日報,現(xiàn)代醫(yī)患關系的新特征,技術化商業(yè)化民主化法治化,法治化的意義,法治化，對于每個人來說都有不同的意義： 對于醫(yī)生來說，它意味著執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范化，人身安全的保障； 對于患者來說，它意味著可靠的解決糾紛的手段； 對于司法工作人員來說，它意味著有法可依，有據(jù)可循； 對于醫(yī)改的決策者來說，它意味著整個醫(yī)療體系更加順暢……,進入訴訟程序的醫(yī)療糾紛創(chuàng)歷史紀錄,目前中國醫(yī)療糾紛的具體情況。2014年，全國發(fā)生醫(yī)療糾紛比2013年下降8.7%，但仍然高達11.5萬件。進入訴訟的醫(yī)療事故賠償糾紛案件19944件，創(chuàng)歷史最高紀錄，比2007年的1.1萬件增長了81.3%。 從人民法院受理案件的情況看，案件訴因包括醫(yī)療損害侵權賠償糾紛和醫(yī)療合同糾紛，主要為醫(yī)療事故、漏診、誤診，以及輸血不合格引發(fā)的糾紛。由于舉證難等原因，醫(yī)療合同糾紛案件占比不到5%，95%以上的醫(yī)療糾紛都是侵權糾紛。,調解為主 多元化機制解決醫(yī)療糾紛,目前醫(yī)療糾紛案件的綜合治理初見成效。 2014年全國法院共審結醫(yī)療事故損害賠償案件18340件， 其中判決7229件，占39.42%； 調解7552件，占41.8%；撤訴2878件，占15.69%。 從中可以看出，人民法院審理醫(yī)患糾紛案件以調解方式結案的占比最大，調解和撤訴的占比加起來達到了57.49%。,《廣州醫(yī)療糾紛訴訟情況白皮書（2010-2014年）》,,離譜醫(yī)療糾紛鑒定讓不少醫(yī)院“背黑鍋”,近年來通過醫(yī)療糾紛鑒定維權的患方越來越多，醫(yī)療糾紛鑒定是調處醫(yī)患糾紛的關鍵。2009年國家出臺的《侵權責任法》取消了區(qū)分醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯的雙軌模式，統(tǒng)一使用醫(yī)療損害責任這一概念、統(tǒng)一賠償標準，但對應該由誰來作出鑒定，如何作出鑒定未作出具體規(guī)范。醫(yī)療糾紛鑒定這個領域存在的種種亂象，造成了不少尷尬，甚至激化了醫(yī)患矛盾。 用“四個不定”來概括司法鑒定結果的尷尬： “質量不穩(wěn)定、時間不確定、對方不肯定、法官難認定?！?北京朝陽法院首次發(fā)出醫(yī)療糾紛案例通報,2014年11月21日,北京朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局發(fā)出首期醫(yī)療糾紛典型案例通報,通報了近期審理的五起醫(yī)療糾紛案件,指出案件中反映出的醫(yī)務人員責任心不強、法律觀念淡薄等問題。朝陽區(qū)衛(wèi)生局就此表示，將向轄區(qū)各醫(yī)療機構轉發(fā)該通報全文，并指導醫(yī)療機構汲取經(jīng)驗、整改不足。 通報指出，承辦的案件反映出醫(yī)務人員責任心不強、服務意識薄弱、法律觀念淡薄，醫(yī)療機構病歷管理不規(guī)范、糾紛化解機制不完善等五大問題，且這些問題或直接引發(fā)了醫(yī)療糾紛、或加劇了醫(yī)患矛盾、或造成了審理障礙、或消耗了社會資源，均不利于醫(yī)患關系的和諧穩(wěn)定和醫(yī)患糾紛的及時有效化解。,北京朝陽法院首次發(fā)出醫(yī)療糾紛案例通報,朝陽法院提出五項建議， 即建議完善病歷管理制度和病歷封存告知程序，必要時更換打印介質； 建議增強法律意識，對自行和解及第三方調解的醫(yī)療糾紛案件，及時履行司法確認程序； 建議對醫(yī)務人員加強職業(yè)操守教育、增強責任意識、完善獎懲制度， 加強基本業(yè)務培訓、增強規(guī)范意識、確保病歷書寫規(guī)范， 加強法律知識培訓，增強守法意識、 杜絕違法行為。,如何構建醫(yī)患間的和諧關系,法制角度： 健全醫(yī)療糾紛解決機制，多渠道化解醫(yī)療糾紛。健全訴訟與調解的對接制度，加強法院與行政機關、各類調解組織對接關系，理順人民調解、行政調解、行業(yè)調解和司法調解的聯(lián)調機制。 社會保障角度： 加強組織協(xié)調，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，形成社會各方積極參與。解決化解醫(yī)療糾紛所需要的人、財、物問題，真正實現(xiàn)多渠道解決醫(yī)療糾紛，把醫(yī)療糾紛解決在萌芽狀態(tài)。大力推進醫(yī)療責任險，實現(xiàn)保險業(yè)務在全國醫(yī)療機構的全覆蓋。 醫(yī)院角度： 加強醫(yī)療機構的內部管理，嚴防醫(yī)療風險。,構建和諧醫(yī)患關系基本原則,堅持以人為本堅持依法辦事堅持公平公正堅持綜合治理,《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護 正常醫(yī)療秩序的意見》的通知,為依法懲處涉醫(yī)違法犯罪，維護正常醫(yī)療秩序，構建和諧醫(yī)患關系，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會經(jīng)深入調查研究，廣泛征求意見，制定了《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織學習，切實貫徹執(zhí)行。最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 司法部 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2014年4月22日,一、充分認識依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的重要性,加強醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)建設，是實現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)，提高全民健康水平的重要社會建設工程。經(jīng)過多年努力，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得顯著成就，但醫(yī)療服務能力、醫(yī)療保障水平與人民群眾不斷增長的醫(yī)療服務需求之間仍存在一定差距。一段時期以來，個別地方相繼發(fā)生暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)以及在醫(yī)療機構聚眾滋事等違法犯罪行為，嚴重擾亂了正常醫(yī)療秩序，侵害了人民群眾的合法利益。良好的醫(yī)療秩序是社會和諧穩(wěn)定的重要體現(xiàn)，也是增進人民福祉的客觀要求。依法懲處涉醫(yī)違法犯罪，維護正常醫(yī)療秩序，有利于保障醫(yī)患雙方的合法權益，為患者創(chuàng)造良好的看病就醫(yī)環(huán)境，為醫(yī)務人員營造安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境，從而促進醫(yī)療服務水平的整體提高和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。,二、嚴格依法懲處涉醫(yī)違法犯罪,對涉醫(yī)違法犯罪行為，要依法嚴肅追究、堅決打擊。公安機關要加大對暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)、擾亂醫(yī)療秩序等違法犯罪活動的查處力度，接到報警后應當及時出警、快速處置，需要追究刑事責任的，及時立案偵查，全面、客觀地收集、調取證據(jù)，確保偵查質量。 人民檢察院應當及時依法批捕、起訴，對于重大涉醫(yī)犯罪案件要加強法律監(jiān)督，必要時可以對收集證據(jù)、適用法律提出意見。 人民法院應當加快審理進度，在全面查明案件事實的基礎上依法準確定罪量刑，對于犯罪手段殘忍、主觀惡性深、人身危險性大的被告人或者社會影響惡劣的涉醫(yī)犯罪行為，要依法從嚴懲處。,,（一）在醫(yī)療機構內毆打醫(yī)務人員或者故意傷害醫(yī)務人員身體、故意損毀公私財物，尚未造成嚴重后果的，分別依照治安管理處罰法第四十三條、第四十九條的規(guī)定處罰；故意殺害醫(yī)務人員，或者故意傷害醫(yī)務人員造成輕傷以上嚴重后果，或者隨意毆打醫(yī)務人員情節(jié)惡劣、任意損毀公私財物情節(jié)嚴重，構成故意殺人罪、故意傷害罪、故意毀壞財物罪、尋釁滋事罪的，依照刑法的有關規(guī)定定罪處罰。 （二）在醫(yī)療機構私設靈堂、擺放花圈、焚燒紙錢、懸掛橫幅、堵塞大門或者以其他方式擾亂醫(yī)療秩序，尚未造成嚴重損失，經(jīng)勸說、警告無效的，要依法驅散，對拒不服從的人員要依法帶離現(xiàn)場，依照治安管理處罰法第二十三條的規(guī)定處罰；聚眾實施的，對首要分子和其他積極參加者依法予以治安處罰；造成嚴重損失或者擾亂其他公共秩序情節(jié)嚴重，構成尋釁滋事罪、聚眾擾亂社會秩序罪、聚眾擾亂公共場所秩序、交通秩序罪的，依照刑法的有關規(guī)定定罪處罰。,,在醫(yī)療機構的病房、搶救室、重癥監(jiān)護室等場所及醫(yī)療機構的公共開放區(qū)域違規(guī)停放尸體，影響醫(yī)療秩序，經(jīng)勸說、警告無效的，依照治安管理處罰法第六十五條的規(guī)定處罰；嚴重擾亂醫(yī)療秩序或者其他公共秩序，構成犯罪的，依照前款的規(guī)定定罪處罰。 （三）以不準離開工作場所等方式非法限制醫(yī)務人員人身自由的，依照治安管理處罰法第四十條的規(guī)定處罰；構成非法拘禁罪的，依照刑法的有關規(guī)定定罪處罰。 （四）公然侮辱、恐嚇醫(yī)務人員的，依照治安管理處罰法第四十二條的規(guī)定 處罰；采取暴力或者其他方 法公然侮辱、恐嚇醫(yī)務人員 情節(jié)嚴重（惡劣），構成侮 辱罪、尋釁滋事罪的，依照 刑法的有關規(guī)定定罪處罰。,,（五）非法攜帶槍支、彈藥、管制器具或者爆炸性、放射性、毒害性、腐蝕性物品進入醫(yī)療機構的，依照治安管理處罰法第三十條、第三十二條的規(guī)定處罰；危及公共安全情節(jié)嚴重，構成非法攜帶槍支、彈藥、管制刀具、危險物品危及公共安全罪的，依照刑法的有關規(guī)定定罪處罰。 （六）對于故意擴大事態(tài)，教唆他人實施針對醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員的違法犯罪行為，或者以受他人委托處理醫(yī)療糾紛為名實施敲詐勒索、尋釁滋事等行為的，依照治安管理處罰法和刑法的有關規(guī)定從嚴懲處。,三、積極預防和妥善處理醫(yī)療糾紛,（一）衛(wèi)生計生行政部門應當加強醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管，指導醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務能力，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質量。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員要嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，注重人文關懷，尊重患者的隱私權、知情權、選擇權等權利，根據(jù)患者病情、預后不同以及患者實際需求，采取適當方式進行溝通，做好解釋說理工作，從源頭上預防和減少醫(yī)療糾紛。,,（二）衛(wèi)生計生行政部門應當指導醫(yī)療機構加強投訴管理,設立醫(yī)患關系辦公室或者指定部門統(tǒng)一承擔醫(yī)療機構投訴管理工作，建立暢通、便捷的投訴渠道。 醫(yī)療機構投訴管理部門應當在醫(yī)療機構顯著位置公布該部門及醫(yī)療糾紛人民調解組織等相關機構的聯(lián)系方式、醫(yī)療糾紛的解決程序，加大對患者法律知識的宣傳，引導患者依法、理性解決醫(yī)療糾紛。有條件的醫(yī)療機構可設立網(wǎng)絡投訴平臺，并安排專人處理、回復患者投訴。要做到投訴必管、投訴必復，在規(guī)定期限內向投訴人反饋處理情況。 對于醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決不成的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構應當及時通過向人民調解委員會申請調解等其他合法途徑解決。,,（三）司法行政機關應當會同衛(wèi)生計生行政部門加快推進醫(yī)療糾紛人民調解組織建設，在醫(yī)療機構集中、醫(yī)療糾紛突出的地區(qū)建立獨立的醫(yī)療糾紛人民調解委員會。 司法行政機關應當會同人民法院加強對醫(yī)療糾紛人民調解委員會的指導，幫助完善醫(yī)療糾紛人民調解受理、調解、回訪、反饋等各項工作制度，加強醫(yī)療糾紛人民調解員隊伍建設和業(yè)務培訓，建立醫(yī)學、法律等專家咨詢庫，確保調解依法、規(guī)范、有效進行。 司法行政機關應當組織法律援助機構為有需求并符合條件的醫(yī)療糾紛患者及其家屬提供法律援助，指導律師事務所、公證機構等為醫(yī)療糾紛當事人提供法律服務，指導律師做好代理服務工作，促使醫(yī)療糾紛雙方當事人妥善解決爭議。,,（四）人民法院對起訴的醫(yī)療損害賠償案件應當及時立案受理，積極開展訴訟調解，對調解不成的，及時依法判決，切實維護醫(yī)患雙方的合法利益。在訴訟過程中應當加強訴訟指導，并做好判后釋疑工作。 （五）衛(wèi)生計生行政部門應當會同公安機關指導醫(yī)療機構建立健全突發(fā)事件預警應對機制和警醫(yī)聯(lián)動聯(lián)防聯(lián)控機制，提高應對突發(fā)事件的現(xiàn)場處置能力。公安機關可根據(jù)實際需要在醫(yī)療機構設立警務室，及時受理涉醫(yī)報警求助，加強動態(tài)管控。醫(yī)療機構在診治過程中發(fā)現(xiàn)有暴力傾向的患者，或者在處理醫(yī)療糾紛過程中發(fā)現(xiàn)有矛盾激化，可能引發(fā)治安案件、刑事案件的情況，應當及時報告公安機關。,四、建立健全協(xié)調配合工作機制,各有關部門要高度重視打擊涉醫(yī)違法犯罪、維護正常醫(yī)療秩序的重要性，認真落實黨中央、國務院關于構建和諧醫(yī)患關系的決策部署，加強組織領導與協(xié)調配合，形成構建和諧醫(yī)患關系的合力。地市級以上衛(wèi)生計生行政部門應當積極協(xié)調相關部門建立聯(lián)席會議等工作制度，定期互通信息，及時研究解決問題，共同維護醫(yī)療秩序，促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。,,關于群體性事件，有學者提到“非階層性的、無直接利益的群體性沖突”這個概念。意即，非階級性的是說參加的人群來自社會各個方面，無直接利益的是參加群體性事件的人和事件本身沒有關系。這種現(xiàn)象同樣值得重視和警惕，從側面看民眾的怨氣很大，即便與自己無關，也想找機會發(fā)泄，一有機會就要宣泄。 《求是》刊文稱，群體性事件大多與利益糾紛有關，預防群體性事件的根本立足點在于化解矛盾糾紛。多年的實踐證明，矛盾在第一時間、第一環(huán)節(jié)解決成本最小，必須始終堅持預防為主、調解為先。,關注社會心態(tài),目前，中國社會的總體信任進一步下降，已經(jīng)跌破60分的信任底線。人際不信任進一步擴大，只有不到一半的調查者認為社會上大多數(shù)人可信，只有兩到三成信任陌生人。 結果顯示，除了人與人之間的信任度下降，超過七成人不敢相信陌生人，從行業(yè)和部門來看，人們對商業(yè)、企業(yè)信任度最低。同時，不同階層、群體間的不信任也在加深和固化，官民、警民、醫(yī)患、民商等社會關系的不信任程度也在進一步加深。 （二）矛盾、沖突化解策略 （4）溝通是處理醫(yī)患糾紛的主要策略。 在遇到“醫(yī)患糾紛”時，22.13％的人采取了 “與對方當事人/單位協(xié)商”的行動方式， 其次有5.45％的人選擇了“上訪/向政府 有關部門反映”,黑龍江省衛(wèi)生廳關于保障醫(yī)務人員 人身安全的通知,一、努力構建和諧醫(yī)患關系 二、全力保障醫(yī)務人員安全 一是加大安保投入力度。醫(yī)療機構要在改善醫(yī)療條件，購置醫(yī)療、檢查設備的同時，安裝警鈴、攝像頭、監(jiān)控器、門禁系統(tǒng)等設施設備;加強配備安保人員;健全安保制度，并采取行之有效的措施貫徹執(zhí)行；兼顧患者就醫(yī)方便和保障醫(yī)務人員安全，進一步科學優(yōu)化、全面完善診療流程。二是引導醫(yī)務人員樹立人身安全意識。廣大醫(yī)務人員要堅守原則。一要保持醫(yī)德高尚和良好的服務態(tài)度，二要提高醫(yī)護人員自身醫(yī)療診治水平與技能，三要加強醫(yī)患溝通以減少信息不對稱，四要及時發(fā)現(xiàn)并預警潛在安全威脅；同時，要掌握應對突發(fā)事件的一些技巧和方法。第一、“三可三不可”原則：可順不可激，可散不可聚，可解不可結；第二、察言觀色，及時應對。應注意與性格孤僻、內向、不善言語和醉酒的人員交流方式；第三、見機行事、量力而為。遇到突發(fā)事件要充分利用自己周圍的物品保護自己，要在自己的能力范圍內量力而行；第四、具備有關正當防衛(wèi)與避免防衛(wèi)過當?shù)幕局R。,醫(yī)患糾紛明顯的趨勢,社會關注程度越來越高醫(yī)患直接沖突的頻度越來越高走司法鑒定程序的人越來越少，直接找醫(yī)院討說法的越來越多鬧事方式越來越專業(yè)化索賠金額越來越高,糾紛的主要特點,矛盾多樣化矛盾復雜化矛盾調處疑難化矛盾容易激化,“軟醫(yī)鬧”,中國醫(yī)師協(xié)會法律事務部主任鄧利強定義了4種“軟醫(yī)鬧”的形式： 1.每天坐在醫(yī)院診室外、對前來就診的患者講述診室內醫(yī)生的“惡劣行徑”； 2.不定期給媒體寫信、或將不實信息通過自媒體或論壇在網(wǎng)上進行放大； 3.不斷使用編造出來的信息向醫(yī)院上級單位舉報這家醫(yī)院院長或醫(yī)生存在的問題； 4.壓床不出院。,糾紛解決機制的三要素,厘清爭議事實及涉及的專門問題有一套規(guī)則（盡可能完善、合理）裁判者（中立的第三方）,開放式的解決途徑,1、醫(yī)患協(xié)商解決 法律法規(guī)依據(jù)是《民訴法》《醫(yī)療事故處理條例》； 成功協(xié)商解決是首選上策，可以及時，有效緩解社會矛盾，避免多訴、累訴和纏訴之弊及兩敗俱傷；節(jié)約訴訟成本和有限的司法資源 2、向醫(yī)療糾紛人民調解委員會申請人民調解 3、向人民法院提起訴訟 4、法律、行政法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他途徑,調處的理想目標,緩解醫(yī)患矛盾，化解醫(yī)療糾紛依法維護醫(yī)患雙方的合法權益建立醫(yī)患雙方的理解與信任，爭取矛盾和糾紛在相對短的時間內得到雙方都相對心理平衡的解決,依法維護醫(yī)患雙方的合法權益,美國專家的中立對策： 應當引導全社會正確對待醫(yī)療事故，促進社會風氣朝著科學和理解的方向改善 應當保障醫(yī)患雙方的合法權益 制定醫(yī)療事故標準，劃清事故同例外的界限 不能用醫(yī)學科學最新發(fā)現(xiàn)判定以往標準做法為事故 采取措施恢復公眾對醫(yī)護人員和醫(yī)院的信心,調處的主要原則,依法處理的原則依法維護雙方的合法權益；堅持合法，兼顧情理 預防為主，依法、公開、公平、公正、及時、便民的原則實事求是、尊重科學的原則自愿、平等的原則,調處的基本原則,規(guī)范化和程序化原則制定針對性的相關規(guī)范和處理流程，及時取證，以實現(xiàn)高效準確的處理 專業(yè)化原則綜合醫(yī)學、法律、溝通、心理相關專業(yè)知識和技能，使矛盾和糾紛的處理達到專業(yè)化水準 溝通處理原則拓展溝通渠道，以加強溝通緩解矛盾為前提，不做激化矛盾的舉動,調處的基本原則,鈍化矛盾原則不擴大矛盾不上交矛盾不激化矛盾不損害形象 多方協(xié)調原則充分爭取和利用社會資源,溝通原則,最重要的是心理及其調適以誠相待、尊重、寬容、信任和自信等 其次才是言語、技巧言語一定要得體、有效才能溝通最低原則是對位角色，最高原則是轉換角色最基本是讓人聽的懂，最高目標讓人聽得進最低原則是把握時機，最高原則是創(chuàng)造時機最低原則與氣氛協(xié)調，最高原則是營造氣氛,發(fā)現(xiàn)危機后的禁忌,恐慌 -臆測后果，先計較金錢及個人損失 -急于責備別人 短視 -決策緩慢 -隱瞞事實 -低估事件的危害 溝通錯誤 -回避媒體 -提供矛盾信息 -批評競爭對手,正確處理投訴，減少危機發(fā)生,第一步—確認或道歉 第二步—傾聽、移情、善意開端 第三步—公平的化解方案／補償 第四步—請示／遵守諾言 第五步—了解滿意度 第六步—總結和跟進,平息當事人情緒的技巧,有話坐下說 要待之有禮 先請其坐下,倒一杯水,避免站著開始溝通,因為站著溝通比坐著溝通更容易產(chǎn)生沖突 一切溝通要等對方坐下來了平靜了再進行 據(jù)心理學研究表明人的情緒在站著時比坐著時更容易喚起 面對同樣的情景站著比坐著更容易產(chǎn)生激烈的情緒,更容易沖突,平息當事人情緒的技巧,反饋式傾聽 主動傾聽: 專注 同理心 接受 適當肢體語言反饋,平息當事人情緒的技巧,重復對方的話重復對方的話,極易使對方平靜,在處理沖突中十分重要,平息當事人情緒的技巧,我們一直在努力 1.準備好表格,讓對方填寫,會覺得處理的程序很規(guī)范 2.拿本子記錄對方說的話 3.當面打電話給相關部門,做好轉化工作,糾紛是人們之間的一種利益對抗狀態(tài)，有糾紛就有利益、價值的沖突，即利益表達和利益博弈,應努力做好轉化工作 應善于把糾紛轉化為法律問題 應善于法律問題轉化為技術問題 要善于建立多元化的糾紛解決體系,感謝聆聽！,