垂體瘤術(shù)后生長激素缺乏研究報告.doc

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垂體瘤術(shù)后生長激素缺乏研究報告 垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤。其中PRL瘤最常見約占50-55%，其次為GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤與LH/FSH瘤較少見。無功能垂體腺瘤，占20-25%。除PRL瘤外，垂體瘤的首選治療為手術(shù)治療。目前主要采用經(jīng)蝶竇術(shù)式。而術(shù)后會存在一些并發(fā)癥，包括腦脊液鼻漏、視力喪失、中風(fēng)或腦血管損傷、腦膜炎或膿腫、眼球麻痹及腺垂體功能減退癥，其中成人生長激素缺乏癥(adult growth hormone de—ficiency，AGHD)最常見于垂體腫瘤手術(shù)或放療后，其危害主要表現(xiàn)在腹部脂肪堆積、血脂升高、與肥胖和代謝綜合征相關(guān)的心血管疾病的危險性顯著增加、骨質(zhì)疏松及患者的生活質(zhì)量顯著下降等 。生長激素缺乏(growth hormone deficiency，GHD)在成人中的患病率約為0．3‰ ，其中1／3在成人時發(fā)病，而其余2／3則在兒童時期就診斷為生長激素缺乏癥，一直延續(xù)到成年。本文就垂體手術(shù)后生長激素缺乏的治療方法作出如下綜述。 一、 垂體瘤的治療原則 1. 控制其紊亂的激素水平 2. 保留或恢復(fù)垂體功能 3. 縮小甚至消除腫瘤 4. 消除顱內(nèi)占位效應(yīng) 二、 垂體瘤的治療方法 1． 藥物治療 藥物治療是大多數(shù)泌乳素瘤的首選治療方法，可緩解大多數(shù)催乳素瘤帶來的問題。以溴隱亭為代表的一類多巴胺D2受體激動劑最為常用，其次為卡麥角林，其他還有培高利特、喹高利特、甲麥角林。 溴隱亭，長效多巴胺激動劑，可使催乳素腺瘤縮小，恢復(fù)月經(jīng)和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%微腺瘤患者PRL可降至正常水平，并可使70%大腺瘤患者PRL水平降至正常。小劑量開始漸次加量，起始劑量為1.25mg，常用劑量為 2.5-10.0mg/d，大多數(shù)患者5.0-7.5mg/d已顯效，達到療效后，分次減到維持量，通常為1.25-2.5mg/d（服用時應(yīng)注意①、治療劑量達到PRL水平正常3-6個月后，微腺瘤患者可開始減量②大腺瘤患者在血清PRL維持正常2年以上，且瘤體縮小超過50%時也可考慮減量③減量應(yīng)緩慢分次，2個月一次，每次減量在原每日劑量基礎(chǔ)上減少1.25mg④小劑量溴隱亭維持治療期間，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失的患者，5年后可試行停藥⑤服藥期間可能懷孕,孕期一般停藥觀察,注意防止腫瘤急劇性的增大或者出血 ⑥突然停藥可能導(dǎo)致反跳） 卡麥角林，與溴隱亭比較，卡麥角林在病人耐受性、并發(fā)癥、PRL降低程度、性腺功能恢復(fù)，以及腫瘤體積縮小等方面的作用均優(yōu)于溴隱亭。70％的溴隱亭治療無效的泌乳素瘤患者對卡麥角林反應(yīng)很好。不良反應(yīng)低于溴隱亭，包括頭痛、惡心、體位性低血壓和乏力 生長抑制素類似物。目前，生長抑素類似物主要有短效和長效兩大類。前者主要有奧曲肽，后者則主要有善得定-長效釋放制劑和蘭樂肽-緩釋制劑。長效制劑與奧曲肽相比 ，半衰期大為延長 ，可以在較長時間內(nèi)使病人體內(nèi)的生長抑素類似物維持在治療水平，更適于病人的長期使用。善得定-長效釋放制劑使用劑量一般為20-40mg/30d，相當(dāng)于奧曲肽750-1250ug/d，zui最近也有研究表明，其給藥頻率即使降到每6周一次也完全可以滿足治療要求。 蘭樂肽- 緩釋制劑有兩種，Somatuline LA是每10-14d，皮下注射30mg，Somatuline Autogel只要每月皮下注射一次即可，并且療效與與奧曲肽大致相當(dāng)。其給藥頻率即使降到每6周一次也完全可以滿足治療要求。 蘭樂肽- 緩釋制劑有兩種，Somatuline LA是每10-14d，皮下注射30mg，Somatuline Autogel只要每月皮下注射一次即可，并且療效與與奧曲肽大致相當(dāng)。 GH受體的拮抗劑，是近年來用于治療GH腺瘤的一類新藥，其代表藥物是Pegvisomant。其與GH 受體的親和力比GH高，半衰期也長，主要通過與GH競爭性結(jié)合GH受體來發(fā)揮作用。 已有的實驗結(jié)果表明，Pegvisomant皮下注射 15-20mg/d，可使75-80% GH 腺瘤病人血清 IGF-I 恢復(fù)正常，并呈劑量依賴性. 。此外，目前主要用于手術(shù)治療放療效果不佳的病人。但也有報道顯示，此藥會導(dǎo)致病人出現(xiàn)無癥狀性肝細胞損傷，并使 1/5，的病人體內(nèi)出現(xiàn)GH抗體和Pegvisomant抗體。作為一個新藥，關(guān)于Pegvisomant的使用劑量 確切效應(yīng)、安全性等還有待進一步觀察 2.手術(shù)治療 垂體瘤的手術(shù)治療是傳統(tǒng)的治療方法。自從20年前經(jīng)口鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤的術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床后，垂體瘤患者手術(shù)后的損傷感染病例明顯減少，治愈率明顯提高。垂體瘤的手術(shù)方法較以前有較大改進，目前主要采用經(jīng)蝶竇術(shù)式。它是在手術(shù)視野較開闊條件下（在顯微鏡下進行手術(shù)操作），對腫瘤進行選擇性摘除。經(jīng)蝶竇途徑手術(shù)安全，應(yīng)用廣泛，適合于鞍內(nèi)微腺瘤和向鞍上膨脹性生長及向海綿竇內(nèi)發(fā)展的大腺瘤。向鞍上擴展的大腺瘤，一般還要進行術(shù)后輔助放療。一般認為術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯蝶鞍硬膜，該患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性就較大，必須進行術(shù)后放療。近年經(jīng)蝶竇術(shù)式又有了進一步改進，術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡經(jīng)單側(cè)鼻孔充分暴露內(nèi)鼻腔及蝶竇進行垂體瘤選擇性切除術(shù)。其優(yōu)點為手術(shù)視野暴露更充分，手術(shù)損傷較少，術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)經(jīng)蝶竇術(shù)式減少，這種內(nèi)窺鏡經(jīng)蝶竇術(shù)式不僅適合于微腺瘤，對于大腺瘤同樣具有良好療效。應(yīng)用手術(shù)治療的條件：①伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征的不穩(wěn)定的垂體卒中②伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的囊性大腺瘤③對多巴胺激動劑不耐受或抵抗④病人自己選擇（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性）⑤妊娠期伴腫瘤增大癥狀且對多巴胺激動劑無反應(yīng)的患者⑥約10%患者多巴胺激動劑治療無效或持續(xù)性視野缺損 3.放射治療 放射治療算是輔助治療，適于手術(shù)不徹底或可能復(fù)發(fā)的垂體瘤 。一般來說，放射治療有一定效果以實質(zhì)性者較有囊變者敏感。它可以控制腫瘤發(fā)展，有時使腫瘤縮小，使視力視野有所改進，但是不能根本治愈。年老體弱不適于手術(shù)者，或手術(shù)切除不徹底者可以采用。而功能減退在所難免。。放射治療的類型較多，常規(guī)外照射，適形或調(diào)強外照射，立體定向放射治療（stereotactic conformal radiotherapy, SCRT），和質(zhì)子外照射等。