生長激素在危重患者術(shù)后的應(yīng)用.doc
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生長激素在危重患者術(shù)后的應(yīng)用 許國斌 【主題詞】 生長調(diào)節(jié)素類 營養(yǎng)障礙 危重病人醫(yī)療 【中圖分類號】 Q575 + . 11 【文獻標識碼】 B 【文章編號】1671 - 0800(2003) 04 - 0227 - 02 危重患者術(shù)中、術(shù)后普遍存在血漿 丟失、應(yīng)急高分解代謝、營養(yǎng)不足和隨 之而來的感染。作者監(jiān)測了32 例外科 患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況,并參照國外文獻 [1 ,2 ]對其中16 例在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ) 上應(yīng)用重組人生長激素(rhGH) 治療,旨 在觀察患者術(shù)后血漿蛋白的變化及 rhGH的治療作用。報告如下。 1 資料和方法 1. 1 一般資料 1999 年9 月我院ICU 收治的外科急診和大手術(shù)后APACHEII 評分大于或等于14 分,原發(fā)病灶已去 除、術(shù)后無嚴重感染及其他合并癥的患 者共32 例(男2l 例,女11 例,年齡18~ 76 歲,中位年齡47 歲) ,APACHEII 評分 14~20 分,平均15 分。其病種為復(fù)合 性外傷、膽管炎、胃潰瘍穿孔、腸梗阻、 食管癌、胃癌、重癥胰腺炎、胰腺癌。 1.2 病例分組 將32 例患者隨機分為 對照組16 例和rhGH組16 例。兩組性別、 年齡、體重、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出 血、APACHEII 評分等,具有可比性。 1. 3 治療方法 兩組患者均給予營養(yǎng) 支持、機械通氣、三代頭孢預(yù)防感染及 引流等措施。rhGH 組在此基礎(chǔ)上于術(shù) 后48h 開始肌肉注射rhGH 思真(瑞士 雪蘭諾serono 產(chǎn)品) ,每日8U ,連續(xù)7d。 術(shù)后48h 至10d 為觀察時限,兩組患者 分別于治療前、治療后第7d 和第10d 清晨采外周血檢測血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白 蛋白、白蛋白,同時檢測肝腎功能。血 清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白采用散 射速率比濁法測定, 由Backmen Array 360 系統(tǒng)完成。 1. 4 營養(yǎng)支持方案 根據(jù)患者身高、 體重、年齡、性別, 用Harris2Benedict 公 式推算出靜息代謝消耗(RME) ,并提供 熱量為0. 9 RME;采用糖脂雙能源,糖 脂比為6∶4,氮量為0. 2gkg- 1d - 1 ,氮源 為7 %凡命、支鏈氨基酸和腎必氨基酸。 經(jīng)中心靜脈置管持續(xù)24h 泵入全營養(yǎng) 混合液。術(shù)后6d 熱量改為1. 2 RME , 氮量為0. 25gkg- 1d - 1 。 1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以.x s 表示, 用SPSS 統(tǒng)計軟件完成t 檢驗。 2 結(jié)果 2. 1 血漿蛋白質(zhì)變化 治療前兩組患 者的血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白 水平均低于正常,兩組比較差異無顯著 性意義。第7d rhGH組血清前白蛋白水 平顯著高于對照組,第10d rhGH組血清 白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平均顯 著高于對照組。rhGH 組治療前、后(第 10 天) 血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋 白水平差異有顯著性意義,而對照組無 顯著性意義,見表1。 2. 2 副作用 兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯 的肝、腎功能損害。rhGH 組16 例中13 例出現(xiàn)明顯血糖升高(7. 9~12. 3mmol/ L) ,經(jīng)調(diào)整胰島素用量后血糖控制在正 常水平,停藥后血糖逐漸正常;14 例用 藥2 周左右血小板明顯升高,最高達 653 109/ L ,持續(xù)時間最長為3 周,其間 血液流變學(xué)正常。 表1 兩組患者血漿蛋白的變化(.x s) 組別例數(shù) 治療前 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L) 治療后第7d 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L) 治療后第10d 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L) rhGH組16 1. 33 0. 58 117 21 29. 4 2. 9 1. 93 0. 56 173 19 30. 8 2. 7 2. 73 + 0. 47 221 17 38. 0 3. 0 對照組 t 16 1. 41 0. 65 123 22 30. 7 2. 4 1. 25 0. 68 104 21 29. 2 2. 3 1. 71 0. 44 116 19 30. 0 3. 0 1. 275 1. 605 1. 843 1. 503 2. 374 0. 935 2. 751 3. 016 2. 406 P > 0. 05 > 0. 05 > 0. 05 > 0. 05 < 0. 05 > 0. 05 < 0. 05 < 0. 01 < 0. 05 2. 3 臨床結(jié)果 兩組患者均無死亡。 術(shù)后10d 內(nèi), 對照組肺部感染3 例 (19 %) ,多器官功能衰竭l 例(6 %) ,切 口感染2 例( 13 %) , 而rhGH 組僅 作者單位:317500 浙江省溫嶺市第一 人民醫(yī)院 作者簡介: 許國斌, 男, 1971 年4 月出 生,大學(xué)本科,主治醫(yī)師 有肺部感染1 例(6 %) 。 3 討論 3. 1 李維勤等〔3〕認為外科危重患者術(shù) 后幾乎無一例出現(xiàn)血漿蛋白水平的降 低,其原因除蛋白分解加速及血管滲透 性增高白蛋白外滲外,還與肝細胞白蛋 白基因表達有關(guān)。蛋白質(zhì)分解加速、 合成受限是這類患者的一個代謝特 點,也是常規(guī)營養(yǎng)支持不能奏效的 難點。研究表明, rhGH 可以減少創(chuàng) 傷感染后肌肉分解,減少尿氮排出, 改善患者的氮平衡,促進血漿蛋白合 成;還可顯著促進肝細胞白蛋白的合 成〔4〕。本研究在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加 (下轉(zhuǎn)第226 頁) 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué) 2003年4月第15卷第4期227 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. APO2B100水平均高于健康對照組,HDL2 C 水平均低于健康對照組。說明血糖 控制不理想,可導(dǎo)致血脂代謝紊亂。下 肢血管病變組與非病變組比較,空腹血 糖、餐后2h 血糖、GHbAIC兩組間無明顯 差異。但是下肢血管病變組病程明顯 長于非病變組,說明下肢血管病變與高 血糖的慢性持續(xù)過程有關(guān)。TG、APO2 B100 、HDL2C 水平在糖尿病病人間無明 顯差異,但下肢血管病變病人TC、LDL2 C 水平明顯高于非病變組和健康對照 組,TC、LDL2C 的異??赡苁? 型糖尿 病并下肢血管病變的獨立危險因素。 最新的美國國家膽固醇教育計劃 (NCEP) 指南指出,糖尿病具有較高的 在10 年內(nèi)新發(fā)冠心病的危險性,糖尿 病是與冠心病等同的危險情況,預(yù)防措 施更需強化,其首要目標是降LDL2C 達 標〔3〕。因此,為了切實地降低危險度, 應(yīng)該積極地降低所有已知危險因素,包 括戒煙、控制體重、控制血壓。2 型糖尿 病病人在嚴格控制血糖基礎(chǔ)上,積極、 妥善地應(yīng)用調(diào)脂藥(首選他汀類藥) 降 低總膽固醇和低密度脂蛋白,對延緩動 脈粥樣硬化,預(yù)防冠心病,減少糖尿病 足的發(fā)生及提高生活質(zhì)量有重要的臨 床意義。 參考文獻: [ 1 ] Marubito JM, Dagostino RB , Silbershats H ,et al . Intermittent claudication : a risk profile from the Framingham Heart Study [J ] . Circulation ,1997 ,96 :44 - 49. [2 ] Stratton IM, Adler AI , Neil HA ,et al . As2 sociation of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : Prospective obser2 vational Study[J ] . BMJ , 2000 ,321 :405 - 412. [3 ] Expert panel on detection ,evaluation ,and treatment of high blood cholesterol in adults . Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection ,evalua2 tion ,and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel Ⅲ) . JA2 MA ,2001 ,285(19) :2386 - 2497. 收稿日期:2003 - 03 - 10 (責(zé)任編輯:袁渭) (上接第217 頁) 參考文獻: [1 ] 朱蕾. 怎樣施行”序貫”機械通氣[J ] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002 ,25 :137 - 139. [2 ] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻 塞性肺疾病診治指南[ S] . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2002 ,25 :137 - 139. [3 ] 姜超美,白淑玲,孫繼紅,等. 建立人工氣道后痰液粘稠度的 判別方法及臨床意義[J ] . 中華護理雜志,1994 ,29 :434. [4 ] 王辰,商鳴宇,黃克武,等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療 慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J ] . 中華結(jié)核和 呼吸雜志,2000 ,23 :212 - 216. [5 ] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標準(試行) [ S] . 中華 醫(yī)學(xué)雜志,2001 ,81 :314 - 320. [6 ] Allen G ,Patrick L , Nicholas H , et al . Clinical indications for non2 invasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease , COPD , and nocturnal hypoventilation - a consensus conference report [J ] . Chest ,1999 ,116 : 521 - 534. 收稿日期:2003 - 02 - 29 (責(zé)任編輯:夏忠圣) (上接第227 頁) 用rhGH ,明顯提高了血清前白蛋白、轉(zhuǎn) 鐵蛋白及白蛋白水平,證明了rhGH 在 短期內(nèi)能加快體內(nèi)蛋白合成的作用。 3. 2 生長激素(GH) 是由垂體前葉嗜酸 性細胞合成、存儲和釋放的,其釋放受 下丘腦的生長激素釋放激素(GHRH) 調(diào) 節(jié)。GH是通過直接作用和間接通過體 內(nèi)的胰島素樣生長因子(1GF21) 來發(fā)揮 其刺激蛋白質(zhì)合成、促進生長發(fā)育、刺 激脂肪分解及糖的儲存等作用。GH 刺 激蛋白質(zhì)合成分解、增加氨基酸和葡萄 糖的攝取、促進糖原合成、促進DNA 的 合成以及細胞的增殖來發(fā)揮作用的。 GH刺激脂肪分解,進而增加游離脂肪 酸和酮體, GH 的釋放還引起胰島素水平的下降,繼而 由于肝臟和骨骼肌內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運受抑 制以及葡萄糖氧化降低,而出現(xiàn)血漿葡 萄糖水平增高。因此,應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)慎 用。本組16 例中使用rhGH 7d ,在2~ 3d 后11 例出現(xiàn)血糖明顯增高,2 周左 右14 例血小板明顯增高,是與GH的作 用有關(guān)。 參考文獻: [ 1 ] Inoue T , Satio H , Fukushina R , et al . Growth hormone and insulinlike growth factor21 enhance hostdefense in a murine sepsis model [J ] . Arch Surg , 1995 , 130 : 1115 - 1122. 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