新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書

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尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 1 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 目 錄 總體方案 ............................................................... 2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述 ................................................. 2 業(yè)務(wù)流程 ............................................................ 5 功能介紹 ............................................................ 5 系統(tǒng)特點 ........................................................... 10 相關(guān)案例 .............................................................. 13 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級 平臺 ...................................... 13 山西省長治市醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng) .................................... 15 河北省承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng) ........................................ 20 吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系 統(tǒng) .......................... 22 廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺）數(shù)據(jù)中心 ...................... 23 中國人民保險公司（ 國數(shù)據(jù)集中平臺系統(tǒng) ........................ 25 公司介紹 .............................................................. 28 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 2 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 總總 體體 方方 案案 隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高和發(fā)展， 解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題 越來越受到黨和政府的高度重視 。 從 1998 年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又 相繼 啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療 保險 制度 和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度 。 至此 “ 廣覆蓋、多層次、?；尽⒖沙掷m(xù) ” 的 全民醫(yī)療 社會 保障 體系 已經(jīng)初步建立。 全民醫(yī)保 是一個復(fù)雜工程，涉及到勞動與社會保障部門、衛(wèi)生部門、財政部門、銀行機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥店、 商業(yè)保險公司 等多方主體， 同時 加強保險基金監(jiān)管 ，保證基金安全 ，合理控制醫(yī)療費用，提高管理能力和服務(wù) 水平等問題也是這項“惠民工程”貫徹執(zhí)行的關(guān)鍵。 尚洋作為新農(nóng)合、醫(yī)療保險領(lǐng)域?qū)I(yè)的軟件服務(wù)商，提供了新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級監(jiān)控管理系統(tǒng)、市級業(yè)務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)、區(qū)縣（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構(gòu)墊付直報系統(tǒng)等系列產(chǎn)品以及完善的整體解決方案。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 概述 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀 2002 年 10 月，黨中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在吉林、浙江、湖北和云南四個省進行試點，并陸續(xù)在全國開展試點工作 。從 2003 年到 2007 年，國務(wù)院連續(xù)四次召開全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試點）工作會議 ， 積極推進新農(nóng)合制度健康發(fā)展 。 據(jù)統(tǒng)計，截至 2007 年 6 月 30 日，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到 2429 個，占全國總縣（市、區(qū)）的 參加合作醫(yī)療人口 ，占全國農(nóng)業(yè)人口的 。 截至 2007 年 6 月 30 日，全國合作醫(yī)療基金本年度已籌集到位 元，其中，中央財政補助資金到位 元（中央財政上半年實際下?lián)?元），地方財政補助資金到位 民個人繳費 相關(guān)部門為救助對象參合繳費 其它渠道 元。 2007 年上半年全國合作醫(yī)療基金支出總額為 元。其中，用于住院補償 元（占基金支出總額的 ；以統(tǒng)籌基金形式進行門診補償 元（占基金支出總額的 ，以家庭賬戶形式進行門診補償 元（占基金支出總額的 ；其他補償 元（占基金支出總額的 ；體檢支出 元（。從受益情況看， 2007 年上半年全國累計受益 人次。其中 ，人次，門診補償 人次，其它補償 人次，體檢 人次。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 3 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 2009 年 衛(wèi)生部辦公廳 發(fā)布 了 《 關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理能力建設(shè)項目有關(guān)工作的通知 》 ，其 中明確指出了“ 實施新農(nóng)合管理能力建設(shè)項目的主要目的是通過中央公共衛(wèi)生專項資金支持，進一步加強新農(nóng)合管理能力和信息化建設(shè)，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍的政策水平和管理、服務(wù)能力，促進新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民得到更多實惠。 ”通知中明確了加強新農(nóng)合管理能力和信息建設(shè)項目的“項目工作目標”、“項目范圍”、“項 目 實施內(nèi)容和經(jīng)費安排 ”、“ 項目執(zhí)行時間 ”等相關(guān)要求。 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題 第一 、基金的管理、安全問題。如何有效的規(guī)范基金的核算和管理，規(guī)范基金封閉運行制度，健全基金支出的內(nèi)部控制；如何有效的健全基金監(jiān)督檢查制度，從而保障基金的安全運行。 第二 、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費用的監(jiān)管問題。定點醫(yī)療機構(gòu)如何建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)范制度；各級衛(wèi)生行政部門如何有效開展對定點醫(yī)療機構(gòu)及其服務(wù)行為的外部監(jiān)管，及完善定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制；如何有效監(jiān)管收費行為，控制醫(yī)藥費用 。 第三、統(tǒng)籌補償方案合 理制定問題。補償方案主要包括起付 線 、封頂線、補償比例和補償范圍等內(nèi)容。各級行政主管部門如何有效地獲取開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）人口結(jié)構(gòu)、收入消費水平等社會經(jīng)濟基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與決策，從而按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則制訂補償方案，達到既能提高參合農(nóng)民受益水平。又能夠有效合理的使用基金。 第四、融入整個公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系中的問題。目前 在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢日趨明顯， 二元結(jié)構(gòu)逐漸向一元化結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變 ， 資源日益統(tǒng)籌整合的背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療必然要與公共衛(wèi)生體系中的疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救治、衛(wèi)生執(zhí) 法監(jiān)督等相關(guān)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)互通、數(shù)據(jù)共享，而我們要考慮到如何避免資源浪費，重復(fù)建設(shè)。 第五、信息化建設(shè)的標準、規(guī)范問題。信息化管理作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的必要手段已經(jīng)被各級行政管理部門廣泛重視 ， 但是如何能夠行之有效的利用這一工具更好的為我們服務(wù) ， 這就需要我們在規(guī)范、業(yè)務(wù)模式、流程、技術(shù)等相關(guān)工作上做出相應(yīng)的努力。 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 有待 完善 的幾個方面 首先在基金的管理安全及統(tǒng)籌補償方案的合理制定問題上 ， 應(yīng)該 嚴把定點醫(yī)療機構(gòu)的收費關(guān)，嚴防因超標收費、搭車收費、分解收費等原因加重參合農(nóng)民負擔；嚴把審核關(guān)，本著公平 、公正、公開的原則，嚴格按照審核程序和報銷比例，通過網(wǎng)上審核和現(xiàn)場審核相結(jié)合的方式進行審核，對費用達到封頂線標準的以及存在問題的實行審核室會審制度和請示報告制度；嚴把公示關(guān)，對于醫(yī)藥費用達到 起付 線 以上的要在 具體范圍內(nèi) 進行公示，便于群眾監(jiān)督；嚴把大病隨訪關(guān)， 核查患者身份 ， 對于大病患者及時進行隨訪，確定是否真正住院 ，冒名住院 ；嚴把督查關(guān)，定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項工作進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，做到獎罰分明。 同時要隨時掌握當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況，地方病、傳染 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 4 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等相關(guān)衛(wèi)生資源信息， 并能夠及時做出統(tǒng)計分析與決策，從而靈活的制定統(tǒng)籌補償方案，保障基金的合理有效使用。 其次在 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費用的監(jiān)管問題 上， 要作好醫(yī)療質(zhì)量和費用的監(jiān)控管理， 除了做好傳統(tǒng)的 解決四大目錄的管理難題（ 藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、住院疾病目錄 ） ，同時 必須 要 建立科學醫(yī)療質(zhì)量和費用的控制標準。在這點上我們可 以借鑒國際上的一些先進管理經(jīng)驗， 以病例結(jié)算方式代替 傳統(tǒng)的 項目結(jié)算方式。應(yīng)用病例分型費用稽核方法，通過對既往大量醫(yī)療質(zhì)量和費用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，建立起按地區(qū)、按不同等級的醫(yī)院的病例分型質(zhì)量費用控制標準， 同時也能夠 滿足 管理 部門和定點醫(yī)療機構(gòu) 之間 信息共享，雙向監(jiān)控，共同受益的需要。既能使定點醫(yī)療機構(gòu)提高對病例病種質(zhì)量和費用的管理水平，實現(xiàn)對科室、醫(yī)生、病種病例的自我監(jiān)控管理；又能使 管理 部門 及 時準確地了解和掌握醫(yī)療費用消耗和結(jié)構(gòu)，科學分析并確定病種醫(yī)療費用的合理標準。還能實現(xiàn)自動提取超標病例，作為分析和監(jiān)控的對象，提高醫(yī)療費用監(jiān)控管理效率。通過參考數(shù)據(jù)庫的指標體系，可增加醫(yī)院及病例之間醫(yī)療質(zhì)量費用的可比性 ，解決跨地區(qū)轉(zhuǎn)診的費用控制問題 。通過調(diào)節(jié)參考指標值，引導醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為。建立病種病例分型醫(yī)療費用參考數(shù)據(jù)庫，用標 準數(shù)據(jù)引導醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為，從而促進定點醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療行為，主動認真履行服務(wù)協(xié)議，配合 管理部門 控制醫(yī)療費用，使 管理部門 對基金的管理和對定點醫(yī)療機構(gòu)的指導監(jiān)督更具有科學性、合理性及前瞻性。 隨 著 新型農(nóng)村合作 醫(yī)療保險制 度 的發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)保部門對醫(yī)療費用監(jiān)控管理的工作量越來越大。對每個病人的醫(yī)療費用的審核控制耗費的人力物力相當可觀。如果全面實行病例分型費用稽核 方法 ， 也 將 會 大大提高 管理部門 對費用監(jiān)控管理的效率。 第三在公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)及信息化實施的標準和規(guī)范問題上，國家也相繼出臺了 《衛(wèi) 生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導意見》 和 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（ 2008 年修訂版 ）》 等 一些指導意見和管理規(guī)范。各地不僅要在政策上，同時在軟硬件的投入上也應(yīng)該加大力度，建立標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享、綜合辦公、信息服務(wù)、安全可靠的公共衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)。在 信息化 建設(shè)上， 根據(jù)國家 “ 統(tǒng)一平臺、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享、數(shù)據(jù)挖掘 ” 的設(shè)計原則制定統(tǒng)一的系統(tǒng)開發(fā)規(guī)范與標準，并進行統(tǒng)一規(guī)劃。 四、省級平臺建設(shè)符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來發(fā)展趨勢 從國 際上的相關(guān)先進管理模式和 經(jīng)驗來看， 實行基本醫(yī)療保障基金的全社會統(tǒng)籌是 必然選擇。在這種大趨勢下。謀劃新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型 。 逐步實現(xiàn)農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 體制 的 接軌和融合 。 在此基礎(chǔ)上進一步實現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌 。 同時正確引導商業(yè)保險公司的進入，改善醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)由治療到預(yù)防的全民健康保障， 這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展 的必然 趨勢。 在現(xiàn)階段各地區(qū)構(gòu)建覆蓋全省衛(wèi)生系統(tǒng)的信息網(wǎng)絡(luò)支撐平臺， 建設(shè) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 應(yīng)用系統(tǒng)，建立相關(guān)的信息資源數(shù)據(jù)庫，為 實現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌 的工作做好準備，是 關(guān)鍵 的必要的 。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 5 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 業(yè)務(wù) 流程 新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)覆蓋了縣、鄉(xiāng)、村三級，具體業(yè)務(wù)流程如下： 參 合 農(nóng) 民以 戶 為 單 位鄉(xiāng) 所 鎮(zhèn) 財 管繳納結(jié)算材料送審鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 農(nóng) 合 基金 臨 時 賬 戶收繳暫存中 央 、 省 、市 、 縣 財 政指 定 國 有 商 業(yè)銀 行 農(nóng) 合 醫(yī) 療基 金 專 戶配 套 撥 付匯 劃縣 財 政 局 農(nóng)合 專 戶通知付款縣 農(nóng) 合 管理 中 心縣 定 點 醫(yī)療 機 構(gòu)參 合 患 者直接報銷直 接 撥 付申請撥付功能介紹 尚洋 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 ，主要包括標準規(guī)范體系、 ?。ㄊ校┘壉O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 、 省級平臺維護系統(tǒng)、 新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 、關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)等幾大部分，體系結(jié)構(gòu)如圖所示： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 6 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 省級平臺維護系統(tǒng)省（市）級監(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)補償管理基金管理變更管理證卡管理參合管理查詢統(tǒng)計權(quán)限管理標準規(guī)范體系數(shù)據(jù)元規(guī)范代碼規(guī)范數(shù)據(jù)集中規(guī)范數(shù)據(jù)整合規(guī)范數(shù)據(jù)共享規(guī)范數(shù)據(jù)交換規(guī)范數(shù)據(jù)維護規(guī)范數(shù)據(jù)中心業(yè)務(wù)規(guī)范技術(shù)規(guī)范運行管理規(guī)范……基金監(jiān)管疾病信息監(jiān)測 統(tǒng)計分析報表參合情況統(tǒng)計 補償情況統(tǒng)計關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同 公共服務(wù)聯(lián)合監(jiān)管 宏觀決策 信息門戶聯(lián)網(wǎng)辦公系統(tǒng)維護參數(shù)管理升級公告軟件下載 常見問題系統(tǒng)維護 操作指南在線幫助門診墊付直報定點醫(yī)院墊付直報系統(tǒng)住院墊付直報系統(tǒng)維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 體系結(jié)構(gòu) 一 、標準規(guī)范體系 尚洋省級平臺系統(tǒng)遵循 《衛(wèi)生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導意見》 和 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系 統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》 進行開發(fā)的 ，后又根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（ 2008 年修訂版）》進行了調(diào)整，目前所有系統(tǒng)已經(jīng)符合國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)總體規(guī)劃及標準規(guī)范 。 標準規(guī)范體系是 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 建設(shè)和運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，是各 公共衛(wèi)生 系統(tǒng)接入 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 所必須遵循的標準規(guī)范和要求，在標準規(guī)范體系的建設(shè)中，應(yīng)依照標準先行、急用先上的原則，標準規(guī)范應(yīng)具有良好的擴展性，并隨著實際應(yīng)用進行升級更新以適應(yīng)新的需求。同時，標準規(guī)范體系必須符合、兼容國家電子政務(wù)標準和相關(guān)行業(yè)標準等。主要包括： ——數(shù)據(jù)標準； ——業(yè)務(wù)標準； ——技術(shù)標準； ——管理標準。 二 、 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 7 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 新農(nóng)合 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助 決策系統(tǒng)是借助現(xiàn)代信息技術(shù)，通過統(tǒng)計、調(diào)查以及數(shù)據(jù)挖掘等手段，構(gòu) 造 新農(nóng)合采集體系，對原始信息經(jīng)過匯總、調(diào)查以及數(shù)據(jù)挖掘等手段，重新構(gòu)造新農(nóng)合信息采集體系，對原始信息經(jīng)過匯總、整理、交換和分析等加工處理，形成宏觀決策數(shù)據(jù)庫，并建立新農(nóng)合基金監(jiān)測系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)，為政策的制定和調(diào)整提供支持，對政策執(zhí)行情況進行監(jiān)測。 省（市）監(jiān)管與輔助決策系統(tǒng)主要 包括： ? 參合情況統(tǒng)計 ? 經(jīng)濟狀況統(tǒng)計 ? 參合情況分析 ?? ? 補償情況統(tǒng)計 ? 住院費用統(tǒng)計 ? 門診費用統(tǒng)計 ? 單病種費用排行 ?? ? 基金監(jiān)管 ? 統(tǒng)籌基金超限預(yù)警 ? 統(tǒng)籌基金節(jié)余預(yù)警 ? 資金使用情況環(huán)比分析 ?? ? 疾病信息監(jiān)測 ? 單病種發(fā)病期分析 ? 慢性病病種分析 ? 疾病人次統(tǒng)計 ?? ? 統(tǒng)計分析報表 ? 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) ? 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 8 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 三 、 省級平臺 維護系統(tǒng) 省級平臺 維護系統(tǒng) 負責對 省級公用數(shù)據(jù) 、 接口標準 、 程序 發(fā)布、維護等工作 。主要包括： ? 系統(tǒng)維護 ? 行政區(qū)劃設(shè)置 ? 權(quán)限管理 ? 備份管理 ?? ? 操作指南 ? 升級公告 ? 軟件下載 ? 接口標準 ? 在線幫助 ? 常見問題 四 、 縣級新農(nóng)合業(yè)務(wù) 管理系統(tǒng) 縣級新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 主要完成業(yè)務(wù)的采集、繳費、補償、基金管理以及統(tǒng)計報表等功能 ，覆蓋了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級功能。 主要包括： ? 參合管理 ? 參合登記 ? 參合審核 ? 參合信息審核 ?? ? 證卡管理 ? 證卡辦理 ? 證卡掛失 ? 證卡解掛 ?? ? 變更管理 ? 家庭信息變更 ? 個人本地轉(zhuǎn)移 ? 家庭本地轉(zhuǎn)移 ?? 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 9 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - ? 基金管理 ? 參合農(nóng)民繳費 ? 農(nóng)民繳費上解 ? 資助登記管理 ? 資助分配 ? 各級補助登記 ?? ? 補償管理 ? 醫(yī)療費用審核 ? 醫(yī)療費用年結(jié) ? 慢性病申請 ? 二次補償 ?? ? 權(quán)限管理 ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)維護 ? 操作員維護 ? 菜單維護 ?? ? 查詢統(tǒng)計 ? 參合人員查詢 ? 住院補 償費用查詢 ? 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) ? 五、 定點醫(yī)院墊付直報系統(tǒng) 定點醫(yī)院墊付直報系統(tǒng)參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用進行實時墊付直報，主要包括以下功能 ： ? 門診管理 ? 門診 結(jié)算 ? 門診 結(jié)算 查詢 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 10 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - ?? ? 住院管理 ? 住院登記 ? 住院登記作廢 ? 住院結(jié)算 ? 住院 退結(jié)算 ?? ? 數(shù)據(jù)傳輸 六、關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng) 關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)是基于 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 建立的直接面向 相關(guān)領(lǐng)域 最終用戶的各種應(yīng)用系統(tǒng)。主要包括： ? 跨部門、跨地區(qū)的業(yè)務(wù)協(xié)同，聯(lián)網(wǎng)辦公，聯(lián)合監(jiān)管應(yīng)用； ? 面向社會公眾的門戶網(wǎng)站、電話咨 詢服務(wù)中心、自助查詢服務(wù)終端等的公共服務(wù)應(yīng)用； ——面向政府宏觀管理和決策支持應(yīng)用等。 系統(tǒng)特點 一、安全高效的數(shù)據(jù)交換 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 基于服務(wù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，必須支持數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)匯總、數(shù)據(jù)分發(fā)、數(shù)據(jù)更新通知、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。支持實時、定時、按需的數(shù)據(jù)交換方式。支持多種數(shù)據(jù)源，提供身份驗證、用戶授權(quán)、傳輸加密、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)可信性、數(shù)據(jù)有效性的支持。支持數(shù)據(jù)分段傳輸、數(shù)據(jù)壓縮 /解壓縮、數(shù)據(jù)緩存等。 二、增量數(shù)據(jù)采集 根據(jù)各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的特點，設(shè)定必要、有效的數(shù)據(jù)采集點，在數(shù)據(jù)采集點捕獲業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的變化。該處理方式可以在保證各種分析應(yīng)用需求的前提下，盡量減少不必要的數(shù)據(jù)傳輸，提高數(shù)據(jù)集中的效率。此外，采用這種捕獲機制不需要在大量的數(shù)據(jù)表上建立觸發(fā)器，從而保證了對業(yè)務(wù)系統(tǒng)運行性能的影響能夠降到最小。主要通過以下幾種增量采集方式：觸發(fā)器、時間戳提取、接口表轉(zhuǎn)換、記錄快照比對。 三、共享數(shù)據(jù)訪問 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 11 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 政府共享數(shù)據(jù)是一個公共的資源，可以供多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)同時使用。對公共數(shù)據(jù)的訪問必須經(jīng)過用戶的驗證授權(quán)訪問。從技術(shù)上，共享數(shù)據(jù)服務(wù)的安全通過兩個層次實現(xiàn)：數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)服務(wù)平臺。 在數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的權(quán)限控制方面，首先 要進行存取權(quán)限的分類和劃分，賦于不同用戶不同的權(quán)限；其次是要依據(jù) “最小特權(quán)原則 ”劃分對象的權(quán)限。 在安全審計方面，通過用戶審計和系統(tǒng)審計的方式監(jiān)視各用戶對數(shù)據(jù)庫施加的動作，并利用這些信息用戶可以進行審計分析。 數(shù)據(jù)服務(wù)平臺通過的統(tǒng)一接口的數(shù)據(jù)共享服務(wù)對外共享數(shù)據(jù)，在服務(wù)一級采取安全措施進行數(shù)據(jù)訪問存取控制。 此外，還需要從 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 運作的流程、規(guī)程制度等方面確保共享數(shù)據(jù)不被用于非法途徑。 四、可靠數(shù)據(jù)傳輸 基于消息中間件構(gòu)造可靠的數(shù)據(jù)傳輸通道。正常情況下數(shù)據(jù)傳輸程序由操作系統(tǒng)工具定時啟動，無需 人工干預(yù)，也可通過手工啟動程序。如果傳輸成功，提交事務(wù)并進行傳輸日志記載，如果傳輸失敗，進行錯誤告警。數(shù)據(jù)提取程序?qū)⒁环N業(yè)務(wù)類型所造成的數(shù)據(jù)變化作為一個事務(wù)，從而保證數(shù)據(jù)集中的一致性、完整性。 五、安全性 由于 各級 業(yè)務(wù)部門間交換的數(shù)據(jù)文件含許多敏感信息，所以對數(shù)據(jù)交換過程中的安全要求就十分嚴格。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 必須提供安全機制保證數(shù)據(jù)交換信息的完整性、數(shù)據(jù)交換信息的機密性。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 必須能有效的與電子政務(wù)安全認證平臺結(jié)合，通過電子政務(wù)安全認證平臺，能夠保護交換信息內(nèi)容免遭攔截或非法修 改。 六、負載平衡 隨著 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 建設(shè)的推進，需要數(shù)據(jù)交換的部門會越來越多， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 需要對負載平衡的支持，在分布式的體系結(jié)構(gòu)上可以添加主機的方式提高整體計算能力，進行面向服務(wù)的適應(yīng)性負載平衡。 七、數(shù)據(jù)質(zhì)量 保證數(shù)據(jù)完整、有效是數(shù)據(jù)中心進行數(shù)據(jù)共享、交換和進一步數(shù)據(jù)分析的必要前提， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 必須提供有效的數(shù)據(jù)質(zhì)量保證機制： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 12 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 非法數(shù)據(jù)過濾：由于各業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一些不規(guī)范數(shù)據(jù)和垃圾數(shù)據(jù)，根據(jù)具體情況，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)過濾功能。 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比對：提供業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比對工具，定期對已 匯總集中的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與各業(yè)務(wù)部門源數(shù)據(jù)進行比對，有效保證集中數(shù)據(jù)的真實性和有效性。 非標準數(shù)據(jù)檢查：自動檢查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)合法性，對于不符合標準化要求的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，將傳輸狀態(tài)設(shè)置為作廢，不做傳輸。同時為業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)清理的依據(jù)。 八、可維護與可管理性 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 是一個長時間、大范圍應(yīng)用，使用過程中會發(fā)生各種各樣的異常 (如數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障等 )，保證系統(tǒng)的可維護性和可管理性非常重要： 中間件傳輸數(shù)據(jù)：有效利用通信中間件的管理功能。如事務(wù)管理、日志管理、網(wǎng)絡(luò)調(diào)度與通訊失敗的自動恢復(fù)等。 基于 傳輸監(jiān)控：集中地監(jiān)視和管理數(shù)據(jù)集中系統(tǒng)的運行，動態(tài)地修改系統(tǒng)配置。 完整的數(shù)據(jù)服務(wù)日志：在數(shù)據(jù)傳輸過程中發(fā)生網(wǎng)絡(luò)中斷或在數(shù)據(jù)更新過程中出現(xiàn)異常情況時，系統(tǒng)能夠準確記錄數(shù)據(jù)發(fā)送、接收、更新的中斷時間、中斷原因、中斷時狀態(tài) ,以便進行斷點恢復(fù)。通過數(shù)據(jù)服務(wù)日志可以記錄、跟蹤數(shù)據(jù)交換的細節(jié)。日志可以用于對系統(tǒng)的運行狀態(tài)進行監(jiān)控，亦可以用于對系統(tǒng)的運行情況進行審計、故障處理、系統(tǒng)開發(fā)調(diào)試、交易跟蹤。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 13 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 相相 關(guān)關(guān) 案案 例例 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 一、 項目簡介 陜西省新農(nóng)合制度 覆蓋全省 11 個設(shè)區(qū)市（含楊凌示范區(qū)）、 104 個有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）、 1580 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的 2700 多萬農(nóng)民。省、市、縣、鄉(xiāng)四級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)約 2300 家。隨著國家新農(nóng)合制度和增資機制的不斷完善，新農(nóng)合信息化建設(shè)應(yīng)動態(tài)地不斷改進完善。如：今年開始試點實行門診統(tǒng)籌等，屆時全省 26000 多村級衛(wèi)生室將考慮實施計算機管理等。 原有 的 新 農(nóng)合信息化建設(shè)尚處于基礎(chǔ)建設(shè)階段， 各縣（市、區(qū)） 農(nóng)合業(yè)務(wù)系統(tǒng)獨立運行 ，各縣（市、區(qū)）之間沒有數(shù)據(jù)交換和應(yīng)用交互，省廳到縣（市、區(qū)）尚未建立網(wǎng)絡(luò)連接。同時各縣（市、區(qū)）所使用的‘新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理應(yīng)用軟件’ 沒有統(tǒng)一的標準和 規(guī)范，技術(shù)上、功能上都存在一定的差異 。 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)正是基于新農(nóng)合業(yè)務(wù)發(fā)展和信息化發(fā)展的需要應(yīng)運而生，通過省級平臺的建設(shè)， 建立數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)交互模式， 促進農(nóng)合業(yè)務(wù)和信息化更好更快的發(fā)展 。 二、 系統(tǒng)概述 為提高新農(nóng)合的科學管理水平，保障和促進新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民參合信息的準確性、及時性、安全性，達到衛(wèi)生部提倡 “省級建立信息平臺，縣級建立業(yè)務(wù)操作網(wǎng)絡(luò)，市級通過省級平臺建立轄區(qū)虛擬信息管理網(wǎng)絡(luò)的方式建立省以下新農(nóng)合信息系統(tǒng)。建設(shè)初期業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)至少要覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)和同級的定點醫(yī)療機構(gòu)，并 隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展和管理的需要進行適當擴展” 的目標。結(jié)合 陜西 省的實際情況， 陜西新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺主要包括以下功能： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 14 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 三、 客戶效益 通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè) ，在各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)以及其他相關(guān)部門間建立計算機網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，全省實行統(tǒng)一規(guī)劃與信息標準，使用統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，實現(xiàn)新農(nóng)合網(wǎng)上審核結(jié)算、實時監(jiān)控和信息匯總，實現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理的數(shù)字化、信息化和科學化，提高新農(nóng)合工作效率和服務(wù)水平 ，并取得了以下效益： 1． 建立全省統(tǒng)一的新農(nóng) 合信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立覆蓋全省的新農(nóng)合業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)和覆蓋全省參合農(nóng)民的資源數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，實現(xiàn)內(nèi)部信息共享。 2． 建立規(guī)范的新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理體系。利用信息技術(shù)，整合和優(yōu)化業(yè)務(wù)處理模式，實現(xiàn)新農(nóng)合登記、繳費、審核、支付等前臺業(yè)務(wù)的計算機處理和規(guī)范化管理，實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過程的電子化和自動化。 3． 建立完善的社會服務(wù)體系。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)方式，以滿足新農(nóng)合服務(wù)對象的實際需要為宗旨，提供多種形式，全方位的信息查詢和政策咨詢，增進社會化服務(wù)的廣度和深度，構(gòu)筑方便實用、技術(shù)可靠、多層次、多樣化的社會化服務(wù)體系。 4． 建立科學的宏觀管理體系。通過建立決策支持數(shù)據(jù)庫，為科學定制和調(diào)整各項政策提供支持。通過信息系統(tǒng)為新農(nóng)合基金運行監(jiān)管提供全面和及時的支持，以降低基金運行風險，保障基金安全運行。 5． 以新農(nóng)合基金管理為主線，探索農(nóng)村衛(wèi)生信息化建設(shè)思路，以達到為廣大農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)的目的。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 15 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 山西省長治市 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng) 一、項目簡介 降低醫(yī)療費用、保證醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險部門和病人的共同需求。 當前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項改革，是關(guān)系我國經(jīng)濟社會全局和人民群眾切 身利益的大事。隨著改革的不斷深入，逐步開始涉及到諸多復(fù)雜、深刻的利益調(diào)整。尤其是醫(yī)療保險制度的實施，已成為非常敏感的社會熱點問題，它直接牽動了醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療單位、醫(yī)藥行業(yè)、企事業(yè)單位和參保人員等多方利益。如何更新觀念、完善政策、構(gòu)建新的利益格局，是醫(yī)療保障制度改革面臨的新問題，也是三項改革同時推進必須協(xié)調(diào)、解決好的重要課題。病例分型醫(yī)療費用管理就是在這樣的環(huán)境下提出的，它能夠在維護醫(yī)、患、保三方利益的前提下，積極配合醫(yī)療保障制度改革，并且在醫(yī)療費用調(diào)控管理中發(fā)揮更好地作用。 正是基于上述考慮，山西省長治市勞 動局決定 以病例結(jié)算方式代替項目結(jié)算方式 ，實施醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)。 二、系統(tǒng)概述 （ 一 ） 、系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu) 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（ 業(yè)務(wù)層上可分為醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)采集（前端）、醫(yī)療保險管理（后端）相對獨立的兩部分。數(shù)據(jù)源產(chǎn)生前端：可以生成標準病例數(shù)據(jù)并進行病例綜合分析；數(shù)據(jù)源接收端：可以接收從前端傳送來的數(shù)據(jù)，經(jīng)分型運算產(chǎn)生分型結(jié)果；直接從病案首頁中提取病例分型及其分析所需要的數(shù)據(jù)，完成必要的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一和有關(guān)代碼的轉(zhuǎn)換；后端以前端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運用醫(yī)保部門病例分型費用標準庫進行出院病例醫(yī)療 費用核查、統(tǒng)計分析和綜合預(yù)測。醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（ 體結(jié)構(gòu)如圖所示。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 16 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 數(shù)據(jù)導入病例分型 病例明細查詢分析輸出報表標準值標準產(chǎn)生上傳與接收醫(yī)院應(yīng)用 1醫(yī)院應(yīng)用 2醫(yī)院應(yīng)用 （ 二 ） 、系統(tǒng)功能介紹 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（ 的功能結(jié)構(gòu)如圖所示。 病例數(shù)據(jù)導入病例分型查詢綜合分析評價報表設(shè)置管理數(shù)據(jù)維護系統(tǒng)病例分型標準數(shù)據(jù)庫生成調(diào)節(jié)查詢質(zhì)量費用綜合項目超限原因費用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計預(yù)測高級選項自定義同期對比邏輯判斷醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 17 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 系統(tǒng)主要 功能 特性 如下： 1、參考值查詢 查詢系統(tǒng)生成的參考值數(shù)據(jù)。系統(tǒng)根據(jù)往年的病例數(shù)據(jù)，對與每個病例根據(jù)四種分型分別生成參考值。參考值的內(nèi)容包括住院日、醫(yī)療 費、藥品費、檢查費、治療費等項目，每個項目都有上限值、參考值和下限值。 2、病例數(shù)據(jù)查詢 病例數(shù)據(jù)查詢模塊主要用于用戶在各自職權(quán)范圍內(nèi)查詢病例的診斷、手術(shù)、費用等信息，并列出其中的超限病例和未達標病例。 3、實時查詢 對病人的診療費用信息和病情進行查詢和監(jiān)控，主要包括如下內(nèi)容：查詢病人的基本信息、診斷信息、手術(shù)記錄、費用情況；顯示病例的轉(zhuǎn)型歷史；查詢病人的住院日和費用超限與否，對于超限項目填寫超限原因；根據(jù)住院日預(yù)測費用各項是否將會超限；查詢病人的近期醫(yī)囑明細；根據(jù)疾病提供相關(guān)的診療指南以供醫(yī)生參考。 4、 超限原因分析 對超限病例按醫(yī)生、科室和超限原因分別進行統(tǒng)計，并根據(jù)比例進行排名，由此可以分析出超限發(fā)生的原因，以利于改進醫(yī)療方式和提高醫(yī)療質(zhì)量。 5、病例質(zhì)量分析 統(tǒng)計某一段時間范圍、符合特定條件的出院病例數(shù)據(jù)，得出相應(yīng)的質(zhì)量分析指標數(shù)據(jù)，對于這些指標的分析，可以幫助管理者了解醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量情況。統(tǒng)計結(jié)果用表格和圖形兩種方式表示出來。主要的項目有優(yōu)良率、質(zhì)量均值、綜合值、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。 6、超限病例分析 用來統(tǒng)計分析出院病例的超限情況，超限的項目有五種：住院日、醫(yī)療費、藥品費、檢查費、治療費；統(tǒng)計項目有 超限病例數(shù)、超限人占 %、超限日數(shù)、超限金額、超上限率等。 7、費用結(jié)構(gòu)分析 統(tǒng)計出某一段時間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)的費用發(fā)生情況，著重于反映各種費用的結(jié)構(gòu)比例關(guān)系。主要分為粗結(jié)構(gòu)和細結(jié)構(gòu)兩部分，粗結(jié)構(gòu)的項目包括人均醫(yī)療費、日均醫(yī)療費、人均藥費、日均藥費、藥費占 %、人均檢查費、日均檢查費、檢查費占 %、人均治療費、日均治療費、治療費占 %等；細機構(gòu)主要是各明細項目的金額和人均等。費用結(jié)構(gòu)分析模塊可以使用戶了解所有病例分型的費用結(jié)構(gòu)情況。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 18 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 8、醫(yī)保費用分析 統(tǒng)計出某一段時間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例 數(shù)據(jù)的醫(yī)保費用的發(fā)生情況，主要體現(xiàn)了各種醫(yī)保項目的費用明細。主要包括：統(tǒng)籌支付、貴重藥品、特殊檢查、特殊治療、個人支付等項目。醫(yī)保費用分析模塊主要是匯總出醫(yī)保費用的發(fā)生情況。 9、費用統(tǒng)計預(yù)測 統(tǒng)計以往某一段時間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)，對統(tǒng)計出的數(shù)據(jù)進行調(diào)整分析，從而預(yù)測出下來年下一時間段的費用發(fā)生情況。它主要包括：住院日、醫(yī)療費、人均醫(yī)療費、日均醫(yī)療費、藥品費、人均藥品費、日均藥品費、檢查費、人均檢查費、日均檢查費、治療費、人均治療費、日均治療費等。 費用統(tǒng)計預(yù)測主要是根據(jù)上年度同期數(shù)據(jù)，預(yù)測 本年度有關(guān)費用，做在前饋管理。 10、成本效益分析 按照設(shè)定條件統(tǒng)計出各項費用的發(fā)生金額，并按照用戶設(shè)定的毛利率計算出成本、毛利、人均成本、人均毛利。從而對醫(yī)院或科室的經(jīng)濟效益進行評價和分析。 11、同期對比分析 設(shè)定統(tǒng)計項目、條件和多個比較日期，統(tǒng)計出各期質(zhì)量費用分析數(shù)據(jù)。通過對各時期數(shù)據(jù)的比較，可以了解醫(yī)療費用增長、質(zhì)量指標變化等信息。 12、質(zhì)量費用綜合分析 它是對某一病例數(shù)據(jù)集從不同角度進行統(tǒng)計，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果進行綜合分析并得出一定的規(guī)律。該數(shù)據(jù)集可以是按照設(shè)定條件統(tǒng)計出來的，也可以是在統(tǒng)計報表中單擊 “分析 ”按紐傳遞過來的。 13、報表設(shè)置 它是用于設(shè)定自定義報表、修改原有報表（一般不予修改）、維護報表項目等功能。用戶可以根據(jù)自已的需要設(shè)置報表，從而達到近一步管理分析的目的。 14、自定義報表 對用戶在報表設(shè)置中新增的自定義報表進行統(tǒng)計分析。作為一個擴展性的功能，自定義報表可以幫助您創(chuàng)建除系統(tǒng)報表外的符合您管理需要的報表。 三、客戶效益 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 19 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（ 是對醫(yī)療費用和質(zhì)量實現(xiàn)科學管理和監(jiān)控的先進方法和手段，以在病例分型領(lǐng)域研究多年的專家的研究成果為科學依據(jù)，能實現(xiàn)了對醫(yī)療費用和質(zhì)量的 科學化、標準化的監(jiān)控管理的計算機信息系統(tǒng)。 總體上，醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)能夠通過對醫(yī)療費用標準“杠桿”的調(diào)節(jié)，有效兼顧“醫(yī)、患、保”三方的利益，使醫(yī)療保險費用達成“合理支付”的平衡點。 醫(yī)療保險參保人醫(yī)療機構(gòu)合理支付管理互動標準制衡費用稽核醫(yī)保政策數(shù)據(jù)引導制衡動力醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的總體效益 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)體現(xiàn)的效益如下： （ 一 ） 、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的雙向適用性 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的設(shè)計，也是立足醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)信息共享、共同受益、雙向監(jiān)督，促進雙方互相信任，形成共同受益的利益共同體，更好的為病 人服務(wù)。既能使定點醫(yī)療機構(gòu)提高對病例病種質(zhì)量和費用的管理水平，實現(xiàn)對科室、醫(yī)生、病種病例的自我監(jiān)控管理；又能使醫(yī)保部門即時準確地了解和掌握醫(yī)療費用消耗和結(jié)構(gòu)，科學分析并確定病種醫(yī)療費用的合理標準。還能實現(xiàn)自動提取超標病例，作為分析和監(jiān)控的對象，提高醫(yī)療費用監(jiān)控管理效率。 （ 二 ） 、運用病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)建立費用控制標準 使用該系統(tǒng)，通過對住院病例按病情的科學分型，建立全部病種的病例分型醫(yī)療質(zhì)量和各項費用標準，實現(xiàn)同類醫(yī)院同病種同型病例質(zhì)量費用監(jiān)控。通過對既往大量醫(yī)療費用和質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，可以建立 起適合醫(yī)院使用的，按不同等級的醫(yī)院的病例分型費用控制標準，這樣的標準才具有科學性和適用性。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 20 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 制定科學的費用控制標準，還應(yīng)該考慮按宏觀政策，物價（藥價）的變化，生活醫(yī)療水平的提高等因素的影響，對標準進行調(diào)控。 （ 三 ） 、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的實時監(jiān)控 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)，既可以作病人出院后的事后監(jiān)控，也可在病人住院時實時控制。事后監(jiān)控作為一種審核控制手段是必要的，但最好的手段是在病人住院期間的實時監(jiān)控。 通過使用該系統(tǒng)，可動態(tài)實時監(jiān)控醫(yī)療行為，控制不合理醫(yī)療消費，使醫(yī)院和醫(yī)保部門建立起目標一致 、利益相關(guān)、互相信任的利益共同體，可避免事后監(jiān)控的造成的失控，更好的引導醫(yī)療行為，加強質(zhì)量管理，為病人提供優(yōu)質(zhì)高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。 （ 四 ） 、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)對提高醫(yī)保管理效率的作用 隨著社會醫(yī)療保險制的發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)院和醫(yī)保部門對醫(yī)療費用監(jiān)控管理的工作量越來越大。對每個病人的醫(yī)療費用的審核控制耗費的人力物力相當可觀。如果全面實行病例分型醫(yī)療保險費用稽核，將大大提高醫(yī)保對費用監(jiān)控管理的效率。 實施病例分醫(yī)療保險型費用稽核后，費用和質(zhì)量控制已經(jīng)在病人住院時完成，醫(yī)院和醫(yī)保部門一般只需抽 查或?qū)Τ瑯瞬±M行審查。而超標病人僅占住院病人的 20％左右，提高管理的效率是不言而喻的。 綜上所述，病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)，是科學規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的科學方法，是醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向，并將促進醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)健康發(fā)展。 河北省承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng) 一、項目簡介 由尚洋公司承接的承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)繼 2001 年年初開通以來，在承德市勞動局及醫(yī)保中心有關(guān)領(lǐng)導、業(yè)務(wù)專家的共同努力下，相繼開通了近百家定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，實現(xiàn)了參保人員 “一卡在手，看病無優(yōu) ”的醫(yī)療保險就醫(yī)服務(wù)。 系統(tǒng)設(shè) 計思想新穎，實現(xiàn)方法先進，應(yīng)用功能完備，達到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。系統(tǒng)堅持標準性原則，符合國家、勞動保障部、河北省、承德市有關(guān)標準和指標體系；系統(tǒng)堅持一切以用戶體驗為本，界面友好，操作簡便，所有的操作更直觀、科學，關(guān)鍵業(yè)務(wù)相互制約。在項目實施的過程管理和售后服務(wù)中，更嚴格遵循 量標準，始終貫徹 “服務(wù)即產(chǎn)品，品質(zhì)即生命 ”的理念。系統(tǒng)開通以來，運行效果良好，得到了各方面的好評，被譽為 “河北省醫(yī)療保險信息化建設(shè)樣板工程 ”。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 21 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 二、系統(tǒng)概述 承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)包含了醫(yī)療保險中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療保險醫(yī)院藥店 端結(jié)算系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險配套業(yè)務(wù)模塊實現(xiàn)基本醫(yī)療保險以外的補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、離休公費醫(yī)療、困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、慢性病醫(yī)保、特殊疾病醫(yī)保等多層次醫(yī)療保險業(yè)務(wù)功能。另外，還建成了 “承德醫(yī)療保險電話查詢系統(tǒng) ”、 “承德醫(yī)療保險觸摸屏查詢系統(tǒng) ”和 “承德市醫(yī)療保險信息發(fā)布查詢網(wǎng)站系統(tǒng) ”，從而為廣大社會保障對象提供社會化的公共服務(wù)。 承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)如圖所示： 指標代碼服務(wù)對象機構(gòu)管理安全管理價表管理門診收費醫(yī)療報銷綜合查詢住院收費數(shù)據(jù)傳輸社保參數(shù)待遇管理統(tǒng)計報表統(tǒng)計報表信息采集系統(tǒng)電話查詢社區(qū)服務(wù)觸摸屏查詢信息發(fā)布查詢網(wǎng)站大屏幕發(fā)布承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 三、客戶效益 尚洋醫(yī) 療保險信息系統(tǒng)在承德醫(yī)保的再次成功應(yīng)用，標志著河北省和承德市醫(yī)保管理水平的進一步提高。承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的全面開通規(guī)范了醫(yī)保業(yè)務(wù)，提高了工作效率，同時為承德市廣大社會保障對象提供了多樣、高效、優(yōu)質(zhì)的社會化服務(wù)。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 22 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 吉林 省 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng) 一、項目簡介 由尚洋 公司承接的 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng)繼 2004 年開通以來，在 白城 市勞動 保障 局及醫(yī)保中心有關(guān)領(lǐng)導、業(yè)務(wù)專家的共同努力下，相繼開通了 幾十家 定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，實現(xiàn)了參保人員 “一卡在手，看病無優(yōu) ”的醫(yī)療保險 、工傷保險、 生育保險的 就醫(yī)服務(wù)。 二、系統(tǒng)概述 白城 市醫(yī)療保險信息系統(tǒng) 是覆蓋醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險的“大醫(yī)療保險”信息系統(tǒng)，劃分為 中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)院藥店端結(jié)算系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險配套業(yè)務(wù)模塊實現(xiàn)基本醫(yī)療保險以外的 補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、 困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等 多層次醫(yī)療保險業(yè)務(wù)功能。 指標代碼服務(wù)對象機構(gòu)管理安全管理價表管理門診收費醫(yī)療報銷綜合查詢住院收費數(shù)據(jù)傳輸社保參數(shù)待遇管理統(tǒng)計報表統(tǒng)計報表信息采集系統(tǒng)醫(yī)療保險工傷保險 生育保險白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 三、客戶效益 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 23 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 尚洋醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng) 在 白城市 的再次成功應(yīng)用，標志著 白城市 醫(yī)保管理水平的進一步提高。 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng)的全面開 通規(guī)范了 醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險 業(yè)務(wù)，提高了工作效率，同時為 白城 市廣大社會保障對象提供了多樣、高效、優(yōu)質(zhì)的社會化服務(wù)。 廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺）數(shù)據(jù)中心 一、項目簡介 由于廣東省社會保障信息系統(tǒng)是一個跨部門的、復(fù)雜的系統(tǒng)，社會保障業(yè)務(wù)之間有著千絲萬縷、錯綜復(fù)雜的關(guān)系，這種關(guān)系最直接的體現(xiàn)就是數(shù)據(jù)的相關(guān)性。如何有效的管理這些相關(guān)的數(shù)據(jù)并盡可能的發(fā)掘數(shù)據(jù)的價值，將是廣東省社會保障數(shù)據(jù)管理的一個重要的任務(wù)。 廣東省社會保障信 息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心建設(shè)項目就是要構(gòu)建一個安全而開放的社會保障數(shù)據(jù)的共享和交換平臺，橫向連接勞動、社會保險、民政三大核心業(yè)務(wù)部門以及衛(wèi)生、公安、工商、地稅、財政、質(zhì)監(jiān)、金融、藥監(jiān)、審計等多個相關(guān)業(yè)務(wù)部門，縱向連接省市系統(tǒng)，使數(shù)據(jù)信息能在社會保障信息系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)部門和相關(guān)業(yè)務(wù)部門范圍內(nèi)高度安全地共享和交換，并且面向全省提供社會保障數(shù)據(jù)備份和安全管理；同時，也將形成廣東省電子政務(wù)數(shù)據(jù)中心的雛形。 二、系統(tǒng)概述 數(shù)據(jù)中心是社會保障信息系統(tǒng)中的最重要的公共系統(tǒng)之一，與網(wǎng)絡(luò)中心、公共服務(wù)中心、社會保障卡管理中心和安全認證中 心并列為社會保障信息系統(tǒng)五大中心。數(shù)據(jù)中心是社會保障信息系統(tǒng)的 “郵局 ”和 “倉庫 ”，是實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和數(shù)據(jù)共享的關(guān)鍵基礎(chǔ)平臺，在社會保障信息系統(tǒng)中占有非常重要的地位。 廣東省社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心體系結(jié)構(gòu)如圖所示： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 24 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 數(shù)據(jù)交換數(shù)據(jù)傳輸數(shù)據(jù)共享運行管理安全控制勞動衛(wèi)生公安工商地稅財政質(zhì)監(jiān)金融藥監(jiān)審計相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng) 心社保政 數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)采用 用架構(gòu)，以及 息隊列等技術(shù)進行設(shè)計開發(fā)，分為中心端系統(tǒng)（ 客戶端系統(tǒng)（ 部分，主要包括 數(shù)據(jù)傳輸、傳輸安全、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)共享、運行管理、數(shù)據(jù)接口、日志服務(wù)器和監(jiān)控等八個子系統(tǒng)。 數(shù)據(jù)共享子系統(tǒng)運行管理子系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換子系統(tǒng)日志服務(wù)器日志服務(wù)器數(shù)據(jù)接口子系統(tǒng)傳輸安全子系統(tǒng) 傳輸安全子系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸子系統(tǒng) 數(shù)據(jù)傳輸子系統(tǒng)監(jiān)控子系統(tǒng)監(jiān)控子系統(tǒng)中心端系統(tǒng) 客戶端系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 25 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 按照社會保障信息系統(tǒng)總體設(shè)計，構(gòu)筑省級和地市級數(shù)據(jù)中心，是廣東省兩級數(shù)據(jù)中心體系的建設(shè)目標。 基于全省兩級數(shù)據(jù)中心體系，通過各級數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)省本級或市本級的不同部門之間的橫向數(shù)據(jù)交換與共享；通過兩級數(shù)據(jù)中心的互聯(lián)互通，實現(xiàn)省、市兩級之間的縱向數(shù)據(jù)交換與共享。 三、客戶效益 廣東省通過社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心提供的數(shù)據(jù)服務(wù)，實現(xiàn)了在社 會保障領(lǐng)域內(nèi)的信息交換、資源共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。 1．有利于社會保障體系的建立，提高社會保障覆蓋率，擴大服務(wù)范圍。 2．有利于加強政府的管理，防止企業(yè)利用信息不通等漏洞。 3．加強對職能部門的審計，防止腐敗。 4．社會保障對象能更方便地了解社會保障業(yè)務(wù)，有利于建立服務(wù)型政府，提高社會穩(wěn)定性。 5．通過資源整合，有利于提高信息化的效益，為廣東省電子政務(wù)建設(shè)作出貢獻。 中國人民保險公司（ 國數(shù)據(jù)集中平臺系統(tǒng) 一、項目簡介 中國人民保險公司與尚洋公司合作，于 2002 年 8 月中旬，成功實現(xiàn)了全國 400 多個地市 級分公司到省級分公司財產(chǎn)險數(shù)據(jù)集中全國推廣工作， 9 月底順利完成全國 36 個省級分公司的財產(chǎn)險數(shù)據(jù)到總公司的集中工作。于 2003 年 11 月底，已實現(xiàn)全國的財產(chǎn)險、車險、船貨險、客戶關(guān)系系統(tǒng)、收付費系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的全國集中。 中國人民保險公司把數(shù)據(jù)集中項目作為信息化建設(shè)中最重要的基礎(chǔ)工作之一。數(shù)據(jù)集中平臺在中國人民保險公司全國推廣實施，各級領(lǐng)導給予了大力的關(guān)注和支持。目前，系統(tǒng)運行穩(wěn)定，效率完全可以滿足工作要求，達到了預(yù)期效果。 尚洋數(shù)據(jù)集中平臺項目組編寫了《數(shù)據(jù)集中平臺使用手冊》，為中國人民保險公司編寫了《 據(jù)集中平臺實施指南》。全國推廣實施前，組織了現(xiàn)場培訓，以提高客戶自身的日常維護能力。在推廣期間全力投入，派專人在總公司進行現(xiàn)場技術(shù)支持。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 26 頁 / 共 35 頁