神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤

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郭鵬 病例分析 患者XXX 女 13歲主訴 發(fā)作性意識(shí)障礙 抽搐4年 臨床特點(diǎn) 1 青少年女性 發(fā)作性病程 2 主要表現(xiàn)為 反復(fù)癲癇發(fā)作 發(fā)作性意識(shí)喪失 面容驚恐 雙手握拳 雙上肢屈曲用力抖動(dòng) 未摔倒 持續(xù)約3 4秒鐘自行緩解 發(fā)作頻率1 2次 周 癥狀相似 發(fā)作前無(wú)明顯誘因 3 4月后無(wú)明顯誘因發(fā)作形式發(fā)生改變 表現(xiàn)為突然站起 面容驚恐 雙手握拳 雙上肢屈曲用力抖動(dòng) 頭眼向右側(cè)偏轉(zhuǎn)大于90度 繼而摔倒在地 嚴(yán)重時(shí)繼發(fā)全身抽搐 持續(xù)約1分鐘停止 蘇醒后不能回憶發(fā)病過(guò)程 有時(shí)表現(xiàn)為發(fā)作性動(dòng)作停止 面部無(wú)表情 發(fā)作后胡言亂語(yǔ) 每周發(fā)作1 2次 多于疲勞 光刺激及吃早餐時(shí)發(fā)作 面部皮脂腺瘤 鼻部及兩側(cè)皮膚可見(jiàn)淡棕色 表面光亮丘疹 左側(cè)小腿外側(cè) 腰骶部局部皮膚色素脫失斑 智能減退 計(jì)算力低于同齡兒 3 抗癲癇治療有效 曾口服德巴金 開(kāi)浦蘭 奧卡西平 拉莫三嗪 既往史及個(gè)人史 孕期先兆流產(chǎn) 保胎治療 足月剖宮產(chǎn) 生長(zhǎng)發(fā)育正常 患兒3歲時(shí)出現(xiàn)易興奮 多動(dòng) 注意力不能集中 易有惡作劇 學(xué)習(xí)能力低于同齡兒 查體一般檢查 鼻部及兩側(cè)皮膚可見(jiàn)淡棕色 表面光亮丘疹 左側(cè)小腿外側(cè) 腰骶部局部皮膚色素脫失斑 心肺腹未見(jiàn)異常 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)檢查 神清高級(jí)皮質(zhì)功能檢查 計(jì)算力低于同齡兒 顱神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 感覺(jué)檢查 反射檢查 腦膜刺激征檢查 自主神經(jīng)檢查 化驗(yàn)及輔助檢查 心磷脂抗體 陰性 4 573RU ml 腫瘤標(biāo)記物 基本正常血沉 2mm 60min 蛋白電泳 球蛋白 18 8 乙肝五項(xiàng) 基本正常糖化血紅蛋白 5 凝血象 纖維蛋白原 1 88g L 凝血酶時(shí)間 21 5sec 補(bǔ)體C3 1 06g L 補(bǔ)體C4 0 149g L 便常規(guī) 潛血 基本正?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體譜 陰性 甲狀腺功能 基本正常生化全項(xiàng) 乳酸脫氫酶 121 6U L 堿性磷酸酶 132 6U L 總膽紅素 4 4umol L 膽堿脂酶 12009U L 免疫全套 基本正常 化驗(yàn)及輔助檢查 腦電圖 2012 3 14外院 雙側(cè)額 顳 中央 頂區(qū)見(jiàn)稍多量散在性 同步或非同步低至高幅尖波 棘波 尖慢復(fù)合波 棘慢復(fù)合波 以左側(cè)額區(qū)著 全腦區(qū)見(jiàn)陣發(fā)性中長(zhǎng)程低至高幅棘波節(jié)律活動(dòng) 腹部超聲 2015 3 13外院 雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤聲影 左腎鈣化灶 雙側(cè)輸尿管 膀胱 子宮 雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常 頭顱CT 2015 9 18本院 右側(cè)側(cè)腦室鈣化點(diǎn) 頭顱PET CT 2015 9 18本院 雙側(cè)頂葉 雙側(cè)額葉前部 雙側(cè)顳葉 左側(cè)海馬多發(fā)代謝明顯減低區(qū) 部分與腦MR所示部位一致 右側(cè)腦室壁鈣化灶 符合結(jié)節(jié)性硬化表現(xiàn) 胸片 雙肺 心 膈未見(jiàn)明顯異常 頭顱MRI 2015 9 17外院 左側(cè)額葉皮層下 右側(cè)枕葉皮層 可見(jiàn)長(zhǎng)T2 長(zhǎng)T1信號(hào) 定位診斷 左側(cè)額葉 雙側(cè)大腦皮層 患者發(fā)作性意識(shí)障礙 發(fā)作時(shí)頭眼向右側(cè)偏斜 四肢抽搐以右側(cè)為著 考慮左側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞刺激性病變 進(jìn)而引起雙眼向病灶對(duì)側(cè) 即右側(cè) 共同偏視 結(jié)合腦電圖雙側(cè)額 顳 中央 頂區(qū)見(jiàn)稍多量散在性 同步或非同步低至高幅尖波 棘波 尖慢復(fù)合波 棘慢復(fù)合波 以左側(cè)額區(qū)著 全腦區(qū)見(jiàn)陣發(fā)性中長(zhǎng)程低至高幅棘波節(jié)律活動(dòng) 定位于左側(cè)額葉及雙側(cè)大腦皮層 定性診斷 復(fù)雜部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直 陣攣發(fā)作 結(jié)節(jié)性硬化可能 患者存在短暫性 發(fā)作性 重復(fù)性 刻板性等癲癇共性特點(diǎn) 且抗癲癇治療有效 1 發(fā)作性意識(shí)障礙 頭眼向右側(cè)偏轉(zhuǎn) 雙側(cè)肢體抽搐 右側(cè)明顯 1分鐘緩解 考慮復(fù)雜部分性發(fā)作 2 發(fā)作初期就有意識(shí)喪失 伴典型的強(qiáng)直期 陣攣期 發(fā)作后期 考慮復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直 陣攣發(fā)作 3 患兒幼年發(fā)病 智力發(fā)育障礙 面部可見(jiàn)蝶形分布于鼻部?jī)蓚?cè)皮脂腺腺瘤 腿部腰骶部色素脫失 腹部超聲雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤 頭顱核磁示額葉枕葉異常信號(hào) 考慮結(jié)節(jié)性硬化可能 鑒別診斷 神經(jīng)皮膚綜合征 神經(jīng)纖維瘤病 屬于常染色體顯性遺傳病 常累及起源于外胚層的器官 如神經(jīng)系統(tǒng) 眼和皮膚等 是常見(jiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征之一 少數(shù)患者出現(xiàn)智力下降 記憶力障礙 癲癇發(fā)作 肢體無(wú)力 麻木等 1 皮膚癥狀 皮損呈牛奶咖啡斑 呈淡棕色 暗褐色或咖啡色 雀斑和色素沉著 2 神經(jīng)癥狀 皮膚或皮下腫瘤 大小不等 形狀各異 周?chē)窠?jīng)或神經(jīng)根腫瘤 顱內(nèi)腫瘤 椎管內(nèi)腫瘤 3 眼部癥狀 虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤 4 其他 骨發(fā)育異常 腦血管損害 偶有腹肌萎縮等 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要指標(biāo) 1 面部血管纖維瘤或前額斑塊 2 非外傷性指 趾 甲或甲周纖維瘤 3 色素減退斑 3 4 鯊革樣皮疹 結(jié)締組織痣 5 多發(fā)性視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié) 6 皮質(zhì)結(jié)節(jié) 7 室管膜下結(jié)節(jié) 8 室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤 9 單個(gè)或多發(fā)的心臟橫紋肌瘤 10 肺淋巴管性肌瘤病 11 腎血管平滑肌瘤 次要指征 1 多發(fā)性 隨機(jī)分布的牙釉質(zhì)凹陷 2 錯(cuò)構(gòu)瘤性直腸息肉 組織學(xué)證實(shí) 3 骨囊腫 放射學(xué)證實(shí) 4 腦白質(zhì)放射狀移行束 放射學(xué)證實(shí) 5 牙齦纖維瘤 6 非腎性錯(cuò)構(gòu)瘤 組織學(xué)證實(shí) 7 視網(wǎng)膜色素缺失斑 8 Confetti皮損 碎紙屑樣白斑 9 多發(fā)性腎囊腫 組織學(xué)證實(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 確診的TSC2個(gè)主要指征或一個(gè)主要指征加上兩個(gè)次要指征 2 擬診的TSC1個(gè)主要指征加上1個(gè)次要指征 3 可能的TSC1個(gè)主要指征或2個(gè)及以上次要指征 謝謝