構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所

《構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所（19頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制 江蘇案例研討 對(duì)于筆者的調(diào)查，江蘇省委政研室、蘇州市及所屬吳江、常熟和張家港市的衛(wèi)生局以及合作醫(yī)療管理所（辦公室）曾給予大力支持，宿遷市沭陽(yáng)縣政府辦公室也曾提供所有必需的幫助。此外，筆者還得到調(diào)研地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、醫(yī)院、衛(wèi)生院、村委會(huì)、村衛(wèi)生員和村民的熱情接待，謹(jǐn)在此一并致謝。 朱玲 內(nèi)容提要：縣鄉(xiāng)層次醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷性，是造成經(jīng)濟(jì)改革以來(lái)農(nóng)村居民“看病難”和“看病貴”現(xiàn)象的原因之一。打破壟斷，必然觸動(dòng)壟斷性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管部門的利益。因此，培育競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制，取決于政府執(zhí)政理念和衛(wèi)生行政部門職能的轉(zhuǎn)變。江蘇農(nóng)村衛(wèi)生改革的案例，為此提供了一個(gè)備選政

2、策方案。 關(guān)鍵詞：農(nóng)村 醫(yī)療體制 改革 在以往20多年里，單純追求經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的傾向主導(dǎo)全國(guó)上下，衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生投資成為一個(gè)備受冷落的話題，至多被認(rèn)為是衛(wèi)生部門的事情。當(dāng)公共健康安全遭到疫情襲擊的時(shí)候，當(dāng)看病難和看病貴引發(fā)社會(huì)普遍不滿的時(shí)候，政府不得不倉(cāng)促應(yīng)對(duì)。加之媒體引導(dǎo)的輿論難免情緒化，往往用一種傾向掩蓋另一種傾向，致使輿論壓力下短期出臺(tái)的措施很可能留下長(zhǎng)期性的隱患。例如，增設(shè)衛(wèi)生基建項(xiàng)目、新辦平價(jià)醫(yī)院和迅速擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，等等。最近，還有實(shí)行基本醫(yī)療免費(fèi)的建議廣為宣傳。然而如果沒有相應(yīng)的衛(wèi)生體制改革與之齊頭并進(jìn)，再多的投資也難以產(chǎn)生預(yù)期的效果，而且還會(huì)浪費(fèi)已有的巨量衛(wèi)生資

3、源。試想，既然新建公立醫(yī)院能夠“平價(jià)”，原有的公立醫(yī)院又當(dāng)如何？回顧人民公社時(shí)代“看病不要錢”的規(guī)定，如何使絕大多數(shù)村莊的合作醫(yī)療制度不可持續(xù)的教訓(xùn)（朱玲，2000），就可以知曉目前普遍實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療是多么不切實(shí)際。進(jìn)一步講，在政府和社會(huì)對(duì)藥品行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無(wú)有效監(jiān)管機(jī)制的情況下，擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)很可能主要使這兩個(gè)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)集團(tuán)而非投保人優(yōu)先受益，并且因此將帶給保險(xiǎn)基金更大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。一旦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)不可持續(xù)，政府必將遭受巨大的信用危機(jī)。因此，盡管深化衛(wèi)生體制改革相對(duì)于增加衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)而言要困難得多，但卻是萬(wàn)萬(wàn)繞不過(guò)去的一道關(guān)口?！巴鲅蜓a(bǔ)牢，未為晚也”。只要社會(huì)、政府和公眾一起耐心地參與衛(wèi)生

4、服務(wù)供給和籌資機(jī)制的重構(gòu)過(guò)程，必將培育出既適合中國(guó)國(guó)情，又蘊(yùn)含健康公平性，同時(shí)還富有效率的衛(wèi)生體制來(lái)。在這個(gè)意義上，那些產(chǎn)生于中國(guó)本土同時(shí)又適應(yīng)經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化和全球化態(tài)勢(shì)的衛(wèi)生改革經(jīng)驗(yàn)，尤其值得珍視。 迄今為止的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和實(shí)踐表明，疾病發(fā)生和治療的不確定性，以及醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱（Arrow, 1963），使得單純的市場(chǎng)調(diào)節(jié)和單純的政府調(diào)節(jié)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域雙雙失靈。因此，世界上大多數(shù)國(guó)家都從不同角度轉(zhuǎn)而采用“準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制”，或者把競(jìng)爭(zhēng)引入政府失靈的領(lǐng)域，或者將強(qiáng)化的政府職能引入市場(chǎng)失靈的環(huán)節(jié)（Tanzi and Schuknecht, 2000）。衛(wèi)生服務(wù)提供者有公立和私立機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生籌資來(lái)源有

5、公共資金和私人資金，這四種因素加上各種中間形式可以有多種組合。不同的國(guó)家、地區(qū)和社群無(wú)論選擇的組合有多少不同，由此而形成的衛(wèi)生制度至少應(yīng)包含如下公共政策目標(biāo)：第一，保障所有國(guó)民能夠獲得質(zhì)量可靠的、成本-收益劃算的基本衛(wèi)生服務(wù)。第二，保護(hù)國(guó)民免遭大病醫(yī)療支出給家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的重創(chuàng)。第三，激勵(lì)適宜的服務(wù)供給而非過(guò)度治療，即保證服務(wù)質(zhì)量和控制成本。在亞洲發(fā)展中國(guó)家當(dāng)中，斯里蘭卡的衛(wèi)生體系在國(guó)際上備受推崇。其中有一條經(jīng)驗(yàn)，是政府出面建立一個(gè)服務(wù)于所有收入組的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，阻止這一網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)院采用高科技，并對(duì)網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)務(wù)人員施加長(zhǎng)期性的監(jiān)督壓力，促使其提高服務(wù)效率。與此同時(shí)，大力推廣一般藥品 (非專利仿制藥)

6、的使用。目前，一般藥品在斯里蘭卡的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占藥品使用總量的65%，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)里則占100%。在這樣一種多元服務(wù)供給者服從低成本技術(shù)采用戰(zhàn)略的情況下，斯里蘭卡的孕產(chǎn)婦死亡率、嬰幼兒死亡率、人均預(yù)期壽命、預(yù)防HIV和艾滋病感染等指標(biāo)，都處于亞洲發(fā)展中國(guó)家的前列（Walford, Pearson, Eliya and Fernando, 2006）。 斯里蘭卡的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于中國(guó)的大眾醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，特別是對(duì)欠發(fā)達(dá)鄉(xiāng)村的基本醫(yī)療供給制度，無(wú)疑具有借鑒意義。事實(shí)上，中國(guó)在村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給中一直推行低成本技術(shù)路線，在籌資和管理方面也有政府、衛(wèi)生行政部門、村委會(huì)和村民有效合作的經(jīng)驗(yàn)。目前

7、面臨的主要問(wèn)題，是如何在經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化條件下推廣這些經(jīng)驗(yàn)，并由政府撥付村級(jí)自治機(jī)構(gòu)一定比例的預(yù)算資源，以保障村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生站的基本運(yùn)行成本得以補(bǔ)償 參見拙著“基本健康服務(wù)供給中的激勵(lì)和制衡機(jī)制”，載于《社會(huì)政策研究》2006-1（即將出版的創(chuàng)刊號(hào)），北京。 。進(jìn)一步講，我國(guó)村級(jí)醫(yī)療服務(wù)涉及的幾乎都是小病，并非是造成農(nóng)民群眾當(dāng)前“看病難和看病貴”的主要原因。致使他們對(duì)就醫(yī)產(chǎn)生這種切膚之痛的感覺的，是醫(yī)院提供的服務(wù)。這些醫(yī)院服務(wù)帶給患者的昂貴支出，并不僅僅是因?yàn)橐敫呖萍?，而主要是?lái)自趨利動(dòng)機(jī)下的過(guò)度治療。因此，中國(guó)衛(wèi)生體系亟需解決的問(wèn)題，并非是對(duì)那些已經(jīng)采用的高科技棄置不用，而是因勢(shì)利導(dǎo)，改變

8、政府對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的扭曲、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和制衡機(jī)制。在這篇研究報(bào)告中，筆者僅針對(duì)農(nóng)村縣鄉(xiāng)醫(yī)療體制改革展開討論。 當(dāng)前，縣鄉(xiāng)層次的政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行實(shí)質(zhì)上已經(jīng)市場(chǎng)化?？墒沁@些機(jī)構(gòu)，特別是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得自政府授權(quán)的壟斷地位并未被觸動(dòng)，這就賦予縣鄉(xiāng)層次的醫(yī)療服務(wù)供給以壟斷市場(chǎng)的特征。在這種條件下，服務(wù)機(jī)構(gòu)欠缺改善質(zhì)量的激勵(lì)卻不乏提高價(jià)格的動(dòng)機(jī)，患者則對(duì)服務(wù)質(zhì)量、效率和價(jià)格幾乎別無(wú)選擇，在醫(yī)患關(guān)系中只能陷入絕對(duì)劣勢(shì)。扭轉(zhuǎn)這一局面的關(guān)鍵，在于引入競(jìng)爭(zhēng)、打破壟斷。有鑒于消費(fèi)者（患者）尚處于“一盤散沙”般的無(wú)組織境地，“解鈴還需系鈴人”，壟斷性市場(chǎng)的轉(zhuǎn)變還不得不依賴于政府出手，給予“第一推動(dòng)力”。這無(wú)疑是一

9、個(gè)涉及多方利益相關(guān)者的制度創(chuàng)新過(guò)程，故而也是一個(gè)充滿變數(shù)的試錯(cuò)過(guò)程。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，江蘇農(nóng)村的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在不同程度上經(jīng)歷著這樣的制度變革。了解由此而積累的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于解決全國(guó)性的“看病貴、看病難”問(wèn)題將不無(wú)裨益。以下正是從這一角度，嘗試解讀江蘇農(nóng)村衛(wèi)生改革的案例。 1. 設(shè)置社會(huì)辦醫(yī)療的格局 實(shí)現(xiàn)壟斷性醫(yī)療市場(chǎng)向競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)轉(zhuǎn)變的一個(gè)前提，在于政府執(zhí)政理念和衛(wèi)生行政部門的職能轉(zhuǎn)變。筆者在江蘇調(diào)查中注意到，“社會(huì)辦醫(yī)療”，正是這種轉(zhuǎn)變的一種體現(xiàn)。對(duì)此，沭陽(yáng)縣官員的態(tài)度尤為鮮明：“政府對(duì)各類醫(yī)院都一視同仁，因?yàn)橹灰t(yī)院辦在沭陽(yáng)縣大地上，不論公立民辦，都得為沭陽(yáng)老百姓服務(wù)，都有利于沭陽(yáng)衛(wèi)生事

10、業(yè)發(fā)展?！?此處有關(guān)沭陽(yáng)縣的信息，來(lái)自筆者2005年11月24日對(duì)沭陽(yáng)縣衛(wèi)生局長(zhǎng)王偉章的訪問(wèn)和11月25日晚與縣長(zhǎng)蔣建明的談話。 在沭陽(yáng)縣，社會(huì)辦醫(yī)療格局形成的前奏，可以說(shuō)是縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事管理制度改革。1996年，所有醫(yī)務(wù)人員劃歸縣人才中心代管。1997-98年，從院長(zhǎng)競(jìng)爭(zhēng)上崗?fù)茝V到全員競(jìng)爭(zhēng)上崗，排除冗員崗位161個(gè)。經(jīng)業(yè)務(wù)考試與考核未獲得崗位者，降低工資在醫(yī)院設(shè)置的新增服務(wù)部門上崗。2000年，推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革，委托經(jīng)營(yíng)、股份制改造或股份合作等多種辦院形式出現(xiàn)，從而形成社會(huì)辦醫(yī)療的格局。在此期間，政府把工作重點(diǎn)逐漸集中到保障公共衛(wèi)生服務(wù)供給、實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管和推行合作醫(yī)療保險(xiǎn)制

11、度上來(lái)。 在這些制度變革中，產(chǎn)權(quán)變化雖然震動(dòng)輿論卻也在絕大多數(shù)改制醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)過(guò)渡。導(dǎo)致這種理想狀態(tài)出現(xiàn)的一個(gè)主要原因，可以歸結(jié)為改制程序設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、信息公開和實(shí)施過(guò)程公正。這些，在張家港市鹿苑鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制的案例中都有所展現(xiàn)（參見：醫(yī)生辦醫(yī)院案例1） 鹿苑鎮(zhèn)案例根據(jù)筆者2005年4月26-27日在張家港市衛(wèi)生局和鹿苑醫(yī)院的訪談?dòng)涗浾怼? 醫(yī)生辦醫(yī)院案例1：一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩次產(chǎn)權(quán)變更 2004年，張家港市政府決定，撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后每個(gè)建制鎮(zhèn)保留一所公立衛(wèi)生院，對(duì)多余出來(lái)的15家衛(wèi)生院實(shí)行產(chǎn)權(quán)改革，原先的鹿苑鎮(zhèn)衛(wèi)生院就是其中一個(gè)。當(dāng)年9月，該院現(xiàn)任院長(zhǎng)陸大夫在競(jìng)標(biāo)中一舉勝出。他回憶道，

12、市政府對(duì)改制有明確的文件規(guī)定。符合競(jìng)爭(zhēng)資格的人包括3類群體：第一，全市范圍內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正副院長(zhǎng)、以及市級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和改制衛(wèi)生院內(nèi)的中層干部；第二，主治醫(yī)師以上的醫(yī)生；第三，擔(dān)任住院醫(yī)師5年以上的醫(yī)務(wù)人員。競(jìng)標(biāo)之前，改制衛(wèi)生院均已由中介機(jī)構(gòu)評(píng)估核定資產(chǎn)，競(jìng)爭(zhēng)者必須在規(guī)定日期內(nèi)向市政府繳納20萬(wàn)元保證金。鹿苑鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)核定為591萬(wàn)元，競(jìng)爭(zhēng)者共有9名。根據(jù)市里的文件規(guī)定，投標(biāo)者之間不可展開價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，只能在發(fā)展計(jì)劃上做文章。競(jìng)爭(zhēng)者的篩選程序是，先做個(gè)人演講，然后由評(píng)委會(huì)和本院職工打分，二者權(quán)重分別為50%，以總分高低定乾坤。評(píng)委會(huì)由9名委員構(gòu)成：衛(wèi)生局2名，專家2名，市體改委、人事局

13、、國(guó)資辦、農(nóng)辦和鎮(zhèn)政府各1名。市紀(jì)委、監(jiān)察局和衛(wèi)生局各派1名代表監(jiān)督。 在競(jìng)標(biāo)會(huì)上，陸大夫的演講包含3個(gè)要點(diǎn)：其一，如何根據(jù)政府的衛(wèi)生規(guī)劃和安排，為鹿苑鎮(zhèn)居民提供衛(wèi)生服務(wù)；其二，怎樣保證全院職工收入和福利待遇不下降；其三，醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展目標(biāo)。他的演講在評(píng)委那里得分并非最高，但是在本院職工打分中獲第一，以至分?jǐn)?shù)加總后名列前茅。作為競(jìng)標(biāo)成功者，他不僅在規(guī)定的一個(gè)月期限內(nèi)交納了核定的資產(chǎn)額，而且還承擔(dān)了衛(wèi)生院遺留的400多萬(wàn)元債務(wù)。到筆者訪問(wèn)的時(shí)候，即改制后第7個(gè)月，債務(wù)減少到300多萬(wàn)元。在衛(wèi)生院資產(chǎn)變現(xiàn)的金額中，有40%劃撥市國(guó)資辦，60%撥給鎮(zhèn)財(cái)政所，用于衛(wèi)生院退休人員養(yǎng)老金、合作醫(yī)療保險(xiǎn)基

14、金、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村服務(wù)體系建設(shè)。 陸大夫認(rèn)為，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)術(shù)和技術(shù)水平對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況起決定性作用。改制后，醫(yī)生的流動(dòng)性大為提高，這就使醫(yī)院面臨著損失人才培訓(xùn)的直接成本和間接成本的風(fēng)險(xiǎn)。為了保證醫(yī)院具有相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)務(wù)和醫(yī)技隊(duì)伍，他在獨(dú)資競(jìng)標(biāo)成功之后又把醫(yī)院產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)換為股份制。他解釋說(shuō)，本院醫(yī)護(hù)人員參股有利于促使所有在鹿苑醫(yī)院就業(yè)的人同舟共濟(jì)，努力工作。第二次產(chǎn)權(quán)改革是在沒有政府介入的情況下進(jìn)行的。陸大夫把資產(chǎn)額分成100股，在醫(yī)院貼出告示轉(zhuǎn)出49股，允許本院所有工作人員在限定的兩天時(shí)間內(nèi)報(bào)名認(rèn)購(gòu)。結(jié)果有28人參股，醫(yī)院的股東由1人變成29人，將近占工作人員總數(shù)的40%。醫(yī)院第二次產(chǎn)權(quán)

15、變更以工商局登記告結(jié)束，改制成本比第一次低得多，只花了1000多元登記費(fèi)。第一次改制后，有5名工作人員選擇離崗，離開時(shí)領(lǐng)取一年零一個(gè)月的工資。例如，有位前副院長(zhǎng)去了泰興，行前得到2.8萬(wàn)元的工資?，F(xiàn)在，醫(yī)院里工資最高的大夫每月收入5000-6000元，工資最低的工勤人員年薪在2.5萬(wàn)元左右。 這里需要說(shuō)明的是，鹿苑鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制之前也并非經(jīng)營(yíng)狀況不良。早在上個(gè)世紀(jì)末，蘇州地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就隨著服務(wù)人口的迅速擴(kuò)張演變?yōu)橐?guī)模不等的醫(yī)院。在農(nóng)村工業(yè)化程度較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，除了持有當(dāng)?shù)貞艨诘木用褚酝?，還聚集著與原住民人口規(guī)模大致相當(dāng)甚至超過(guò)原住民總?cè)丝诘耐鈦?lái)經(jīng)商務(wù)工人員。為了適應(yīng)工業(yè)化和城市化進(jìn)程中產(chǎn)生的

16、醫(yī)療需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力早已超越了僅僅治療小傷小病的水平。各衛(wèi)生院一方面派人到蘇州或上海的醫(yī)院進(jìn)修，另一方面開設(shè)特色?？疲诱?qǐng)那里的專家利用周末前來(lái)做手術(shù)，或者從欠發(fā)達(dá)地區(qū)吸引專業(yè)人才。到現(xiàn)在，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）都形成了較高水平的技術(shù)力量，具有1-2個(gè)在縣域內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)力較強(qiáng)的?？?，有的?？粕踔聊軌蛭究h周邊地區(qū)的患者。例如，吳江縣同里鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）所設(shè)的精神病?？崎T診和住院病區(qū)，即是如此。在張家港市轄區(qū)，鹿苑醫(yī)院屬于經(jīng)營(yíng)規(guī)模最小的一類，其外科有做斷指再植手術(shù)的能力，眼科也能做白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。然而這還不是鹿苑醫(yī)院的特色，該院的特長(zhǎng)是治療膽石癥和小兒疾病。在年平均1150萬(wàn)元的業(yè)務(wù)收

17、入總額中，膽石科的業(yè)務(wù)量大約占40%，小兒科占20-25%?，F(xiàn)任院長(zhǎng)陸大夫打算，采取設(shè)備升級(jí)和提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)的措施，繼續(xù)發(fā)展這兩個(gè)特色?？?，以便吸引更多的病人。 當(dāng)然，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r遠(yuǎn)遜于蘇州地區(qū)的縣/市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)狀況不良則是普遍現(xiàn)象。例如沭陽(yáng)縣，2004年農(nóng)民人均純收入約為3600元，不足蘇州地區(qū)平均值的一半 (7600元)。1999年底，沭陽(yáng)已有部分衛(wèi)生院資不抵債，工資發(fā)放率只有20%。在這種情況下，政府推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的目的顯然是多重的：除了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)、重新配置公共衛(wèi)生資源和促進(jìn)多元醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)等目標(biāo)以外，還包含著減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)和借助改革來(lái)扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生院虧損局面的成分

18、 信息來(lái)源：沭陽(yáng)縣衛(wèi)生局，2003，沭陽(yáng)縣衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展情況的匯報(bào)（8月7日）；宿遷市人民政府，2000，市政府關(guān)于積極鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦衛(wèi)生事業(yè)的意見（75號(hào)文件）；分別載于：沭陽(yáng)縣衛(wèi)生局，2004，衛(wèi)生改革文件匯編，4月編?。旱?5頁(yè)，第1-2頁(yè)。 。該縣胡集衛(wèi)生院的改制案例 醫(yī)生辦醫(yī)院案例2根據(jù)筆者2005年11月25日對(duì)沭陽(yáng)縣胡集醫(yī)院的訪問(wèn)記錄整理。 ，正是這種情況的寫照（參見：醫(yī)生辦醫(yī)院案例2）。 醫(yī)生辦醫(yī)院案例2：“只要好好管理，醫(yī)院不可能垮臺(tái)” 沭陽(yáng)縣胡集醫(yī)院是2000年從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制而成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年購(gòu)買這家衛(wèi)生院的蔣醫(yī)生競(jìng)標(biāo)成功之后一直擔(dān)任院長(zhǎng)。提起醫(yī)院改制，

19、蔣院長(zhǎng)認(rèn)為這對(duì)醫(yī)院、對(duì)老百姓、對(duì)政府和社會(huì)都有好處。改制前胡集衛(wèi)生院幾近癱瘓，主要是因?yàn)椤按箦侊垺敝贫龋l(shuí)也不對(duì)衛(wèi)生院真正負(fù)責(zé)。有些業(yè)務(wù)水平很低的人靠社會(huì)關(guān)系進(jìn)來(lái)自然干不好工作，業(yè)務(wù)稍好的人也沒有勁頭，因?yàn)楦珊酶蓧囊粋€(gè)樣。結(jié)果衛(wèi)生院吸引不了病人，有時(shí)候一天的業(yè)務(wù)收入還不到10元?？h財(cái)政按人頭撥付的工資最多只夠發(fā)放半年，衛(wèi)生院到改制的時(shí)候負(fù)債就有10多萬(wàn)元。改制的時(shí)候蔣醫(yī)生在塘溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，該院資產(chǎn)估價(jià)257萬(wàn)元，他籌集不到這么多資金，所以選擇投標(biāo)胡集衛(wèi)生院并取得成功。這個(gè)衛(wèi)生院資產(chǎn)估價(jià)為160萬(wàn)元，投標(biāo)者還須承擔(dān)附加的債務(wù)，改制后更名胡集醫(yī)院。 根據(jù)縣里的規(guī)定，改制后不得解雇人，所以醫(yī)院里

20、原有的21人現(xiàn)在仍然全部留用，此外還根據(jù)需要引進(jìn)包括蔣院長(zhǎng)在內(nèi)的5名醫(yī)務(wù)人員。目前醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度是股份制，股權(quán)仍以改制時(shí)的160萬(wàn)元計(jì)算，1萬(wàn)元為1股。最大的股東出資80萬(wàn)元，他是本院一位技術(shù)人員的家屬；其次是蔣院長(zhǎng)和一位業(yè)務(wù)骨干，每人出資25萬(wàn)；其余30萬(wàn)元是本院8-9人分擔(dān)的，這些小股東有的出1萬(wàn)有的出5萬(wàn)。蔣院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，參股的人主人公意識(shí)都很強(qiáng)，沒有參股的人也有保住工作和爭(zhēng)取提高工資的壓力，因?yàn)槿巳硕贾镭?cái)政不再撥款，沒有“大鍋飯”可吃了。醫(yī)院的3大股東構(gòu)成董事會(huì)，最大的股東擔(dān)任董事長(zhǎng)，每月工資800元。還有一個(gè)7人組成的院委會(huì)（院務(wù)委員會(huì)）負(fù)責(zé)重大業(yè)務(wù)決策，其中包括院長(zhǎng)在內(nèi)的成員都由本院

21、醫(yī)務(wù)人員兼任。全院成員的工資都按照崗位來(lái)定，平均每人每月基本工資600元，獎(jiǎng)金在200-600元之間。蔣院長(zhǎng)每月的工資收入1300元，但他引進(jìn)的一位內(nèi)科大夫每月收入3000元。筆者問(wèn)道，院里是否有人感到工資收入分配不公平。蔣院長(zhǎng)肯定地說(shuō)，沒有這種情況。如果有人覺得不公平，那就會(huì)到別處找工作。他對(duì)引進(jìn)的人才獲得高工資就很服氣，因?yàn)槟俏淮蠓蛴刑亻L(zhǎng)，有固定的患者群體，到這個(gè)醫(yī)院工作后把外鄉(xiāng)鎮(zhèn)的病人也帶來(lái)了。 改制5年來(lái)，醫(yī)院不僅還清了債務(wù)，而且還逐步進(jìn)行設(shè)備和人才投資。截至目前，在房屋整修上投入12萬(wàn)元；又投資40多萬(wàn)元購(gòu)買了7臺(tái)小型設(shè)備（X光機(jī)、B超、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、顯微鏡、半自動(dòng)分析儀和

22、多功能手術(shù)床）；還分期分批派醫(yī)務(wù)人員出外學(xué)習(xí)。蔣院長(zhǎng)清醒地意識(shí)到，他這個(gè)醫(yī)院的主要競(jìng)爭(zhēng)者是周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。與村衛(wèi)生室相比，胡集醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)在于能提供化驗(yàn)和透視服務(wù),還能做婦科和普通外科手術(shù)；與縣城的人民醫(yī)院、中醫(yī)院和仁慈醫(yī)院（民辦）相比，胡集醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)是距離本鎮(zhèn)的患者更近，醫(yī)患雙方互相熟悉，而且同樣的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格較低。胡集鎮(zhèn)的總?cè)丝谶_(dá)5.1萬(wàn)多人，出外打工的人較多，留守的居民當(dāng)中多為老幼人口，平時(shí)發(fā)病率在15%以上，這些人是胡集醫(yī)院致力于優(yōu)先爭(zhēng)取的消費(fèi)群體。蔣院長(zhǎng)說(shuō)，沭陽(yáng)縣沒有壟斷性的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院如果沒有好設(shè)備和業(yè)務(wù)好的醫(yī)務(wù)人員，病人就不來(lái)。縣衛(wèi)生局規(guī)定，醫(yī)院進(jìn)藥實(shí)行全縣醫(yī)療單位集中統(tǒng)一公開采購(gòu)

23、，進(jìn)價(jià)和零售價(jià)之間的差價(jià)在15-20%之間，藥品和服務(wù)價(jià)格都必須長(zhǎng)期張榜公布。筆者看到，在最近一周的門診處方當(dāng)中，最大的處方涉及的藥價(jià)總額不超過(guò)45元，最小的處方低于20元，手術(shù)住院的處方金額在720元以下。 蔣院長(zhǎng)解釋道，胡集醫(yī)院只能通過(guò)降低成本、改善服務(wù)態(tài)度和提高服務(wù)質(zhì)量來(lái)吸引病人?，F(xiàn)在每年的業(yè)務(wù)收入大約在140萬(wàn)元左右，他打算今后繼續(xù)投資和引進(jìn)人才。筆者問(wèn)及醫(yī)院其他股東是否急于分紅，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)激烈是否有垮臺(tái)的情況。蔣院長(zhǎng)回答，衛(wèi)生局是根據(jù)人口規(guī)模批準(zhǔn)辦醫(yī)院的，不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院過(guò)多而過(guò)分競(jìng)爭(zhēng)的情況。只要好好管理，醫(yī)院不可能垮臺(tái)。胡集醫(yī)院的股東至今沒有分過(guò)紅，資金回報(bào)可能要在5年以后。他入股

24、的資金來(lái)自家庭儲(chǔ)蓄和親戚朋友的借款，以后慢慢還錢。他和夫人都有工作，孩子也能自食其力，沒有什么后顧之憂。他辦醫(yī)院是想干一番事業(yè)，并不完全是想賺錢，這個(gè)醫(yī)院實(shí)際上是社會(huì)資產(chǎn)。 從上述兩個(gè)案例可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制明顯地產(chǎn)生如下后果：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資渠道增加。第二，催生一批富有進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的醫(yī)院管理人才。第三，通過(guò)股份制，形成集體為醫(yī)院運(yùn)行狀況負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員利益共同體，從而使醫(yī)院管理層得以在外有競(jìng)爭(zhēng)壓力、內(nèi)有一致利益的條件下，相對(duì)容易地解決工作人員的激勵(lì)問(wèn)題。第四，在筆者訪問(wèn)過(guò)的醫(yī)院院長(zhǎng)當(dāng)中，每一位都圍繞“吸引病人”制定競(jìng)爭(zhēng)策略，為此不約而同地投資于設(shè)備和人才。從邏輯上來(lái)看，這一方面有助

25、于增加服務(wù)項(xiàng)目和提高服務(wù)質(zhì)量；另一方面，這將從總體上推動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療成本上升，或者說(shuō)院長(zhǎng)們的決策可能引發(fā)成本推動(dòng)型競(jìng)爭(zhēng)。 不過(guò)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以往的衰落恰恰與其服務(wù)能力對(duì)患者缺少吸引力相關(guān)。僅從醫(yī)療服務(wù)供給的角度來(lái)看，衛(wèi)生院既無(wú)村衛(wèi)生室的便捷之利，又無(wú)縣醫(yī)院的技術(shù)力量和裝備之優(yōu)勢(shì)。在交通日益發(fā)達(dá)的情況下，村民患小病選前者，患大病去縣城，致使衛(wèi)生院備受冷落。調(diào)研縣的衛(wèi)生院無(wú)論是否改制，都傾向于選擇中小型技術(shù)服務(wù)和專科競(jìng)爭(zhēng)策略，這無(wú)疑是在重新定位鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)。事實(shí)上，這些衛(wèi)生院（醫(yī)院）已經(jīng)把業(yè)務(wù)層次從“中心村”一級(jí)鮮明地區(qū)分出來(lái)。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院運(yùn)行成本低于縣醫(yī)院，因而對(duì)于同樣的化驗(yàn)、檢查和手術(shù)

26、，收取的費(fèi)用較低。這無(wú)形中為消費(fèi)者提供了更多的選擇。從受訪村民的反應(yīng)來(lái)看，能在衛(wèi)生院解決的問(wèn)題他們不會(huì)舍近求遠(yuǎn)去縣醫(yī)院。也許正是出于對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）能力改善的自信，案例2中的院長(zhǎng)才會(huì)斷言：“只要好好管理，醫(yī)院不可能垮臺(tái)”。目前，筆者得到的信息尚不足以用來(lái)判斷，改制是否帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)的總體價(jià)格下降。根據(jù)上述案例僅能斷定，改制醫(yī)院在服務(wù)中引入了技術(shù)進(jìn)步因素，由此導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)成本上升與服務(wù)質(zhì)量的改善聯(lián)系在一起。雖然設(shè)備的引進(jìn)也會(huì)增加醫(yī)院提供過(guò)度服務(wù)的可能性，但是遏制過(guò)度服務(wù)需要改變激勵(lì)機(jī)制，而非阻礙技術(shù)進(jìn)步。 2. 醫(yī)院改制與公共衛(wèi)生資源分配 江蘇農(nóng)村醫(yī)療體制改革不僅導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，而且

27、還帶來(lái)公共衛(wèi)生資源的重新配置。事實(shí)上，調(diào)整資源配置原本就是改革的一個(gè)動(dòng)因。這表現(xiàn)在財(cái)政資金分配方面，一是由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)純公共服務(wù)的投資和運(yùn)行成本；二是直接給予村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政支持。鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)載體的分離，成為財(cái)政資源重新配置的前奏。在這一點(diǎn)上，政策爭(zhēng)論至今尚未休止。批評(píng)者認(rèn)為，這種做法的弊病在于割裂預(yù)防和醫(yī)療功能，同時(shí)還造成資源配置低效率（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組，2005）。有鑒于以往國(guó)有糧食部門和銀行同時(shí)承擔(dān)政策功能和商業(yè)功能所造成的“尋租”和低效率現(xiàn)象，筆者認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重組，是一個(gè)值得探索的領(lǐng)域。在這一層面，江蘇各縣（市）政府推行的機(jī)構(gòu)改革可謂因地

28、制宜。因而即便是相鄰的縣域，如今的機(jī)構(gòu)設(shè)置和籌資方式也各不相同。 在張家港，每個(gè)建制鎮(zhèn)分別設(shè)有醫(yī)院和公共衛(wèi)生管理服務(wù)中心。這一中心既提供計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、傳染病職業(yè)病防治、健康教育和衛(wèi)生監(jiān)督等公共服務(wù)，又負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金管理。市財(cái)政按照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)管理服務(wù)中心實(shí)行工資和辦公經(jīng)費(fèi)全額撥款。在常熟，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金則由鎮(zhèn)政府的合作醫(yī)療管理所專管。鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（即建制鎮(zhèn)醫(yī)院）不但管理社區(qū)衛(wèi)生站的人、財(cái)、物，而且還承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)功能。據(jù)受訪的練塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)介紹，從2005年6-7月開始，縣財(cái)政將從中心衛(wèi)生院購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)。此前的政策是差額撥款，根據(jù)中心衛(wèi)生院人員編制，按照年人均5000元

29、的標(biāo)準(zhǔn)撥款。 沭陽(yáng)縣在江蘇省屬于財(cái)政補(bǔ)貼縣，本級(jí)財(cái)政收入大致相當(dāng)于張家港市的十分之一。從縣政府推行的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革和財(cái)政資源分配政策來(lái)看，其中隱含著一個(gè)基本理念，即財(cái)政只保公共衛(wèi)生服務(wù)。這種構(gòu)想，也許是財(cái)力薄弱的地方政府不得不做出的選擇，只不過(guò)沭陽(yáng)縣政府通過(guò)大刀闊斧的機(jī)構(gòu)改革將其制度化了。全縣原有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均已民營(yíng)化，改稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（參見：醫(yī)生辦醫(yī)院案例2）。改制當(dāng)年，即2000年，政府便把產(chǎn)權(quán)改革中獲得的資金投入公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。到2005年11月，累計(jì)投資已達(dá)6000萬(wàn)元。在這一網(wǎng)絡(luò)中，新成立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沿用“衛(wèi)生院”的名稱，承擔(dān)預(yù)防醫(yī)療保健服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)管與合作醫(yī)療基金管理等公共

30、職能。不過(guò)，沭陽(yáng)縣的老百姓至今仍稱其為防保站。為了避免造成概念混亂，本文擬按照百姓約定俗成的名稱敘述。 防保站的人員和業(yè)務(wù)隸屬縣級(jí)衛(wèi)生行政部門管理，人員經(jīng)費(fèi)列入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算，縣財(cái)政按照院長(zhǎng)每年8000元、其它人員每年6000元的標(biāo)準(zhǔn)撥款。筆者訪問(wèn)過(guò)的胡集鎮(zhèn)防保站 胡集鎮(zhèn)防保站的信息來(lái)自筆者2005年11月25日在該站的訪談。 ，可以作為展示沭陽(yáng)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重組格局的例子： 胡集防保站設(shè)在緊鄰原衛(wèi)生院的一座二層小樓里，站長(zhǎng)仲先生介紹說(shuō)，這是縣財(cái)政投資20多萬(wàn)元新蓋的。站里共有7人，崗位按照每萬(wàn)居民配備1.5名疾病預(yù)防人員的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，平均工資為600元/人月。筆者問(wèn)道，這個(gè)水平如果趕不上隔壁

31、衛(wèi)生院（醫(yī)院），是否會(huì)造成人員流失？仲站長(zhǎng)連連說(shuō)“不會(huì)”，這里有財(cái)政保障，不少人都想要這份保障。改制的時(shí)候，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的人才能進(jìn)來(lái)：第一，原先長(zhǎng)期做防保工作的人；第二，通過(guò)社會(huì)招考程序的公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生。目前，站里的工資是差額撥款。例如工資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1070元/月的人，從財(cái)政得到的撥款達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。站里每年用有價(jià)疫苗的差價(jià)彌補(bǔ)工資缺口。有價(jià)疫苗就是兒童計(jì)劃免疫規(guī)定之外的那些疫苗，計(jì)劃免疫是免費(fèi)的。 除了通常的疾病預(yù)防活動(dòng)外，防保站的一項(xiàng)重要任務(wù)是合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理。主要工作有3項(xiàng)：第一，宣傳合作醫(yī)療政策和規(guī)定。第二，管理合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷臺(tái)帳。賬本和表格都是“合管辦”（縣合作醫(yī)療管理辦公室，設(shè)在

32、衛(wèi)生局）發(fā)來(lái)的。本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保農(nóng)民發(fā)生住院費(fèi)用后（起付線300元），帶上單據(jù)來(lái)此報(bào)賬。站里審查單據(jù)并由會(huì)計(jì)輸入微機(jī)，傳給合管辦。合管辦發(fā)來(lái)通知后，會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)去縣里辦手續(xù)領(lǐng)款，然后用電話通知農(nóng)民來(lái)取錢 （當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)農(nóng)戶偏愛“小靈通”，電話機(jī)多半是在外打工的人給家里買的）。農(nóng)民交納的基金由村委會(huì)負(fù)責(zé)收齊，統(tǒng)一交到鎮(zhèn)財(cái)政所領(lǐng)取發(fā)票，然后上交縣財(cái)政專戶管理，防保站并不經(jīng)手。第三，定期公布住院費(fèi)用報(bào)銷情況。 筆者在防保站門前看到2005年第三季度的住院費(fèi)用報(bào)銷公示牌。除了疾病名稱以外，患者姓名、醫(yī)療證號(hào)碼、住院日期、地點(diǎn)、發(fā)生費(fèi)用、符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用和報(bào)銷比率等信息一目了然。防保站會(huì)計(jì)解釋說(shuō)，疾病名稱屬于個(gè)

33、人隱私，所以沒有公布。在會(huì)計(jì)那里，筆者還看到整理好的單據(jù)和報(bào)銷單。報(bào)銷單上印有規(guī)定的分段報(bào)銷比率，這對(duì)患者核查自己的賬目很方便。 筆者從胡集鎮(zhèn)丁河村的村醫(yī)那里得知，在衛(wèi)生改革中，村里的疾病預(yù)防工作得到加強(qiáng)。當(dāng)?shù)孛總€(gè)行政村分別設(shè)1名村防疫員和婦幼保健員，分別由村醫(yī)兼任，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站領(lǐng)導(dǎo)。為此，他/她們每人每月領(lǐng)取100元財(cái)政補(bǔ)貼。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，比某些蘇南農(nóng)村衛(wèi)生室的防保勞務(wù)補(bǔ)貼還高。例如，吳江市七都鎮(zhèn)望湖村（原名染店浜村）男女各一名村醫(yī)，每年的防保補(bǔ)貼分別為500元。當(dāng)然，村醫(yī)得到的補(bǔ)貼額不一，他們服務(wù)的人數(shù)和承擔(dān)的公共服務(wù)量也不同。例如常熟望虞河橋村的衛(wèi)生員，每年從財(cái)政獲得的基本工資都在400

34、0元左右，除了為村民提供預(yù)防保健服務(wù)，還從事“一對(duì)一”的健康管理。相形之下，其它調(diào)研縣的村級(jí)健康服務(wù)還沒有達(dá)到這樣的水平。 迄今為止，一些衛(wèi)生行政部門的官員把衛(wèi)生局辦醫(yī)院視為推行合作醫(yī)療保險(xiǎn)的前提。沭陽(yáng)案例的特殊性在于，這里的衛(wèi)生改革破除了這一“制度迷信”。鎮(zhèn)醫(yī)院提供住院服務(wù)和防保站負(fù)責(zé)費(fèi)用報(bào)銷的制度，使民營(yíng)醫(yī)院與公辦保險(xiǎn)制度不但相容而且還在一定程度上形成制衡。沭陽(yáng)縣鄉(xiāng)村兩級(jí)防保系統(tǒng)的形成和籌資方式，雖然不似常熟案例那般理想，但對(duì)于中等發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層公共衛(wèi)生服務(wù)和管理，仍不失參考價(jià)值。 3. 農(nóng)村高端醫(yī)療市場(chǎng)的規(guī)制需求 經(jīng)濟(jì)改革以來(lái)出現(xiàn)的“看病難”和“看病貴”現(xiàn)象，表現(xiàn)的是不同層

35、面的問(wèn)題，但二者都對(duì)政府的規(guī)制設(shè)計(jì)和執(zhí)行能力提出新的需求。在排除民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入障礙之后，社會(huì)辦醫(yī)療的格局自會(huì)帶來(lái)服務(wù)供給的增加，從而部分地減輕“看病難”造成的社會(huì)壓力。“看病貴”的問(wèn)題涉及的因素則更復(fù)雜，并非僅靠增加供給就能解決。規(guī)制和監(jiān)管不僅對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療市場(chǎng)的形成不可或缺，而且也是此類市場(chǎng)條件下遏制過(guò)度服務(wù)，從而緩解“看病貴”狀況的前提之一。 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“看病難”現(xiàn)象，與醫(yī)藥供給的普遍短缺相聯(lián)系。眼下的“看病難”，主要在于居民對(duì)技術(shù)性較高的治療需求難以得到及時(shí)滿足，因此可以說(shuō)是結(jié)構(gòu)性的“看病難”。在農(nóng)村，綜合性的高端醫(yī)療服務(wù)主要由縣人民醫(yī)院（縣醫(yī)院）提供。這也是經(jīng)濟(jì)改革前每縣一所綜

36、合醫(yī)院的計(jì)劃布局留下的遺產(chǎn)。目前，正是在縣一級(jí)醫(yī)院，壟斷性醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍占主導(dǎo)地位。據(jù)筆者觀察，這首先是因?yàn)?，縣級(jí)醫(yī)療市場(chǎng)的技術(shù)門檻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了需要較大規(guī)模的投資，還需要培養(yǎng)較高層次的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍、積累較豐富的管理經(jīng)驗(yàn)并建立足夠的信譽(yù)，才有可能挑戰(zhàn)原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位。其次，縣醫(yī)院與其行政主管即衛(wèi)生局的人事和經(jīng)濟(jì)聯(lián)系之緊密，也遠(yuǎn)非鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可比，二者幾近于共生共榮的利益群體。加之縣醫(yī)院往往被衛(wèi)生部門視為集中展示工作成績(jī)的一個(gè)櫥窗，因而打破壟斷的難度更大。再次，地方政府決策群體的醫(yī)療保健服務(wù)主要由縣醫(yī)院提供。因此，后者的公關(guān)活動(dòng)一般足以促使決策機(jī)構(gòu)做出有利于縣醫(yī)院醫(yī)護(hù)群體的選擇。即使

37、在形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療市場(chǎng)的地方，多數(shù)縣醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力卻微不足道。在筆者所到之處，沭陽(yáng)縣可謂特例?？h政府主要決策機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門，主動(dòng)改革原有的制度框架，逐漸培育出競(jìng)爭(zhēng)性的高端醫(yī)療市場(chǎng)。這從該縣仁慈醫(yī)院形成和發(fā)展的案例中便可略知一二（參見醫(yī)生辦醫(yī)院案例3） 醫(yī)生辦醫(yī)院案例3根據(jù)筆者2005年11月24日對(duì)沭陽(yáng)縣仁慈醫(yī)院的訪問(wèn)記錄整理。 。 醫(yī)生辦醫(yī)院案例3. 高樓萬(wàn)丈平地起 仁慈醫(yī)院是沭陽(yáng)縣城一家新建的股份制醫(yī)院，現(xiàn)在的董事長(zhǎng)是該院一位佘姓麻醉師。筆者走訪這所醫(yī)院時(shí)，看到的是嶄新的門診大樓和住院部，故而所提的問(wèn)題都圍繞著醫(yī)院的創(chuàng)建和發(fā)展歷程。也許這當(dāng)中涉及一些商業(yè)秘密，因此從佘董事長(zhǎng)那里

38、得到的信息很難說(shuō)飽滿。不過(guò)經(jīng)過(guò)梳理，這些信息還是可以用來(lái)大致勾勒出仁慈醫(yī)院在市場(chǎng)開放條件下形成和壯大的圖景。 佘董事長(zhǎng)介紹說(shuō)，醫(yī)院是按照非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的，其組織結(jié)構(gòu)與企業(yè)相似。董事會(huì)（9人）、院委會(huì)（5人）和監(jiān)事會(huì)（7人）的職務(wù)都由本院醫(yī)務(wù)人員兼任，目前的38位股東都是院里的高級(jí)醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)人員。醫(yī)院最初的股東共16人，原先都是縣人民醫(yī)院的中青年骨干醫(yī)務(wù)人員。2000年，他們當(dāng)中最年長(zhǎng)的人約50歲，最年輕的剛過(guò)30，佘董事長(zhǎng)那年42歲。當(dāng)時(shí)，縣政府推行衛(wèi)生體制改革，鼓勵(lì)個(gè)人投資醫(yī)療行業(yè)。他們覺得這是一個(gè)創(chuàng)業(yè)機(jī)遇，能夠自己當(dāng)自己的老板，于是商定共同出來(lái)辦醫(yī)院。創(chuàng)業(yè)的第一步，是每人出資6

39、萬(wàn)元，匯集股金96萬(wàn)元；第二步，以每年10萬(wàn)元左右的租金，租用國(guó)稅局的房子作為行醫(yī)地點(diǎn)；第三步，采用分期付款的形式，購(gòu)買X光機(jī)、B超和心電圖機(jī)等基本設(shè)備，同時(shí)還采購(gòu)了病床和被褥等住院病房必需品。此外，又招聘了30多名醫(yī)護(hù)輔助人員。醫(yī)院當(dāng)年即開張，獲得業(yè)務(wù)收入300多萬(wàn)元，醫(yī)生平均月工資定為1000元/人。 2004年，仁慈醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入總額在1500-1600萬(wàn)元之間。佘董事長(zhǎng)解釋道，該院在全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)中首創(chuàng)不掛號(hào)制度，以便減少患者候診時(shí)間，所以他難以報(bào)告年門診量和住院病人總數(shù)。目前全院共有210名員工，由醫(yī)院和個(gè)人按照國(guó)家對(duì)企業(yè)的規(guī)定分擔(dān)養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)。院里工資收入最高的是主任醫(yī)師一級(jí)的

40、醫(yī)生，月工資約為5000-6000元，一般護(hù)理人員的月工資在1200-1300元范圍內(nèi)，護(hù)士長(zhǎng)的工資水平為每月1800-1900元。醫(yī)院作為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)不交稅，股東也不分紅，但工資較高，都繳納個(gè)人所得稅。最初的股東當(dāng)中，有人退股之后去外縣辦醫(yī)院，后進(jìn)入的股東是按照10萬(wàn)元1股認(rèn)購(gòu)的。為了應(yīng)對(duì)本縣的競(jìng)爭(zhēng)局勢(shì)，他們的股東規(guī)章每?jī)赡晷薷囊淮?。最近的章程?guī)定，至少在本院工作10年的職工才能入股。不滿退休年齡的股東如果退股，不得在本縣從事同樣的工作。 在沭陽(yáng)縣城，比仁慈醫(yī)院規(guī)模大的醫(yī)院有兩家，一是縣人民醫(yī)院（500多員工），二是中醫(yī)醫(yī)院（200多人）。人民醫(yī)院歷史久遠(yuǎn)，一方面有品牌效應(yīng)，另一方面還是城市

41、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。仁慈醫(yī)院對(duì)同類服務(wù)設(shè)定的價(jià)格都低于縣人民醫(yī)院，吸引的患者群體以本地農(nóng)村人口和外來(lái)農(nóng)民工為主。該院具有技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的專長(zhǎng)，是治療肝膽疾病和乳房疾病。此外，普外科也有顯著的競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院采用邊運(yùn)行、邊建設(shè)的方式投資新址。新址占地30畝，土地是政府征地后劃撥的，醫(yī)院僅支付了與征地相關(guān)的費(fèi)用，每畝地花費(fèi)10多萬(wàn)元。新建房屋面積為15000平方米，總投資3000萬(wàn)元。投資總額中有一部分來(lái)自銀行1年期貸款，現(xiàn)在尚未歸還的貸款大約為600萬(wàn)元；還有1000多萬(wàn)元來(lái)自集資，利率為10%；此外，建筑隊(duì)還為土建工程墊支了一半費(fèi)用。2005年，憑借技術(shù)、設(shè)備、價(jià)格三大優(yōu)勢(shì)，仁慈醫(yī)院被批準(zhǔn)為國(guó)家二

42、級(jí)醫(yī)院。 就仁慈醫(yī)院和政府的關(guān)系問(wèn)題，佘董事長(zhǎng)回答說(shuō)，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)檢查服務(wù)質(zhì)量和認(rèn)定衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)資格，物價(jià)局負(fù)責(zé)檢查價(jià)格?？h政府在制度、輿論和土地劃撥等方面一直支持社會(huì)辦院，在公共衛(wèi)生緊急事件發(fā)生的時(shí)候，無(wú)論是公立還是私立醫(yī)院都要聽從政府調(diào)遣。例如，2003年SARS疫情發(fā)生期間，仁慈醫(yī)院按照縣政府的部署派人在火車站設(shè)觀測(cè)點(diǎn)。幸好，SARS疫情最終并未蔓延到沭陽(yáng)縣。 在筆者看來(lái)，沭陽(yáng)縣之所以能夠成為縣級(jí)衛(wèi)生改革的一個(gè)特例，首要原因在于，它龐大的人口規(guī)模和相對(duì)薄弱的財(cái)政能力兩個(gè)因素混合在一起，形成對(duì)開放高端醫(yī)療市場(chǎng)的需求。據(jù)沭陽(yáng)縣衛(wèi)生局官員介紹，當(dāng)?shù)卦【用?76萬(wàn)人，加上外來(lái)經(jīng)商務(wù)工人員，

43、人口規(guī)模逼近200萬(wàn)，縣城原有兩家公立醫(yī)院根本不能滿足醫(yī)療服務(wù)需求。其次，縣政府決策機(jī)構(gòu)積極回應(yīng)百姓的需求，以創(chuàng)造寬松的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境為手段，吸引民間資金進(jìn)入高端醫(yī)療市場(chǎng)?？梢哉f(shuō)，這是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給制度框架的一個(gè)根本性變革。 當(dāng)然，放開市場(chǎng)并非不設(shè)門檻。除了技術(shù)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)外，衛(wèi)生局是根據(jù)人口分布批建醫(yī)院的，現(xiàn)在城區(qū)民辦醫(yī)院共10家，仁慈醫(yī)院規(guī)模最大。對(duì)農(nóng)區(qū)則未批建一所，為的是防止惡性競(jìng)爭(zhēng)。可見，政府在鼓勵(lì)社會(huì)投資的同時(shí)，通過(guò)行使市場(chǎng)準(zhǔn)入權(quán)，調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布。從沭陽(yáng)縣城區(qū)醫(yī)院的數(shù)量和仁慈醫(yī)院的規(guī)模來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)供給的壟斷格局已經(jīng)被打破，這無(wú)疑給了患者更多的選擇。不過(guò)，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度將某些患者群

44、體、尤其是支付能力較高的群體分配給原有的公立大醫(yī)院。這無(wú)形中以限制消費(fèi)者選擇的方式，給予這些醫(yī)院政策優(yōu)惠，因而削弱了患者“投票”（就醫(yī)選擇）對(duì)促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量改善的作用。 從仁慈醫(yī)院的案例還可以看出，在目前的制度環(huán)境下，辦醫(yī)院實(shí)質(zhì)上是一個(gè)利潤(rùn)率很高的行當(dāng)。民辦醫(yī)院的同類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于公立醫(yī)院尚且盈利，公立醫(yī)院在政策優(yōu)惠條件下卻并未把價(jià)格降下來(lái)。這至少表明，公立醫(yī)院有可能在管理不善的情況下還保持了整個(gè)醫(yī)護(hù)群體的高收入。若非有民辦醫(yī)院這個(gè)參照系，公立醫(yī)院由于城鎮(zhèn)醫(yī)保政策支持而獲得壟斷利潤(rùn)的事實(shí)就很難暴露出來(lái)。這樣，政府即使對(duì)公立醫(yī)院的人員和固定支出采取全額撥款的政策，也很難知曉，究竟需要配置多少資

45、源，才能使其在合理收費(fèi)的條件下保持收支平衡。 進(jìn)一步講，合理收費(fèi)的意義在于保證醫(yī)院的固定資本折舊和運(yùn)行成本得以補(bǔ)償，并且有可能留下技術(shù)升級(jí)的余地。這其中，尤其要保證醫(yī)務(wù)人員能夠得到與其付出的人力資本投資、勞動(dòng)貢獻(xiàn)和承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)的合理報(bào)酬。即使是非營(yíng)利醫(yī)院，作為一個(gè)經(jīng)營(yíng)單位，也并非意味著用虧損換取低價(jià)出售服務(wù)。但是登記為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的醫(yī)院之所以能夠享受免稅待遇，是因?yàn)樯鐣?huì)設(shè)定其不以營(yíng)利為經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，其財(cái)務(wù)以“收支平衡、略有盈余”為原則。如果以此來(lái)反觀政府對(duì)醫(yī)院的管理，我們可以看出政府在遏制非營(yíng)利醫(yī)院的盈利動(dòng)機(jī)方面，尚無(wú)有效的作為。從仁慈醫(yī)院發(fā)展之迅速的事實(shí)可以推測(cè)，這家醫(yī)院和比它收費(fèi)更高的縣

46、人民醫(yī)院盈利必定豐厚。沭陽(yáng)縣雖然有競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療市場(chǎng)，也有政府的價(jià)格管理，然而這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。既然仁慈醫(yī)院定價(jià)低于縣人民醫(yī)院依然盈利，那我們就有理由懷疑政府的定價(jià)是否合理？此外，在過(guò)度服務(wù)的遏制機(jī)制缺失的情況下，我們還很難判斷，高端醫(yī)療服務(wù)的豐厚利潤(rùn)究竟是來(lái)自高價(jià)還是來(lái)自過(guò)度服務(wù)，抑或是同時(shí)來(lái)自二者？ 回顧發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，在英國(guó)，普通醫(yī)師是患者的代理人，能夠從政府獲得與其服務(wù)人數(shù)相對(duì)應(yīng)的健康預(yù)算，并且為病人購(gòu)買或安排醫(yī)院服務(wù)。因此，他們有足夠的激勵(lì)和專業(yè)知識(shí)為其病人控制醫(yī)療費(fèi)用（Grand, et al., 1998）。 在實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的德國(guó)，保險(xiǎn)公司的專業(yè)人員負(fù)責(zé)審查醫(yī)療處方和賬單，然后向服

47、務(wù)供給者撥款，因而具有遏制過(guò)度供給或過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)的功能。在美國(guó)，健康維護(hù)組織給患者指定的醫(yī)生，也有類似英國(guó)普通醫(yī)師那樣的“守門人”職責(zé)，以排除過(guò)度供給或過(guò)度使用服務(wù)。至于商業(yè)保險(xiǎn)公司，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理性審查就更為嚴(yán)格（Folland, Goodman and Stano, 2001）。在我國(guó)，即使是社區(qū)醫(yī)生，與患者也沒有代理關(guān)系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主，其管理機(jī)構(gòu)審查的處方多來(lái)自住院病人。因此，絕大多數(shù)醫(yī)療行為都處于專業(yè)監(jiān)管之外。雖然地方衛(wèi)生局會(huì)不定期檢查報(bào)銷單據(jù)，一旦查出不必要的“大處方”即對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者施以處罰，但對(duì)于遏制醫(yī)院的盈利動(dòng)機(jī)和經(jīng)常性的過(guò)度服務(wù)行為，作用還是微乎

48、其微。 4. 小結(jié) 創(chuàng)造平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，可以說(shuō)是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)程中政府新增的職能。就公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革而言，在政府權(quán)力欠缺有效制衡的條件下，政府“辦醫(yī)院” 和“管醫(yī)院”的職能如果不能有效區(qū)分開來(lái)，那就不僅難以為多元醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，而且還可能為主管部門留下“尋租”的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，地方教育局或其中一些官員挪用所屬學(xué)校資源的案例之所以層出不窮，正與此密切相關(guān)。在這個(gè)意義上，民辦醫(yī)院的運(yùn)行及其與政府的關(guān)系，可以為公立醫(yī)院改革和準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制的形成提供一個(gè)參照系。 “準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制”并不意味著不存在市場(chǎng)，它只是醫(yī)療服務(wù)供求領(lǐng)域的一種混合調(diào)節(jié)機(jī)制，是相對(duì)于純粹市場(chǎng)調(diào)節(jié)和純粹政府調(diào)節(jié)而言

49、的一種理論和實(shí)踐。在這里，“政府”并不僅僅指衛(wèi)生行政部門，而是指整個(gè)政府行政系統(tǒng)及其制定的政策框架。在政府相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制和外在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境是否能夠形成，關(guān)鍵在于政府職能的轉(zhuǎn)變。 據(jù)筆者觀察，江蘇農(nóng)村衛(wèi)生改革的一個(gè)顯著特點(diǎn)，是逐漸形成社會(huì)辦醫(yī)療而非衛(wèi)生行政部門辦醫(yī)療的格局。由此而產(chǎn)生的明顯后果，一是打破服務(wù)供給壟斷，擴(kuò)大消費(fèi)者的選擇空間，形成醫(yī)療服務(wù)的買方市場(chǎng)，促使服務(wù)供給者節(jié)約成本、改善質(zhì)量和提高效率。二是政府將源于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制而節(jié)約的財(cái)力投資于公共衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)化了疾病預(yù)防網(wǎng)絡(luò)。三是改變了衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的“父子”關(guān)系，逐漸使前者趨于利益

50、中性，強(qiáng)化了服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管職能。不過(guò)，就醫(yī)患關(guān)系而言，患者尚無(wú)通曉醫(yī)療服務(wù)的代理人，對(duì)遏制過(guò)度治療依然無(wú)能為力。解決這個(gè)問(wèn)題，僅靠目前的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查處方還是不夠的，大量排除在報(bào)銷規(guī)定之外的處方仍然游離于監(jiān)管之外。因此，在監(jiān)督高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療成本方面，還需要進(jìn)一步的制度創(chuàng)新。 參考文獻(xiàn)： Arrow, K .J., 1963: ”Uncertainy and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economy Review, 1963, vol.53 ,pp.941-967. Grand, J. et al., 19

51、98, “從英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)看醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)與質(zhì)量”，載于苗正民 譯，2003，《英國(guó)社會(huì)政策論文集》，第222-242頁(yè)，商務(wù)印書館，北京。 Tanzi, V. and L.Schuknecht, 2000, 《20世紀(jì)的公共支出》，（2005年中文版），胡家勇 譯，第45-50，235-239，247-271頁(yè)，商務(wù)印書館，北京。 Folland, S., A.C. Goodman and M. Stano, 2001, 《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》（2004年中文版），王健、孟慶躍 譯，第161-171，273-277頁(yè)，中國(guó)人民大學(xué)出版社。 蘇州市衛(wèi)生局，2004，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障模式運(yùn)行效果研究 （

52、研究報(bào)告），蘇州市衛(wèi)生局印制。 沭陽(yáng)縣衛(wèi)生局，2004，《衛(wèi)生改革文件匯編》，4月編印。 國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組，2005, 對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心印制《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》增刊第1期，北京。 Walford, Pearson, Eliya and Fernando, 2006, Future Policy Choices for the Health Sector in Asia, a background paper prepared for the conference for Asia 2015：Promoting Growth, Ending Pov

53、erty, held during 6-7th of March, 2006, in London, www.asia2015conference.org. 朱玲，2000，政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇，載于《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，第4期，北京。 Creating a Competitive Mechanism in Medical Services at County and Township Levels - A Case Study from Rural Jiangsu Zhu Ling Abstract Monopoly in medical market at

54、 township and county levels is considered one of the important causes of the enormous difficulties for farmers to see doctors and the high cost of medical services unaffordable to farmers. But breaking the monopoly will undoubtedly hurt the interests of monopolistic hospitals as well as health autho

55、rities. Therefore, to create a competitive mechanism in medical services will require that the government changes its way of governance and that the health authorities change their way of functioning. Rural health service reforms in Jiangsu Province can shed some light on policy options facing the nation in this field. Key Words: Rural Medical system Reform （2006年3月29日星期三，北京） 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京阜外月壇北小街2號(hào) 100836 zhuling@，電話：64460821/68034303 19