前置胎盤的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃.doc

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前置胎盤指胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部。臨床表現(xiàn)主要為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突然發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。常見護(hù)理問題包括：①自理能力缺陷；②有大出血的危險(xiǎn)；③有胎兒受傷的危險(xiǎn)；④恐懼；⑤有感染的危險(xiǎn)。 一、自理能力缺陷 相關(guān)因素 前置胎盤需要對(duì)臥床休息。 主要表現(xiàn) 絕對(duì)臥床休息，日常生活需要?jiǎng)e人協(xié)助。 護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間，基本生活需要能夠得到滿足。 護(hù)理措施 1.加強(qiáng)巡視，每15-30分鐘1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需要。 2.將呼叫器及生活用品置于病人伸手可及處。 3.協(xié)助病人側(cè)臥位進(jìn)食，提供喝水或湯的吸管，及時(shí)傾倒剩菜。 4.協(xié)助洗漱，如協(xié)助病人洗臉、手、腳、刷牙，用0.1%的新潔爾滅會(huì)陰抹洗，每天2次，保持床單位整潔、干燥、平整、舒適，必要時(shí)可行床上洗頭及擦澡。 5.病人臥床期間，給予提供便器，傾倒排泄物，做好大小便后的會(huì)陰護(hù)理等。 6.協(xié)助穿著、修飾。 7.保持室內(nèi)空氣流通，空氣清新。每天開窗通風(fēng)3次，每次30分鐘。 8.遵醫(yī)囑協(xié)助左側(cè)臥位，吸氧每天3次，每次1小時(shí)。 9.重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人基本生活需要能否滿足。 二、有大出血的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤則不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，血竇破裂而出血。 主要表現(xiàn) 突然發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。 護(hù)理目標(biāo) 1.病人能正確執(zhí)行預(yù)防大出血的措施。 2.病人不發(fā)生出血性休克。 護(hù)理措施 1.囑病人絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位。 2.留24小時(shí)會(huì)陰墊以便觀察出血情況，并觀察血壓、脈搏、呼吸、面色與陰道流血情況，及早發(fā)現(xiàn)大出血征兆。 3.觀察病人宮縮情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑。 4.嚴(yán)禁做肛門檢查或陰道檢查。 5.多食含粗纖維的食物，保證大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予大便軟化劑。 6.進(jìn)食高蛋白、高維生素、富有含鐵的食物，以糾正貧血。 7.保證每天睡眠8～9小時(shí)，精神放松，減少緊張。 8.囑病人如發(fā)生陰道大量出血應(yīng)及時(shí)按響紅燈報(bào)告醫(yī)務(wù)人員，并做好大出血的搶救準(zhǔn)備工作，如抽血合血、備搶救器材于床邊等。 9.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音的變化及胎動(dòng)情況 10.教會(huì)病人自測(cè)胎動(dòng)。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1.監(jiān)測(cè)病人陰道流血的情況。 2.病人預(yù)防大出血措施的落實(shí)情況。 3.大出血的搶救準(zhǔn)備工作是否已完善。 三、有胎兒受傷的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 前置胎盤出血嚴(yán)重時(shí)，胎兒可發(fā)生宮內(nèi)缺氧、窘迫，以致死亡。 主要表現(xiàn) 胎兒宮內(nèi)缺氧易死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息等，此外，容易引起早產(chǎn)。 護(hù)理目標(biāo) 1.病人能自我監(jiān)護(hù)胎兒，如有異常，能及時(shí)匯報(bào)。 2.胎兒宮內(nèi)窘迫能及時(shí)得到控制。 護(hù)理措施 1.遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，低流量吸氧每天3次，每次1小時(shí)。 2.進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鐵及粗纖維的食物，以改善貧血并保持大便通暢。 3.遵醫(yī)囑聽胎心音每6小時(shí)1次，自測(cè)胎動(dòng)，每天3次，每次1小時(shí)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。 4.注意宮縮情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑，以免早產(chǎn)。 5.遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胎兒肺成熟藥物，醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理加強(qiáng)胎兒呼吸功能，提高出生存活率。 6.B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，如有異常，及時(shí)處理。 7.告訴病人勿搓揉乳房或腹部，以免誘發(fā)宮縮。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況是否正常。 2.監(jiān)測(cè)胎兒心音、胎動(dòng)的變化。 四、恐懼 相關(guān)因素 1.反復(fù)陰道流血，甚至大出血。 2.前置胎盤對(duì)母嬰的危險(xiǎn)性。 主要表現(xiàn) 精神緊張，憂慮，害怕，失眠等。 護(hù)理目標(biāo) 病人主訴恐懼癥狀減輕。 護(hù)理措施 1.理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說(shuō)。 2.創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友或親友接觸，避免與搶救或危重病人同居一窒。 3.充分介紹病室環(huán)境及同室病友，以減輕陌生感。 4.對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加安全感。 5.在治療過程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔?，使其?duì)病情有所了解，增加信任感。 6.鼓勵(lì)家屬給予愛的表達(dá)。 7.指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如聽音樂、看書報(bào)、與同室產(chǎn)婦交談等。 8.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1.病人恐懼心理是否有所改善。 2.病人情緒是否穩(wěn)定。 五、有感染的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 1.長(zhǎng)期反復(fù)陰道流血造成貧血，導(dǎo)致抵抗力降低。 2.胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面。 主要表現(xiàn) 惡露量及顏色出現(xiàn)異常，且有異味，嚴(yán)重時(shí)血白細(xì)胞增多、體溫上升、腹痛等。 護(hù)理目標(biāo) 病人發(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常，血白細(xì)胞正常，無(wú)腹痛，惡露量、顏色正常且無(wú)異味。 護(hù)理措施 1.加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，用0.1%新潔爾滅會(huì)陰抹洗，每天2次，做好大小便后的會(huì)陰清潔。 2.墊消毒衛(wèi)生巾，勤換內(nèi)衣褲。 3.遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效。 4.產(chǎn)后鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，勤翻身，以利惡露及時(shí)排出。 5.保持室內(nèi)空氣流通、新鮮，定時(shí)通風(fēng)。 6.進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鐵的食物，增加機(jī)體抗力。 7.定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，并記錄之。 8.加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮復(fù)舊。 9.產(chǎn)褥期若陰道出血淋漓不止或有腹痛等，應(yīng)及時(shí)就診。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 1.注意有無(wú)腹痛及惡露的異常改變。 2.觀察體溫的變化及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。