邵志敏(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院)乳腺癌外科發(fā)展趨勢

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乳腺外科發(fā)展趨勢 邵志敏復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 引言 乳腺癌發(fā)病率歐美國家高踞榜首發(fā)展中國家日趨升高占全部女性惡性腫瘤的23 GlobalCancerStatistics 2002 D MaxParkin CACancerJClin 2005 Per100 000 引言 上海市乳腺癌發(fā)病率 引言 乳腺癌治療模式 外科治療放療化療內分泌治療生物靶向治療其他 綜合治療 引言 Radical Meyer 1891Halsted 1894 Extended Margottini 1949Urban 1951 Modified Patey 1949Auchincloss 1951 Conservative Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 Sentinelnodebiopsy DavidKrag 1992 乳腺癌外科發(fā)展歷程 引言 乳腺外科的發(fā)展趨勢提倡 保守手術 模式術式改良及個體化應用與新興影像技術的結合 綜合化 理念 倡導改善生活質量的保守手術 Conservativesurgery 保證治療 改善生活質量 保乳手術 Breast conservingsurgery 前哨淋巴結活檢 SLNB 保乳手術 保乳治療模式 人性化治療典范 原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結評價和清掃輔助放 化療 內分泌治療 保乳手術 乳腺鉬靶普查保乳術開展率歐美 達50 日本 40 中國 三甲醫(yī)院10 30 鉬靶 鈣化灶 DCIS 鉬靶異常檢出的惡性病灶 80 90 鈣化灶 原位癌 浸潤性癌 保乳手術 臨床試驗 2002年 MilanI和NSABPB 06的20年隨訪 LisaA Newman JClinOncol 2005 單純腫塊切除 不加輔助放療 保乳手術 術后復發(fā) 復發(fā)類型真正復發(fā)3 5年內第二原發(fā)10 15年彌散性和炎性 TaraL AmJSurg 2004 保乳手術 術后復發(fā) 6 20年局部復發(fā)率 3 22 挽救治療全乳切除再造再次保乳 探索階段 保乳手術 本院經驗 1 1995 2002cT1 2 cN0N 234結果 中位FU 28 3月 局部復發(fā) 3 1 3 遠處轉移 8 3 4 5年DFS 87 9 5年OS 96 7 FanJ ChineseJCancerRes 2005 保乳手術 本院經驗 2 共識 保乳手術的適應征和禁忌患者主觀要求主要針對早期腫瘤 T1 T2 不同象限的多個病灶不適合保乳術前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳妊娠和有患側乳房放療史者不適合保乳 保乳手術 本院經驗 3 本院遵循的部分不宜保乳的條件腫塊 3cm腫塊近乳頭乳暈 3cm 乳頭Paget s病部分DCIS VNPI評分8 9 小葉成分為主的癌以及小葉原位癌患者顧忌腋窩淋巴結陽性 前哨淋巴結活檢 SLNB 替代腋淋巴結清掃 傳統腋窩淋巴結清掃 病理分期 判斷預后 治療作用 指導治療 治療意義下降 并發(fā)癥顯著 SLNB 臨床試驗 SLNB ALNDvs SLNB SLN 時ALNDVeronesi等 2003 N 516 T0 1假陰性率8 8 陰性預測值95 4 SLNB并發(fā)癥更少腋窩復發(fā)率和生存率相似NSABPB 32N 5611 設計相似成功率97 1 假陰性率9 7 SLNB 地位 但缺乏長期結果 SLNB ALND ALN SLNB 本院經驗 1 同位素示蹤劑 藍色染料 檢出率 95 假陰性率 15 一項評估SLNB的前瞻性臨床研究 主要目的比較手術并發(fā)癥和生活質量次要目的比較腋窩復發(fā)率 DFS等 SLNB 本院經驗 2 對照組 300例T1 2N0 隨機化 研究組 ALND 隨訪 SLN Mast Lump SLNB Mast Lump ALND SLN 對術式改良的積極探索和有效實施 技術層面的改進個體化實施個體化的手術指征修復手術 最佳的局控 最佳的外觀 一 保乳手術 爭議1 原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌病灶彌散 雙側癌傾向2 切緣邊緣切除多少正常組織 切取多少次 陰性切緣 本院以5mm為界3 廣泛的導管內癌成分 EIC 5年LRR EIC 15 EIC 1 保證切緣陰性可達到較好局控率 一 保乳手術 爭議4 年齡年輕患者術后復發(fā)率高年輕患者的長期OS少有報道5 乳頭Paget s病術后并發(fā)癥 相對禁忌 小樣本前瞻性研究 無生存率影響 一 保乳手術 新發(fā)展乳腺MRI 評估 隨訪BRCA基因突變患者 復發(fā)率爭議 易感性新輔助治療 為保乳和手術提供可能 二 SLNB 技術探索和革新 藍色染料 放射性核素 檢出 檢測 冰凍切片 印片細胞學 微轉移檢測及意義 連續(xù)切片 HE染色 免疫組化 其他分子生物學方法 術中切片 本院經驗101例SLNB術中印片細胞學評估敏感度 92 9 特異度 98 6 陽性預測值 96 3 陰性預測值 97 3 準確性 97 0 二 SLNB 二 SLNB 新問題體檢LN腫大 轉移 2SLN陽性 包括微轉移 患者必須腋清掃 相關臨床試驗 ACOSOG Z0011IBCSG 23 01 三 乳房再造 補充地位特殊價值 考察再造的標準1不干擾治療和預后2達到美容效果 三 乳房再造 一期優(yōu)于二期節(jié)省時間提高安全降低花費減輕心理障礙保留皮膚的全乳切除 SSM 的優(yōu)勢 首選自體組織帶蒂 游離TRAM腹壁下動脈穿支 DIEP 皮瓣背闊肌肌皮瓣再造其他 三 乳房再造 保留皮膚的全乳切除 Skin SparingMastectomySSM 自然 神經末梢 局部復發(fā)率相似 保留乳頭的全乳切除 Nipple SparingMastectomyNSM 存在爭議 三 乳房再造 保留皮膚的全乳切除 SSM 三 乳房再造 本院經驗早期患者不適合保乳的DCIS VNPI8 9 乳頭Paget s病再造意愿對 期和局部復發(fā)病人需審慎 三 乳房再造 本院經驗 2000 2005不適合保乳一期再造N 74 狄根紅等 中國癌癥雜志 2006 三 乳房再造 本院經驗 平均隨訪15 2月 3例 4 1 局部或區(qū)域復發(fā) 2例遠處轉移再造效果的評價 狄根紅等 中國癌癥雜志 2006 外科與新興影像學技術的結合 應用方向 乳腺MRI 鉬靶B超MRI目前敏感性和特異性最高不能取代鉬靶篩查高危人群的檢測精準定位和定量3維立體重建 影像學引導的活檢 細針定位的乳腺活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術Mammotone 影像學引導系統X線立體定位B超引導MRI引導 X線立體定位空芯針活檢 本院經驗1999 11 2002 270例患者71個病灶主要為BI RADS4結果敏感性92 特異性100 血腫比例高 但無需處理 柳光宇等 腫瘤 2004 影像學引導的微創(chuàng)手術 當前 乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術 隨著保乳技術和觀念的深入發(fā)展 影像學引導的乳腺微創(chuàng)手術必然是一個值得關注的方向 微創(chuàng)活檢技術 微創(chuàng)手術 良性腫塊 惡性病灶 科學性 可行性 科學美容可行 聯合輔助治療的綜合化理念 乳腺癌一開始就是一種全身性的疾病 BernardFisher 化療和內分泌治療 輔助治療 2005年EBCTCG的Meta分析 23 17 40 17 32 13 卵巢去勢對ER 5年TAM對ER 聯合化療 100 50 危險度 復發(fā)危險度 死亡危險度 浸潤性乳腺癌的輔助化療 接受化療優(yōu)于不化療聯合化療優(yōu)于單藥化療 EBCTCGLancet2005 化療藥物及方案的發(fā)展 非蒽環(huán)類的聯合化療CMF CMFVP蒽環(huán)類聯合化療聯合方案 AC FAC AVCMF FEC CEF序貫和替代 MilanA B 劑量強度 劑量密度 HDCT紫杉類 Paclitaxel Docetaxel 續(xù)貫 A P CorAC P D FEC D聯合 TA TAC其他的或生物反應調節(jié)劑卡培他濱 吉西他濱和去甲長春花堿生物靶向治療與化療策略結合 1970s 1980s 1990s 2000s 輔助化療的療效差異 含紫杉類 以蒽環(huán)類為基礎 CMF post SABCS2005 靶向治療 針對HER 2Herceptin輔助應用 NSABPB 31 US n 1960 HERA ex US n 5090 NCCTGN9831 US n 3046 BCIRG006 global n 3222 綜合治療的有利選擇 化療和內分泌治療 新輔助治療使可手術率和保乳率上升 IanESmith BMJ 2006 化療和內分泌治療 新輔助治療 問題和爭議新輔助治療后保乳的局部復發(fā)率和總生存率如何 腫瘤邊界定位和退縮反應都缺乏嚴格的定位技術和統一的測評標準新輔助治療后腋窩淋巴結降級 SLNB能否取代腋清掃 放療和手術結合 復發(fā)事件 人年 EBCTCG Lancet 2005 保乳術后放療 近70 的5年復發(fā)風險 17 的15年死亡風險 綜合化理念運用的典范 放療和手術結合 技術改進 部分乳腺照射 近距離插植放療適形超分割放療術中放療 放療和手術結合 術中放療縮短周期減少損傷皮膚 心肺 對側乳腺2項大規(guī)模臨床研究ELIOTELectronIntraOperativeTherapyTARGITTARGetedIntraoperativeradio Therapy UmbertoVeronesi Lancet2005 多學科綜合治療 范例 患者數同側復發(fā) TAM33445 放療 安慰劑33223 放療 TAM3349 NSABPB 21 1cm LN IDC 保乳術 累計復發(fā)率 年 手術 放療和TAM 綜合治療理念 范例 手術 放療和TAMNSABPB 24 DCIS 保乳術 患者數同側復發(fā)和對側癌 放療 安慰劑899130 放療 TAM89984P 0 001 累計發(fā)生率 年 13 4 紫杉類化療聯合赫賽汀 NCCTGN9831和NSABPB 31聯合分析DFS Romondetal2005 小結 乳腺外科的發(fā)展趨勢提倡 保守手術 模式術式改良及個體化應用與新興影像技術的結合 綜合化 理念 Thanks