肌鈣蛋白增高的意義.ppt

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肌鈣蛋白升高臨床意義 肌鈣蛋白的組成 肌鈣蛋白 Troponin Tn 是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白 由3個(gè)亞基組成 肌鈣蛋白C TnC 肌鈣蛋白T TnT 和肌鈣蛋白I TnI 目前 用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI 心肌肌鈣蛋白I cTnI 為心肌細(xì)胞損傷敏感性和特異性最強(qiáng)的標(biāo)志物之一 在急性心肌梗死 AMI 心肌炎等疾病中 已作為判斷心肌細(xì)胞損傷的重要指標(biāo) 也是公認(rèn)的協(xié)助ACS危險(xiǎn)分層和反映其預(yù)后的主生要化標(biāo)志 肌鈣蛋白 cTn 升高雖然是心肌損傷的標(biāo)志 但并不能揭示損傷的原因 因?yàn)槌毙孕募」Ｋ劳?有許多潛在的疾病也可引起cTn釋放 如急性肺栓塞 心力衰竭 心肌炎 終末期腎病等 1 由于cTn具有心臟特異性 而且在正常人血清中含量極低 所以在急性冠脈綜合征初期 cTn檢測對(duì)微小心肌損傷的診斷靈敏度極高 診斷應(yīng)結(jié)合患者的既往病史 高危因素 心電圖變化 其他檢驗(yàn)指標(biāo)以及相關(guān)影像學(xué)檢查 肌鈣蛋白增高 2 心力衰竭患者cTn輕度增高 可作為判斷臨床預(yù)后的指標(biāo) cTn升高與急 慢性心力衰竭患者左室射血分?jǐn)?shù)降低顯著相關(guān) 并與心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān) ADHERE注冊(cè)研究 67924例急性失代償性心力衰竭患者 4240例 6 2 患者肌鈣蛋白陽性 病例特點(diǎn) 收縮壓較低 左室射血分?jǐn)?shù)低 肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高 8 0 vs2 7 原因 1 推測可能與心室前負(fù)荷增加引起心肌受損牽拉損傷有關(guān) 2 缺血性或非缺血性心肌細(xì)胞死亡或凋亡會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞進(jìn)行性喪失 心肌細(xì)胞損傷也會(huì)引起cTn升高 3 射頻消融治療的心律失?；颊哐錭Tn可輕度升高 檢測多為弱陽性 其原因是高頻消融 體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高 但這種升高無預(yù)后判斷意義 4 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 PCI 治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高 心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高 這些cTn無疑來源于心臟 但其病理機(jī)制和預(yù)后意義仍然不明確 另外 冠狀動(dòng)脈搭橋 CABG 圍手術(shù)期心肌梗死和 正常 心肌細(xì)胞損傷 如不完全心臟保護(hù) 灌注損傷和直接外科損傷 引起的cTn升高很難區(qū)分 5 在病毒性心肌炎急性期 患者血清cTn陽性率達(dá)88 9 急性心包炎也可表現(xiàn)為cTn升高 32 49 雖然心包無cTn 但病變累及心外膜心肌也會(huì)引起這種變化 急性心肌心包炎 Imazio入選了274例病人對(duì)心包炎和心肌心包炎患者進(jìn)行對(duì)比 后者多見于 男性 年齡輕 多有近期發(fā)熱合并胃腸道癥狀 合并肌痛和入院時(shí)ST段抬高常見 而且多見左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常 心包滲出較少 疑問 已有證據(jù)證明心肌炎患者常存在冠脈痙攣因素 可能與部分患者的不典型胸痛相關(guān) 肌鈣蛋白升高心肌炎癥 冠脈痙攣引起的心肌缺血 6 具有心臟毒性的化療藥物也會(huì)導(dǎo)致cTn升高 原因是藥物毒副作用可引起心肌缺血 心內(nèi)膜纖維化 心肌病和心包炎 7 心臟浸潤性疾病 如淀粉樣變性和硬皮病 可侵及心肌心包外間質(zhì) 心肌細(xì)胞受擠壓會(huì)連續(xù)釋放cTn 8 心肌鈍性損傷可引起致命的心律失常 心衰 往往伴有cTn升高 9 腎功能衰竭和終末期腎病時(shí)cTn可達(dá)較高峰值 并且cTn升高可長期存在 如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高 則需有重復(fù)檢查示明顯的cTn升高才能確定急性心肌缺血 最初認(rèn)為這種升高非特異性 或是心外來源 無臨床預(yù)測價(jià)值 隨后的研究認(rèn)為可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死 具有肯定的預(yù)后意義 10 cTn劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)升高 薈萃分析認(rèn)為超敏cTn檢測方法 馬拉松運(yùn)動(dòng)員長跑后幾乎全部會(huì)出現(xiàn)肌鈣蛋白升高 80 86 原因 1心肌細(xì)胞膜通透性增高 肌鈣蛋白釋放增多 2心肌細(xì)胞壞死 不支持 因?yàn)闆]有動(dòng)態(tài)的變化 持續(xù)時(shí)間短24 48h恢復(fù)正常 11 由于cTn陽性定義為高于參考值99百分位 因此1 正常健康人群也可有輕度的cTn升高 但臨床上常出現(xiàn)冠心病被錯(cuò)誤地解釋為假陽性 須通過冠狀動(dòng)脈造影得出最后確診 12 還需注意除外其他原因引起的cTn升高 包括主動(dòng)脈夾層或肥厚型心肌病 甲狀腺功能減退 心尖球形綜合征 橫紋肌溶解伴心肌損傷以及敗血癥或燒傷等嚴(yán)重病變 13分析 2901例急性卒中患者 發(fā)現(xiàn)18 合并肌鈣蛋白增高 這些患者同時(shí)表現(xiàn)為心室收縮功能異常和心電圖異常 原因 1 交感神經(jīng)張力增高 兒茶酚胺的過度釋放 引起心肌細(xì)胞鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 由此引發(fā)心肌功能的可逆性改變 2 兒茶酚胺的過度釋放導(dǎo)致高強(qiáng)度的心臟負(fù)荷 誘發(fā)斑塊破裂 或誘發(fā)應(yīng)激性心肌病 在卒中患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān) 是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子 可作為卒中嚴(yán)重性的一個(gè)替代指標(biāo) 14 急性肺栓塞 原因 1 肺動(dòng)脈壓升高引起急性右室張力增加 引起肌鈣蛋白釋放 2 灌注 通氣不成比例 引起血氧含量降低 心輸出量降低 引起低灌注 冠脈血流量減少 肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān) 薈萃分析 血壓正常的肺栓塞患者1366例 肌鈣蛋白升高者的短期死亡率增加4倍 15 膿毒血癥感染性休克 薈萃分析 3278例患者膿毒血癥 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 在ICU治療 肌鈣蛋白升高發(fā)生率為12 85 中位數(shù)是43 肌鈣蛋白升高與膿毒血癥患者死亡相關(guān) 原因 1 發(fā)熱 心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌耗氧量增加 繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥 微循環(huán)障礙 低血壓和貧血 均導(dǎo)致心肌氧供減少 從而心肌缺血 心功能不全 心肌細(xì)胞損傷 肌鈣蛋白釋放 2 感染炎癥過程中 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞激活產(chǎn)生的內(nèi)毒素 細(xì)胞因子或超氧離子相關(guān) 3 是否可逆尚不清楚 ICU中 肌鈣蛋白升高患者由于鎮(zhèn)靜劑的使用 患者常不能表達(dá)胸痛癥狀 需仔細(xì)鑒別是I型或II型心肌梗死