醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度（2019版）

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醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度（試行）2019 年 5 月 23 日感染預防與控制（以下簡稱感控）是醫(yī)療管理的重要內容，做好感控工作對保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全具有重要意義。為進一步落實相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件等要求，指導醫(yī)療機構開展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各級各類醫(yī)療機構必須遵守和嚴格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強制性”。一、感控分級管理制度（一）涵義。是指導和規(guī)范醫(yī)療機構建立層級合理、專兼結合、分工明確、運轉高效的感控分級管理組織體系，并有效開展感控工作的規(guī)范性要求。感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫(yī)院感控委員會、感控管理部門、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組，以及感控專（兼）職人員等。感控涉及的相關職能部門包括但不限于醫(yī)務、藥學、護理、信息、總務后勤、醫(yī)學裝備、質量控制，以及教學科研等管理部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學科、專業(yè)，并覆蓋各學科、專業(yè)所設立的門（急）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。（二）基本要求。1．按規(guī)定建立感控組織體系，結合本機構規(guī)模和診療活動實際，配置數量充足、結構合理的感控專兼職人員。2．明確感控組織體系的管理層級與責任主體。管理層級有“醫(yī)療機構、感控管理部門和臨床科室”三級管理和“醫(yī)療機構、臨床科室”二級管理兩種基本模式，后者主要適用于依規(guī)定不需要設置獨立感控管理部門的醫(yī)療機構。采用二級管理模式的醫(yī)療機構應當設置專（兼）職感控管理崗位。3．明確管理體系中各層級、各部門及其內設崗位的感控職責；明確各層級內部、外部溝通協作機制。4．教育引導全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。5．規(guī)范預檢分診工作，落實醫(yī)療機構內傳染病防控措施。將發(fā)熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節(jié)流行性感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫(yī)療機構預檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術等的感染防控核心措施納入重點病種臨床路徑管理和醫(yī)療質量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應用與管理。二、感控監(jiān)測及報告管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構根據感控工作需要，對健康保健相關感染的發(fā)生、分布及其影響因素等數據信息開展收集、分析、反饋，以及依法依規(guī)上報等活動的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1．制訂并實施可行的健康保健相關感染監(jiān)測與報告管理規(guī)定，主要內容包括但不限于：監(jiān)測的類型、指標、方法以及監(jiān)測結果的反饋等；明確監(jiān)測責任主體、參與主體及其各自職責；強化臨床一線醫(yī)務人員履行健康保健相關感染監(jiān)測與報告義務第一責任人的主體責任。2．為開展健康保健相關感染監(jiān)測提供物資、人員和經費等方面的保障；積極穩(wěn)妥地推動信息化監(jiān)測工作，并將健康保健相關感染的監(jiān)測質量、結果評價及數據利用等納入醫(yī)療質量安全管理考核體系。3．加強對健康保健相關感染監(jiān)測制度執(zhí)行情況的監(jiān)管，并進行持續(xù)質量改進及效果評價。4．完善健康保健相關感染監(jiān)測多主體協調聯動機制和信息共享反饋機制，確保監(jiān)測工作順利開展，監(jiān)測結果能夠有效應用于醫(yī)療質量安全持續(xù)改進的實踐。三、感控標準預防措施執(zhí)行管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構中各相關主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標準預防措施的規(guī)范性要求。（二）基本內容。標準預防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/ 物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機構應當加強資源配置與經費投入，以保障感控標準預防措施的落實；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標準預防措施的落實。1．手衛(wèi)生。（1）涵義。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員依據標準預防的規(guī)定和診療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設施、持續(xù)推動和優(yōu)化手衛(wèi)生實踐的規(guī)范性要求。（2）基本要求。①根據《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標準和規(guī)范的要求，制訂符合本機構實際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實施。②指定相關部門負責手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓、實施、監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓，并對培訓效果進行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查與監(jiān)督管理。③根據不同部門和專業(yè)實施手衛(wèi)生的需要，為其配備設置規(guī)范、數量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設備設施，包括但不限于：流動水洗手設施、洗手池、洗手液、干手設施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點部門、區(qū)域和部位應當配備非手觸式水龍頭。④建立并實施科學規(guī)范的手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預和反饋機制，不斷提升醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。2．隔離。（1）涵義。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療過程中出現或者可能出現的感染傳播風險，依法、規(guī)范地設立有效屏障的規(guī)范性要求。隔離對象分為兩類：一類是具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照感染源進行隔離；另一類是具有獲得感染可能的高風險目標人員，對其進行保護性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動和實施標準預防為重點。（2）基本要求。①根據感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機構的隔離措施管理規(guī)定。②對需要實施隔離措施的患者，應當采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務人員加強隔離技術培訓；為隔離患者和相關醫(yī)務人員提供必要的個人防護用品；隔離患者所用診療物品應當專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。③在嚴格標準預防的基礎上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。④加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管理，指導和監(jiān)督探視、陪護人員根據患者感染情況選用合適的個人防護用品。⑤對隔離措施執(zhí)行情況進行督查、反饋，并加以持續(xù)質量改進。3．環(huán)境清潔消毒。（1）涵義。是醫(yī)療機構及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設備、床單元等）表面，以及地面等實施清潔消毒或新風管理，以防控與環(huán)境相關感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。（2）基本要求。①確定實施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關崗位人員的職責。②確定不同風險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標準操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關培訓。③規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測。④制訂并嚴格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。⑤明確對空調通風系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清潔消毒、新風管理和進行監(jiān)管的主體部門及其職責，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。4．診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌。（1）涵義。是醫(yī)療機構對臨床使用的診療器械和物品正確地實施清潔消毒和/ 或滅菌處置的規(guī)范性要求。（2）基本要求。①根據所使用可復用診療器械/物品的感染風險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關操作人員應當做好職業(yè)防護。②在實施消毒滅菌處置前應當對污染的器械/物品進行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應當先消毒。③建立針對內鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應標準操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質量監(jiān)測和反饋。④診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內使用且不得重復使用。⑤醫(yī)療機構使用的消毒滅菌產品應當符合相應生產與使用管理規(guī)定，按照批準使用的范圍、方法和注意事項使用。⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術規(guī)范的規(guī)定，做好過程和結果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質量追溯機制和相應的應急預案。醫(yī)療機構對經清洗消毒滅菌的器械/物品應當采取集中供應的管理方式。5．安全注射。（1）涵義。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在診療活動中，為有效防范因注射導致的感染風險所采取的，對接受注射者無害、使實施注射操作的醫(yī)務人員不暴露于可避免的風險，以及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動的規(guī)范性要求。（2）基本要求。①制訂并實施安全注射技術規(guī)范和操作流程；明確負責安全注射管理的責任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導責任；加強對醫(yī)務人員的安全注射相關知識與技能培訓；嚴格實施無菌技術操作。②診療活動中使用的一次性使用注射用具應當一人一針一管一用一廢棄；使用的可復用注射用具應當一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復用等不規(guī)范使用。③加強對注射前準備、實施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過程風險管理、監(jiān)測與控制，強化對注射全過程中各相關操作者行為的監(jiān)督管理。④提供數量充足、符合規(guī)范的個人防護用品和銳（利）器盒；指導、監(jiān)督醫(yī)務人員和相關工作人員正確處置使用后的注射器具。四、感控風險評估制度 （一）涵義。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對感控風險開展的綜合分析、評價、預判、篩查和干預等活動, 從而降低感染發(fā)生風險的規(guī)范性要求。感控風險評估種類主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估、機構風險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風險評估。（二）基本要求。1．醫(yī)療機構及其科室、部門應當根據所開展診療活動的特點，定期開展感控風險評估。2．明確影響本機構感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序。3．根據風險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略，采取基于循證證據的干預措施。 4．建立并實施根據風險評估結果開展感染高危人員篩查的工作機制。五、多重耐藥菌感染預防與控制制度（一）涵義。是醫(yī)療機構為預防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播，根據本機構多重耐藥菌流行趨勢和特點開展的監(jiān)測、預防與控制等活動的規(guī)范性要求。目前要求納入目標防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（ CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。 （二）基本要求。1．制訂并落實多重耐藥菌感染預防與控制規(guī)范，明確各責任部門和崗位的分工、職責和工作范圍等。2．依據本機構和所在地區(qū)多重耐藥菌流行趨勢和特點，確定多重耐藥菌監(jiān)控范圍，加強信息化監(jiān)測，采取有效措施預防和控制重點部門和易感者的多重耐藥菌感染。3．加強感染防控、感染病學、臨床微生物學、重癥醫(yī)學和臨床藥學等相關學科的多部門協作機制，提升專業(yè)能力。4．加強針對本機構相關工作人員的多重耐藥菌感染預防與控制知識培訓。5．嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染預防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、可復用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無菌技術操作、標準預防、減少侵入性操作，以及必要的針對環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預等。6．規(guī)范病原微生物標本送檢，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物。六、侵入性器械/操作相關感染防控制度（一）侵入性器械相關感染防控制度。1．涵義。是診療活動中與使用侵入性診療器械相關的感染預防與控制活動的規(guī)范性要求。侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于：血管內導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染的預防與控制。2．基本要求。（1）建立本機構診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。（2）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關感染防控的具體措施。（3）實施臨床使用侵入性診療器械相關感染病例的目標性監(jiān)測。（4）開展臨床使用侵入性診療器械相關感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。（5）根據病例及干預措施依從性監(jiān)測數據進行持續(xù)質量改進。（二）手術及其他侵入性操作相關感染防控制度。1．涵義。是診療活動中與外科手術或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內鏡診療操作、CT/超聲等引導下穿刺診療等）相關感染預防與控制活動的規(guī)范性要求。2．基本要求。（1）建立本機構診療活動中所開展手術及其他侵入性診療操作的名錄。（2）制訂并實施所開展各項手術及其他侵入性診療操作的感染防控措施，以及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和流程。（3）根據患者病情和擬施行手術及其他侵入性診療操作的種類進行感染風險評估，并依據評估結果采取針對性的感染防控措施。（4）規(guī)范手術及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預防性使用。（5）實施手術及其他侵入性診療操作相關感染病例目標性監(jiān)測。（6）開展手術及其他侵入性診療操作相關感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。（7）根據病例及干預措施執(zhí)行依從性監(jiān)測數據進行持續(xù)質量改進。七、感控培訓教育制度（一）涵義。是醫(yī)療機構針對不同層級、不同崗位的工作人員開展針對性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的感控相關基礎知識、基本理論和基本技能培訓教育活動的規(guī)范性要求。感控培訓教育的基本內容包括但不限于：培訓目標、適用對象、進度安排、實施方式，以及考核評估等。（二）基本要求。1．醫(yī)療機構人力資源、醫(yī)療、護理、教育科研和后勤保障等相關管理職能部門和各臨床、醫(yī)技科室應當將感染防控相關內容納入所開展的培訓教育之中。各部門和臨床、醫(yī)技科室應當根據培訓對象制訂培訓計劃并組織實施。2．明確不同層級、不同崗位工作人員接受感控知識培訓的形式、內容與方法等，并做好培訓教育組織管理工作。3．制訂并實施感控知識與技能培訓教育考核方案，將考核結果納入相關醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質（準入）、執(zhí)業(yè)記錄和定期考核管理。4．向陪護、探視等人員提供感控相關基礎知識宣教服務。八、醫(yī)療機構內感染暴發(fā)報告及處置制度（一）涵義。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療過程中出現的感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)等情況，依法依規(guī)采取預警、調查、報告與處置等措施的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1．建立醫(yī)療機構內感染暴發(fā)報告責任制，強化醫(yī)療機構法定代表人或主要負責人為第一責任人的定位；制訂并執(zhí)行感染監(jiān)測以及感染暴發(fā)的報告、調查與處置等規(guī)定、流程和應急預案。2．建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機制，組建感控應急處置專家組，指導開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學調查及處置。3．強化各級具有報告責任主體履職情況的監(jiān)督問責。在診療過程中發(fā)現短時間內出現 3 例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，尤其是病例間可能存在具有流行病學意義的共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有無病原體同種同源檢測的結果或檢測回報結果如何，都應當按規(guī)定逐級報告本機構感控部門（或專職人員）和法人代表人或主要負責人。 4．制訂并實施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預案。處置預案應當定期進行補充、調整和優(yōu)化，并組織開展經常性演練。九、醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報制度（一）涵義。是醫(yī)療機構感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置和上報等活動的規(guī)范性要求。感染性病原體職業(yè)暴露按傳播途徑分類，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。（二）基本要求。1．建立適用于本機構的感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報規(guī)范和流程，主要內容包括但不限于：明確管理主體及其職責；制訂并執(zhí)行適用的預防、處置和報告流程；實施監(jiān)督考核等。2．根據防控實踐的需要，為醫(yī)務人員提供數量充足、符合規(guī)范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風險的設備設施、個人防護用品，以及其他支持、保障措施。3．對醫(yī)務人員開展有關預防感染性病原體職業(yè)暴露的培訓教育，感染性病原體職業(yè)暴露高風險部門應當定期進行相關應急演練。4．建立醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露報告管理體系與流程。5．對發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務人員進行暴露后評估、處置和隨訪，嚴格按照相關防護要求采取檢測、預防用藥等應對處置措施。6．建立并執(zhí)行預防感染性病原體職業(yè)暴露相關醫(yī)務人員疫苗接種管理制度。十、醫(yī)療機構內傳染病相關感染預防與控制制度（一）涵義。是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員依法依規(guī)開展本機構內傳染病相關感染防控活動的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1．診療區(qū)域空間布局、設備設施和診療流程等符合傳染病相關感染預防與控制的要求。2．確定承擔本機構內傳染病疫情監(jiān)測、報告、預防和控制工作的主體部門、人員及其職責；明確感控管理部門或人員指導監(jiān)督本機構內傳染病相關感染防控工作開展的職責。3．嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診要求，重點詢問和關注就診者發(fā)熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、皮膚損害等臨床表現和流行病學史，并了解就診者癥狀出現以來的就醫(yī)、用藥情況。醫(yī)療機構不具備相應的救治條件時，應當規(guī)范采取就地隔離或轉診至有能力救治的醫(yī)療機構等措施。4．根據傳染病傳播途徑的特點，對收治的傳染病患者采用針對性措施阻斷傳播途徑，防止傳染病傳播；做好疫點管理，及時進行終末消毒，按規(guī)范做好醫(yī)療廢物處置。5．定期對工作人員進行傳染病防控和職業(yè)暴露防護知識、技能的培訓；為從事傳染病診療工作的醫(yī)務人員提供數量充足且符合規(guī)范要求的個人防護用品，并指導、監(jiān)督其正確選擇和使用。