建筑施工企業(yè)三類人員安全考核合格證書申請(qǐng)表.doc

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附件1 申請(qǐng)編號(hào)： 遼寧省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員 安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)表 申 報(bào) 地區(qū) 企 業(yè) 名稱 申 請(qǐng) 類別 申請(qǐng)人姓名 身份證號(hào)碼 申 請(qǐng) 時(shí)間 年 月 日 遼寧省建設(shè)廳制 填 寫 說 明 1、申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由申請(qǐng)人及所在單位如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，申請(qǐng)表封面應(yīng)有申請(qǐng)人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè)公章。 2、封面部分“申請(qǐng)人姓名”一欄由申請(qǐng)人用藍(lán)色或黑色鋼筆或簽字筆簽名。 3、“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條件的專業(yè)、學(xué)歷， “注冊(cè)證書”應(yīng)填寫取得建筑施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師注冊(cè)證書情況。 4、“工作簡歷”、“主要工程項(xiàng)目業(yè)績”，應(yīng)按時(shí)間順序分別填寫；“工作簡歷”一欄最多填5項(xiàng)；“工程業(yè)績”一欄指“在建”或“已建成”，最多填10項(xiàng)。 基 本 情 況 姓名 性別 出生日期 照片 身份證號(hào) 人 員 類 別 □ 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人 □ 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 □ 專職安全生產(chǎn)管理人員 所在企業(yè)名稱 企業(yè)聯(lián)系電話 資質(zhì)等級(jí) 通訊地址 郵政編碼 電子郵箱 畢業(yè)院校 畢業(yè)時(shí)間 專 業(yè) 職 稱 學(xué) 歷 學(xué) 位 注冊(cè)證書 參加工作時(shí)間 累計(jì)從事安全生 產(chǎn)管理工作年限 接受安全教育、培訓(xùn)及考核情況 參與項(xiàng)目是否發(fā) 生一次死亡一人 及以上事故 □ 否 □ 是，請(qǐng)簡單說明本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任 工作簡歷及業(yè)績 工 作 簡 歷 序 號(hào) 起止時(shí)間 工 作 單 位 職 務(wù) 1 2 3 4 5 參與主要工程項(xiàng)目業(yè)績 序號(hào) 項(xiàng)目名稱 參與項(xiàng)目 起止時(shí)間 主要從事工作 完成 情況 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10