兒童社會(huì)工作服務(wù)指南附錄.doc

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附錄A （資料性附錄） 接案登記表 表A.1給出了兒童社會(huì)工作服務(wù)接案登記表的樣式。 表A.1接案登記表 編號(hào)： 日期: 年 月 日 姓名 性別 年齡 1.個(gè)案來源 ?服務(wù)對(duì)象主動(dòng)求助 ?社工發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象 ?轉(zhuǎn)介 轉(zhuǎn)介來源______________________ 轉(zhuǎn)介原因________________________ 2.家庭成員 姓名 關(guān)系 年齡 職業(yè) 是否同住 聯(lián)系方式 3.兒童面臨的問題和需要 （1） （2） （3） 社會(huì)工作者（簽字）： 8  附錄B （資料性附錄） 兒童預(yù)估表 表B.1給出了社會(huì)工作服務(wù)兒童預(yù)估表的樣式。 表B.1兒童預(yù)估表 編號(hào)： 日期: 年 月 日 姓名 性別 年齡 1.背景資料 （1） 接案原因及當(dāng) 時(shí)出現(xiàn)的問題 （2） （3） □一般家庭 具體說明： □高風(fēng)險(xiǎn)家庭 家庭背景 學(xué)業(yè)表現(xiàn)：□好□一般□差同學(xué)關(guān)系：□好□一般□差 師生關(guān)系：□好□一般□差適應(yīng)能力：□好□一般□差 具體說明： 學(xué)校表現(xiàn)（包括 學(xué)前機(jī)構(gòu)） 關(guān)系好壞：□好□一般□差 朋輩交往時(shí)間： 具體說明： 朋輩交往范圍： 朋輩關(guān)系 重要成長經(jīng)歷 其他 9  2.接案評(píng)估過程 行為觀察與面談： 初步評(píng)估： 問題診斷/介入焦點(diǎn)： □屬服務(wù)范圍，開啟個(gè)案： 確定服務(wù)方式： □個(gè)別訪談□兒童游戲治療□家庭/婚姻治療□親職教育/咨詢 □團(tuán)體治療□其它介入模式： 評(píng)估結(jié)果及 服務(wù)方式 備注說明： □非服務(wù)范圍，建議轉(zhuǎn)介： 建議轉(zhuǎn)介資源：□其它專業(yè)機(jī)構(gòu)資源□學(xué)校資源□社區(qū)資源□其它： 原因說明與建議： 社會(huì)工作者（簽字）： 10  附錄C （資料性附錄） 高風(fēng)險(xiǎn)家庭評(píng)估表 表C.1給出了兒童社會(huì)工作服務(wù)高風(fēng)險(xiǎn)家庭評(píng)估表的樣式。 表C.1高風(fēng)險(xiǎn)家庭評(píng)估表 編號(hào)： 日期: 年 月 日 監(jiān)護(hù)人或主要照顧者姓名： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 一、被評(píng)估 者的基本 資料 兒童姓名 年齡 就讀幼兒園/學(xué)校 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 1．家庭成員關(guān)系不好或家庭沖突：如父母時(shí)常劇烈爭吵、家庭成員 中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。 2．因貧困、單親（父母離異、喪親）、隔代教養(yǎng)、父母未婚或未成 年生子等其它不利因素，使孩子得不到適當(dāng)照顧。 3．失業(yè)者：家庭主要收入者失業(yè)、退休、破產(chǎn)、負(fù)債等，使兒童未 獲適當(dāng)照顧。 4．父母雙方或一方死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童未得到 適當(dāng)照顧。 二、家庭評(píng) 估內(nèi)容 5．家庭中父母因工作過于忙碌，孩子經(jīng)常被疏于照顧（如經(jīng)常不吃 早點(diǎn)上學(xué)、著裝不整、生病不及時(shí)去醫(yī)院等）。 6．家中成員曾有自殺傾向或自殺者，使兒童未獲適當(dāng)照顧。 7.其它，說明： □有 □無 11  □有 □無 1．相關(guān)部門或單位已提供服務(wù)情況（如學(xué)校、公安部門等） 說明： 2．已接受政府政策資源或服務(wù)情況（如低保、臨時(shí)救助、大病救助、 □有 □無 孤兒救助、日間照料、家庭寄養(yǎng)等） 說明： 三、已獲得 的救助資 源 3．已接受民間社會(huì)福利資源或服務(wù)情況（如當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)附近的兒童照 □有 □無 顧機(jī)構(gòu)、志愿服務(wù)等） 說明： □有 □無 □有 □無 4．有親屬朋友支持，并獲得協(xié)助，說明： 5．其它，說明： 四、個(gè)案情 況簡述 1．本表由社會(huì)工作者根據(jù)家庭實(shí)際情況填寫，根據(jù)本表評(píng)估內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其中 一項(xiàng)，社會(huì)工作者應(yīng)加以關(guān)注并提供服務(wù)，防止兒童需要得不到及時(shí)滿足。 2．其它部門接受轉(zhuǎn)介時(shí)，應(yīng)注意資料保密。 五、說明 評(píng)估人： 聯(lián)系電話： 是否需要跟進(jìn)服務(wù)： □是 □否 社會(huì)工作者（簽字）： 12  附錄D （資料性附錄） 兒童服務(wù)計(jì)劃表 表D.1給出了兒童服務(wù)計(jì)劃表的樣式與內(nèi)容。 表D.1兒童服務(wù)計(jì)劃表 編號(hào)： 兒童姓名： 日期: 年 月 日 具體策略和 方法 預(yù)計(jì)執(zhí) 行時(shí)間 問題描述 預(yù)期目標(biāo) 執(zhí)行者 執(zhí)行狀況 備注 社會(huì)工作者（簽字）： 13  附錄E （資料性附錄） 兒童服務(wù)面談?dòng)涗洷? 表E.1給出了兒童服務(wù)面談?dòng)涗洷淼臉邮健? 表E.1兒童服務(wù)面談?dòng)涗洷? 編號(hào)： 兒童姓名： 日期： 年 月 日 日期/時(shí)間 地 點(diǎn) 標(biāo) 目 主要內(nèi)容 評(píng)估及反思 （需說明本次面談需跟進(jìn)的事項(xiàng)及下次面談時(shí)間、議題） 跟進(jìn)計(jì)劃/ 下次面談安排 督導(dǎo)者意見 社會(huì)工作者（簽字）： 14  附錄F （資料性附錄） 兒童社會(huì)工作者可利用的資源列表 表F.1給出了兒童社會(huì)工作者可利用的資源列表的樣式。 表F.1兒童社會(huì)工作者可利用的資源列表 編號(hào)： 兒童姓名： 日期： 年 月 日 資源 類型 具體 人員 聯(lián)系 方式 可以提供 的幫助 地址 兒童服務(wù)機(jī)構(gòu)（兒童 福利院、婚姻收養(yǎng)登 記處、兒童收養(yǎng)中 心、兒童收養(yǎng)評(píng)估機(jī) 構(gòu)、未成年人救助保 護(hù)中心、殘疾兒童康 復(fù)中心等） 機(jī)構(gòu)資源 兒童醫(yī)院、婦幼保健 院 民辦服務(wù)機(jī)構(gòu)（自閉 癥兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)、日 間照料機(jī)構(gòu)等） 各類基金會(huì) 社區(qū)居委會(huì) 社區(qū)醫(yī)院 社區(qū)資源 社區(qū)志愿者 15  社區(qū)組織 社區(qū)單位 附近的派出所、民警 學(xué)校校長 學(xué)校輔導(dǎo)員 班主任 學(xué)校資源 學(xué)校心理咨詢老師 各類相關(guān)政策（最低 生活保障制度、臨時(shí) 救助制度、教育救助 政策、兒童福利政 策、兒童權(quán)益保護(hù)政 策等） 關(guān)心下一代工作委 員會(huì) 政策資與 行政資源 當(dāng)?shù)孛裾块T 當(dāng)?shù)貗D聯(lián)組織 當(dāng)?shù)亟逃龑＜? 當(dāng)?shù)貎和B(yǎng)育專家 其它 社會(huì)工作者（簽字）： 16  附錄G （資料性附錄） 兒童服務(wù)評(píng)估表 表G.1給出了兒童服務(wù)評(píng)估表的樣式。 表G.1兒童服務(wù)評(píng)估表 日期： 編號(hào)： 年 月 日 姓名 性別 年齡 個(gè)案描述 服務(wù)目標(biāo) 服務(wù)起止日期 提供的服務(wù)及 進(jìn)展情況 兒童現(xiàn)狀 結(jié)案情況 o順利結(jié)案 o轉(zhuǎn)介 o其它（請(qǐng)注明） 介入工作反思 跟蹤服務(wù)計(jì)劃 獲得的幫助： □沒有提供幫助 □行為矯正 □提供有用資料 □生活適應(yīng) □學(xué)習(xí)輔導(dǎo) □健康服務(wù) □就業(yè)輔導(dǎo) □人際關(guān)系支持 □經(jīng)濟(jì)援助 □家庭關(guān)系調(diào)適 □情緒輔導(dǎo) 服務(wù)對(duì)象意見 □轉(zhuǎn)介服務(wù) □其它（請(qǐng)注明） 是否達(dá)到預(yù)期： □比預(yù)期好得多 □比預(yù)期差 □比預(yù)期好 □和預(yù)期一樣 □比預(yù)期差得多 督導(dǎo)意見 社會(huì)工作者（簽字）： 17  附錄H （資料性附錄） 兒童服務(wù)結(jié)案表 表H.1給出了兒童服務(wù)結(jié)案表的樣式。 表H.1兒童服務(wù)結(jié)案表 編號(hào)： 日期： 年 月 日 個(gè)案姓名 性 別 年 齡 轉(zhuǎn)介者/轉(zhuǎn)介(申請(qǐng))日期 結(jié)束個(gè)案日期 立案/重開個(gè)案日期 個(gè)案性質(zhì)及簡單描述： 輔導(dǎo)目標(biāo)： 提供的服務(wù)及個(gè)案進(jìn)展： 服務(wù)對(duì)象現(xiàn)狀： 18  結(jié)案原因： o目標(biāo)達(dá)到 o不能提供所需服務(wù) o社工認(rèn)為不適宜繼續(xù)提供服務(wù) （請(qǐng)注明） o服務(wù)對(duì)象不愿意繼續(xù)接受服務(wù) （請(qǐng)注明） o情況有變化(如服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)學(xué)、遷居等) （請(qǐng)注明） o其它 （請(qǐng)注明） 服務(wù)對(duì)象知道個(gè)案已結(jié)束并知道在有需要時(shí)如何得到服務(wù)?！跏? 社會(huì)工作者（簽字）： □否 19