重癥超聲在ICU的應用ppt演示課件

重癥超聲在ICU的應用 1. 2. 危重癥患者需要快速有效的評估手段。 3. 常用評估手段 優(yōu)缺點 4. 重癥超聲超聲波2萬HZ 超聲原理-壓電效應 臨床應用基礎回音壁 人體 各種不同的物質對于超聲的反射不同 壓電體受外力作用發(fā)生電極化，導致 兩端表面內出現(xiàn)符號相反的束縛電荷 ，其電荷密度與外力成正比 5. 床旁超聲在危重癥評估中的明顯優(yōu)勢 簡單 快速 準確 可重復 無創(chuàng) 適用范圍廣 無輻射 重癥超聲重在重癥 重于超聲技術本身 6. 國內外床旁超聲應用現(xiàn)狀 國際上重癥超聲培訓越來越多，目前已形成基本合理的培 訓體系。成立了世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS) 美國急診醫(yī)師協(xié)會要求:急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術， 美國一級創(chuàng)傷中心(190家)95%進行急診超聲檢查 歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應用超聲協(xié)助診治患者 我國起步晚，但進展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學習班 我科2007年配備床旁超聲（索諾聲），開展了大量工作。 7. 床旁超聲在急危重患者中應應用的范圍圍 1. 呼吸系統(tǒng)相關問題評估 2. 循環(huán)系統(tǒng)相關問題評估 3. 創(chuàng)傷的FAST評估 4. 血管相關問題的檢查 腹部情況的評估 引導各種介入操作 器官灌注評估 8. 其他 8. 頭顱 TCD 了解顱內血流動力學變化，間接評估顱內壓(ICP)及腦灌注壓(CPP)， 從而對于判定病情、指導治療及評估預后有重要的臨床意義 9. 頸 可應用于甲狀腺、頸部血管、淋巴結、下 頜間隙感染的掃查、診斷。 10. 床旁頸部超聲的主要應用 11. 氣切 氣管切開 術，已經由 直視時代順 利進入穿刺 時代，穿刺 中遇到的難 題是：脖子 粗短、血管 變異、氣管 位置異常等 等，穿刺前 進行一項評 估，能夠明 顯的減少出 血、不必要 損傷的發(fā)生 12. 置管 頸內靜脈置管作為ICU一項常規(guī)的操作項目，技術已經較成熟，熟練的數(shù)分鐘 可完成操作，但鑒于頸部的重要地位，周圍的大血管多，一旦誤穿，并發(fā)癥 也將非常嚴重，而且有3%左右的存在頸內靜脈的變異，因此，超聲引導是個 比較安全、可靠的手段。 13. 胸部（呼吸系統(tǒng)統(tǒng)） 肺部超聲是近年發(fā)展起來評估監(jiān)測肺部改變、指導滴定治療的有效工具 ，過去認為超聲波無法穿過胸部骨頭和肺內氣體，僅能用于檢查胸腔積 液和胸壁表面的包塊。但近年肺部超聲被認為可以敏感的監(jiān)測肺部的變 化及氣與水的平衡，動態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實際圖像，準 確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場所尤為有用；超聲在評估肺泡受 損是間質與肺泡含水增加還是胸腔內積水也非常準確。因此肺部超聲經 常應用于三方面：間質、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常 到氣胸、胸水、肺滲出改變、實變與不張均可被肺部超聲識別。并且世 界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)組織的國際肺部超聲共識會議已經對肺部 超聲專有名詞和技術進行標準化，提供了支持肺超臨床應用的推薦意見 ，再次強調了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實用性。 14. 正常肺組織超聲影像 肺由充氣肺泡、肺泡間組織、血管、水等組成 ，超聲在肺泡幾乎全反射，表現(xiàn)為強回聲。有那 么一束穿過了肺泡間隙，迷失在了其內，就形成 了超聲的黑色條帶。也就是說肺間質越厚，迷失 的越多，黑色條帶越多，白色條帶越多，彗尾征 就越多，能反應肺水腫的程度。 胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處， 可見一條隨呼吸運動來回滑動的高回 聲線。 滑動征：臟層胸膜相對于壁層胸膜之 間的運動。 B線：慧尾征-與胸膜線垂直的多條線 A線 A線：胸膜-肺表面的混響 偽像，表現(xiàn)為等距離排列的 多條回聲，其強度依次遞減 15. 胸部（呼吸系統(tǒng)統(tǒng)） 床旁超聲可評估呼吸系統(tǒng)相關問題包括：氣胸、胸腔積液、肺實變、肺 水腫、輔助調節(jié)呼吸機參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。 1.超聲可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點 的出現(xiàn)都提示氣胸。 2.用于血胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質，動態(tài) 觀察血胸或胸腔積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引導胸腔 穿刺，評估穿刺效果和并發(fā)癥 。 3.診斷肺實變和肺不張。 4.指導呼吸機設置，并且可以監(jiān)測肺復張情況。 5.評估肺水腫的程度。 16. 氣胸 胸膜線 肺點 平行氣流征 主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲 表現(xiàn)為胸膜滑動征消失+A線；M超表 現(xiàn)為平行氣流征，動態(tài)征象出現(xiàn)“肺 點” 17. 胸腔積液 液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質 18. 急性肺水腫超聲表現(xiàn) 在特定區(qū)域內有超過2條B線。在一個超聲視野可以見到多 根B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。 肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點之一。 19. ARDS-指導導PEEP設設置 當增加PEEP時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進入實變 區(qū)的過程；同時也可觀察到實變區(qū)的縮小，實變區(qū)的液體 被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。 因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實變區(qū)的變化提示PEEP的設置 是否適當。 20. 左圖：肺實變。 C：肺實變 組織；*：空氣支氣管征。 右圖：PEEP 15cm H2O后，同 一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭 頭：胸膜線；細箭頭：水平A 線。 Am J Respir Crit Care Med 2011 超聲引導下了解PEEP肺復張效果 21. 左圖：肺水腫。白色箭 頭：胸膜線；*：B線。 右圖：PEEP 15cm H2O后，同 一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭 頭：胸膜線；*：孤立B線。 超聲引導下PEEP肺復張圖解2 Am J Respir Crit Care Med 2011 22. 胸部（循環(huán)系統(tǒng)） 除外結構的異常 血流動力學的評估 a.評估心臟功能 b.評價心臟前負荷和容量反應性 在所有的血流動力學監(jiān)測手段中，心臟 超聲是唯一的一個可以從形態(tài)與功能兩 個方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關信息的工具 重癥超聲可以從結構到功能，從收縮到舒張功能，從左心 到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功能 進行全方位的評價 23. 超聲FATE草案 FATE：目標導 向超聲心動圖檢 查方案 24. 擴張型心肌病大量心包積液 25. 心功能評估 左心室收縮功能 每搏量(SV)， 射血分數(shù)（EF），縮短率，室壁運動 左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值 右心室收縮功能 室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心 室面積變化分數(shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP） 右心室舒張功能：E/A，減速時間 26. 前負荷及容量反應性 容量指標：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異常 活動 壓力指標：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標 動態(tài)指標：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積 ，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試驗 指導液體治療 ：容量復蘇 27. 下腔靜脈（IVC）直徑變化率 計算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小 值的差值除以IVC的最小值。機械通氣時，下腔靜脈 擴張程度越大，前負荷的潛力越大，對液體的反應性 也越好。 28. 對其它循環(huán)臨床情況的檢查 心臟停搏（無脈電活動） 心臟填塞 心臟破裂 肺動脈栓塞 低血容量 張力性氣胸 29. 腹部（創(chuàng)傷重點超聲評估法、FAST） 在腹部損傷的診療中，超 聲能迅速準確顯示損傷的 腹腔臟器位置、范圍和程 度及出血量 便捷性、無環(huán)境限制、不 需移動傷員、可與急救或 ?？茩z查同步、5分鐘可 完成FAST評估 30. JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27 四個部位，患者平 臥位，1為肝腎隱 窩，為平臥時腹腔 的最低位，2為脾 腎隱窩，3為下腹 部恥骨上緣(兩側) ，可觀察腹盆腔的 游離液性暗區(qū)。 31. 腹部CT 選擇保守 治療 診斷性腹腔 灌洗 剖腹手術 腹部鈍性傷 正常血流 動力學 是 腹膜刺 激征 FAST 無無 不確定 精神狀態(tài) 改變、復 雜損傷、 肉眼血尿 無 30分鐘后 FAST，h及 h復查血常 規(guī) 有 有 是 有無 FAST 有 無 否 32. 肢體 深靜脈血栓 骨折 血管探查及血管吻合手術后的觀察等 33. 引導各種介入操作 靜脈、動脈置管 漿膜腔穿刺 34. RI=0.55RI=0.83 RI監(jiān)測腎臟血流 無失血性休克失血性休克 Radiology 2011:；260:112118 腎皮質血流正常腎皮質血流減少 35. 總結 重癥超聲是ICU監(jiān)測的重大進步,明顯優(yōu)點 重癥亞專業(yè)發(fā)展的需要 開展中要注重專業(yè)的特點 培訓與質量控制非常重要 以需求為導向，從易到難 36. 聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心大樓全景聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心大樓全景 37.