重癥超聲在ICU的應(yīng)用ppt演示課件

重癥超聲在ICU的應(yīng)用 1. 2. 危重癥患者需要快速有效的評(píng)估手段。 3. 常用評(píng)估手段 優(yōu)缺點(diǎn) 4. 重癥超聲超聲波2萬(wàn)HZ 超聲原理-壓電效應(yīng) 臨床應(yīng)用基礎(chǔ)回音壁 人體 各種不同的物質(zhì)對(duì)于超聲的反射不同 壓電體受外力作用發(fā)生電極化，導(dǎo)致 兩端表面內(nèi)出現(xiàn)符號(hào)相反的束縛電荷 ，其電荷密度與外力成正比 5. 床旁超聲在危重癥評(píng)估中的明顯優(yōu)勢(shì) 簡(jiǎn)單 快速 準(zhǔn)確 可重復(fù) 無(wú)創(chuàng) 適用范圍廣 無(wú)輻射 重癥超聲重在重癥 重于超聲技術(shù)本身 6. 國(guó)內(nèi)外床旁超聲應(yīng)用現(xiàn)狀 國(guó)際上重癥超聲培訓(xùn)越來(lái)越多，目前已形成基本合理的培 訓(xùn)體系。成立了世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS) 美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)要求:急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術(shù)， 美國(guó)一級(jí)創(chuàng)傷中心(190家)95%進(jìn)行急診超聲檢查 歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應(yīng)用超聲協(xié)助診治患者 我國(guó)起步晚，但進(jìn)展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學(xué)習(xí)班 我科2007年配備床旁超聲（索諾聲），開(kāi)展了大量工作。 7. 床旁超聲在急危重患者中應(yīng)應(yīng)用的范圍圍 1. 呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題評(píng)估 2. 循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題評(píng)估 3. 創(chuàng)傷的FAST評(píng)估 4. 血管相關(guān)問(wèn)題的檢查 腹部情況的評(píng)估 引導(dǎo)各種介入操作 器官灌注評(píng)估 8. 其他 8. 頭顱 TCD 了解顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，間接評(píng)估顱內(nèi)壓(ICP)及腦灌注壓(CPP)， 從而對(duì)于判定病情、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后有重要的臨床意義 9. 頸 可應(yīng)用于甲狀腺、頸部血管、淋巴結(jié)、下 頜間隙感染的掃查、診斷。 10. 床旁頸部超聲的主要應(yīng)用 11. 氣切 氣管切開(kāi) 術(shù)，已經(jīng)由 直視時(shí)代順 利進(jìn)入穿刺 時(shí)代，穿刺 中遇到的難 題是：脖子 粗短、血管 變異、氣管 位置異常等 等，穿刺前 進(jìn)行一項(xiàng)評(píng) 估，能夠明 顯的減少出 血、不必要 損傷的發(fā)生 12. 置管 頸內(nèi)靜脈置管作為ICU一項(xiàng)常規(guī)的操作項(xiàng)目，技術(shù)已經(jīng)較成熟，熟練的數(shù)分鐘 可完成操作，但鑒于頸部的重要地位，周圍的大血管多，一旦誤穿，并發(fā)癥 也將非常嚴(yán)重，而且有3%左右的存在頸內(nèi)靜脈的變異，因此，超聲引導(dǎo)是個(gè) 比較安全、可靠的手段。 13. 胸部（呼吸系統(tǒng)統(tǒng)） 肺部超聲是近年發(fā)展起來(lái)評(píng)估監(jiān)測(cè)肺部改變、指導(dǎo)滴定治療的有效工具 ，過(guò)去認(rèn)為超聲波無(wú)法穿過(guò)胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅能用于檢查胸腔積 液和胸壁表面的包塊。但近年肺部超聲被認(rèn)為可以敏感的監(jiān)測(cè)肺部的變 化及氣與水的平衡，動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實(shí)際圖像，準(zhǔn) 確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場(chǎng)所尤為有用；超聲在評(píng)估肺泡受 損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準(zhǔn)確。因此肺部超聲經(jīng) 常應(yīng)用于三方面：間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常 到氣胸、胸水、肺滲出改變、實(shí)變與不張均可被肺部超聲識(shí)別。并且世 界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)組織的國(guó)際肺部超聲共識(shí)會(huì)議已經(jīng)對(duì)肺部 超聲專有名詞和技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提供了支持肺超臨床應(yīng)用的推薦意見(jiàn) ，再次強(qiáng)調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測(cè)的重要性和實(shí)用性。 14. 正常肺組織超聲影像 肺由充氣肺泡、肺泡間組織、血管、水等組成 ，超聲在肺泡幾乎全反射，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。有那 么一束穿過(guò)了肺泡間隙，迷失在了其內(nèi)，就形成 了超聲的黑色條帶。也就是說(shuō)肺間質(zhì)越厚，迷失 的越多，黑色條帶越多，白色條帶越多，彗尾征 就越多，能反應(yīng)肺水腫的程度。 胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處， 可見(jiàn)一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)回滑動(dòng)的高回 聲線。 滑動(dòng)征：臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜之 間的運(yùn)動(dòng)。 B線：慧尾征-與胸膜線垂直的多條線 A線 A線：胸膜-肺表面的混響 偽像，表現(xiàn)為等距離排列的 多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減 15. 胸部（呼吸系統(tǒng)統(tǒng)） 床旁超聲可評(píng)估呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題包括：氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺 水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。 1.超聲可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點(diǎn) 的出現(xiàn)都提示氣胸。 2.用于血胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質(zhì)，動(dòng)態(tài) 觀察血胸或胸腔積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引導(dǎo)胸腔 穿刺，評(píng)估穿刺效果和并發(fā)癥 。 3.診斷肺實(shí)變和肺不張。 4.指導(dǎo)呼吸機(jī)設(shè)置，并且可以監(jiān)測(cè)肺復(fù)張情況。 5.評(píng)估肺水腫的程度。 16. 氣胸 胸膜線 肺點(diǎn) 平行氣流征 主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲 表現(xiàn)為胸膜滑動(dòng)征消失+A線；M超表 現(xiàn)為平行氣流征，動(dòng)態(tài)征象出現(xiàn)“肺 點(diǎn)” 17. 胸腔積液 液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質(zhì) 18. 急性肺水腫超聲表現(xiàn) 在特定區(qū)域內(nèi)有超過(guò)2條B線。在一個(gè)超聲視野可以見(jiàn)到多 根B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。 肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點(diǎn)之一。 19. ARDS-指導(dǎo)導(dǎo)PEEP設(shè)設(shè)置 當(dāng)增加PEEP時(shí)，在超聲圖像上可見(jiàn)到氣體沿氣道進(jìn)入實(shí)變 區(qū)的過(guò)程；同時(shí)也可觀察到實(shí)變區(qū)的縮小，實(shí)變區(qū)的液體 被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過(guò)程。 因此，在超聲監(jiān)測(cè)下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置 是否適當(dāng)。 20. 左圖：肺實(shí)變。 C：肺實(shí)變 組織；*：空氣支氣管征。 右圖：PEEP 15cm H2O后，同 一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭 頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A 線。 Am J Respir Crit Care Med 2011 超聲引導(dǎo)下了解PEEP肺復(fù)張效果 21. 左圖：肺水腫。白色箭 頭：胸膜線；*：B線。 右圖：PEEP 15cm H2O后，同 一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭 頭：胸膜線；*：孤立B線。 超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解2 Am J Respir Crit Care Med 2011 22. 胸部（循環(huán)系統(tǒng)） 除外結(jié)構(gòu)的異常 血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估 a.評(píng)估心臟功能 b.評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性 在所有的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段中，心臟 超聲是唯一的一個(gè)可以從形態(tài)與功能兩 個(gè)方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)信息的工具 重癥超聲可以從結(jié)構(gòu)到功能，從收縮到舒張功能，從左心 到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對(duì)心臟功能 進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià) 23. 超聲FATE草案 FATE：目標(biāo)導(dǎo) 向超聲心動(dòng)圖檢 查方案 24. 擴(kuò)張型心肌病大量心包積液 25. 心功能評(píng)估 左心室收縮功能 每搏量(SV)， 射血分?jǐn)?shù)（EF），縮短率，室壁運(yùn)動(dòng) 左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值 右心室收縮功能 室壁運(yùn)動(dòng)（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心 室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP） 右心室舒張功能：E/A，減速時(shí)間 26. 前負(fù)荷及容量反應(yīng)性 容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異常 活動(dòng) 壓力指標(biāo)：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標(biāo) 動(dòng)態(tài)指標(biāo)：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積 ，左室流出道流速變異率，被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn) 指導(dǎo)液體治療 ：容量復(fù)蘇 27. 下腔靜脈（IVC）直徑變化率 計(jì)算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小 值的差值除以IVC的最小值。機(jī)械通氣時(shí)，下腔靜脈 擴(kuò)張程度越大，前負(fù)荷的潛力越大，對(duì)液體的反應(yīng)性 也越好。 28. 對(duì)其它循環(huán)臨床情況的檢查 心臟停搏（無(wú)脈電活動(dòng)） 心臟填塞 心臟破裂 肺動(dòng)脈栓塞 低血容量 張力性氣胸 29. 腹部（創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法、FAST） 在腹部損傷的診療中，超 聲能迅速準(zhǔn)確顯示損傷的 腹腔臟器位置、范圍和程 度及出血量 便捷性、無(wú)環(huán)境限制、不 需移動(dòng)傷員、可與急救或 專科檢查同步、5分鐘可 完成FAST評(píng)估 30. JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27 四個(gè)部位，患者平 臥位，1為肝腎隱 窩，為平臥時(shí)腹腔 的最低位，2為脾 腎隱窩，3為下腹 部恥骨上緣(兩側(cè)) ，可觀察腹盆腔的 游離液性暗區(qū)。 31. 腹部CT 選擇保守 治療 診斷性腹腔 灌洗 剖腹手術(shù) 腹部鈍性傷 正常血流 動(dòng)力學(xué) 是 腹膜刺 激征 FAST 無(wú)無(wú) 不確定 精神狀態(tài) 改變、復(fù) 雜損傷、 肉眼血尿 無(wú) 30分鐘后 FAST，h及 h復(fù)查血常 規(guī) 有 有 是 有無(wú) FAST 有 無(wú) 否 32. 肢體 深靜脈血栓 骨折 血管探查及血管吻合手術(shù)后的觀察等 33. 引導(dǎo)各種介入操作 靜脈、動(dòng)脈置管 漿膜腔穿刺 34. RI=0.55RI=0.83 RI監(jiān)測(cè)腎臟血流 無(wú)失血性休克失血性休克 Radiology 2011:；260:112118 腎皮質(zhì)血流正常腎皮質(zhì)血流減少 35. 總結(jié) 重癥超聲是ICU監(jiān)測(cè)的重大進(jìn)步,明顯優(yōu)點(diǎn) 重癥亞專業(yè)發(fā)展的需要 開(kāi)展中要注重專業(yè)的特點(diǎn) 培訓(xùn)與質(zhì)量控制非常重要 以需求為導(dǎo)向，從易到難 36. 聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心大樓全景聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心大樓全景 37.