構(gòu)建競爭性鄉(xiāng)醫(yī)療服務供給機制中國社會科學院經(jīng)濟研究所

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1、構(gòu)建競爭性縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務供給機制 江蘇案例研討 對于筆者的調(diào)查，江蘇省委政研室、蘇州市及所屬吳江、常熟和張家港市的衛(wèi)生局以及合作醫(yī)療管理所（辦公室）曾給予大力支持，宿遷市沭陽縣政府辦公室也曾提供所有必需的幫助。此外，筆者還得到調(diào)研地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、醫(yī)院、衛(wèi)生院、村委會、村衛(wèi)生員和村民的熱情接待，謹在此一并致謝。 朱玲 內(nèi)容提要：縣鄉(xiāng)層次醫(yī)療市場的壟斷性，是造成經(jīng)濟改革以來農(nóng)村居民“看病難”和“看病貴”現(xiàn)象的原因之一。打破壟斷，必然觸動壟斷性醫(yī)療機構(gòu)及主管部門的利益。因此，培育競爭性醫(yī)療服務供給機制，取決于政府執(zhí)政理念和衛(wèi)生行政部門職能的轉(zhuǎn)變。江蘇農(nóng)村衛(wèi)生改革的案例，為此提供了一個備選政

2、策方案。 關(guān)鍵詞：農(nóng)村 醫(yī)療體制 改革 在以往20多年里，單純追求經(jīng)濟增長的傾向主導全國上下，衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生投資成為一個備受冷落的話題，至多被認為是衛(wèi)生部門的事情。當公共健康安全遭到疫情襲擊的時候，當看病難和看病貴引發(fā)社會普遍不滿的時候，政府不得不倉促應對。加之媒體引導的輿論難免情緒化，往往用一種傾向掩蓋另一種傾向，致使輿論壓力下短期出臺的措施很可能留下長期性的隱患。例如，增設(shè)衛(wèi)生基建項目、新辦平價醫(yī)院和迅速擴大社會醫(yī)療保險覆蓋面，等等。最近，還有實行基本醫(yī)療免費的建議廣為宣傳。然而如果沒有相應的衛(wèi)生體制改革與之齊頭并進，再多的投資也難以產(chǎn)生預期的效果，而且還會浪費已有的巨量衛(wèi)生資

3、源。試想，既然新建公立醫(yī)院能夠“平價”，原有的公立醫(yī)院又當如何？回顧人民公社時代“看病不要錢”的規(guī)定，如何使絕大多數(shù)村莊的合作醫(yī)療制度不可持續(xù)的教訓（朱玲，2000），就可以知曉目前普遍實行免費醫(yī)療是多么不切實際。進一步講，在政府和社會對藥品行業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)尚無有效監(jiān)管機制的情況下，擴大社會醫(yī)療保險很可能主要使這兩個行業(yè)的經(jīng)營集團而非投保人優(yōu)先受益，并且因此將帶給保險基金更大的財務風險。一旦社會醫(yī)療保險的財務不可持續(xù)，政府必將遭受巨大的信用危機。因此，盡管深化衛(wèi)生體制改革相對于增加衛(wèi)生經(jīng)費而言要困難得多，但卻是萬萬繞不過去的一道關(guān)口?！巴鲅蜓a牢，未為晚也”。只要社會、政府和公眾一起耐心地參與衛(wèi)生

4、服務供給和籌資機制的重構(gòu)過程，必將培育出既適合中國國情，又蘊含健康公平性，同時還富有效率的衛(wèi)生體制來。在這個意義上，那些產(chǎn)生于中國本土同時又適應經(jīng)濟市場化和全球化態(tài)勢的衛(wèi)生改革經(jīng)驗，尤其值得珍視。 迄今為止的衛(wèi)生經(jīng)濟學理論和實踐表明，疾病發(fā)生和治療的不確定性，以及醫(yī)患雙方信息不對稱（Arrow, 1963），使得單純的市場調(diào)節(jié)和單純的政府調(diào)節(jié)在醫(yī)療服務領(lǐng)域雙雙失靈。因此，世界上大多數(shù)國家都從不同角度轉(zhuǎn)而采用“準市場機制”，或者把競爭引入政府失靈的領(lǐng)域，或者將強化的政府職能引入市場失靈的環(huán)節(jié)（Tanzi and Schuknecht, 2000）。衛(wèi)生服務提供者有公立和私立機構(gòu)，衛(wèi)生籌資來源有

5、公共資金和私人資金，這四種因素加上各種中間形式可以有多種組合。不同的國家、地區(qū)和社群無論選擇的組合有多少不同，由此而形成的衛(wèi)生制度至少應包含如下公共政策目標：第一，保障所有國民能夠獲得質(zhì)量可靠的、成本-收益劃算的基本衛(wèi)生服務。第二，保護國民免遭大病醫(yī)療支出給家庭經(jīng)濟帶來的重創(chuàng)。第三，激勵適宜的服務供給而非過度治療，即保證服務質(zhì)量和控制成本。在亞洲發(fā)展中國家當中，斯里蘭卡的衛(wèi)生體系在國際上備受推崇。其中有一條經(jīng)驗，是政府出面建立一個服務于所有收入組的醫(yī)療網(wǎng)絡，阻止這一網(wǎng)絡中的醫(yī)院采用高科技，并對網(wǎng)絡中的醫(yī)務人員施加長期性的監(jiān)督壓力，促使其提高服務效率。與此同時，大力推廣一般藥品 (非專利仿制藥)

6、的使用。目前，一般藥品在斯里蘭卡的私立醫(yī)療機構(gòu)中占藥品使用總量的65%，在公立醫(yī)療機構(gòu)里則占100%。在這樣一種多元服務供給者服從低成本技術(shù)采用戰(zhàn)略的情況下，斯里蘭卡的孕產(chǎn)婦死亡率、嬰幼兒死亡率、人均預期壽命、預防HIV和艾滋病感染等指標，都處于亞洲發(fā)展中國家的前列（Walford, Pearson, Eliya and Fernando, 2006）。 斯里蘭卡的經(jīng)驗對于中國的大眾醫(yī)療服務和社會醫(yī)療保險管理，特別是對欠發(fā)達鄉(xiāng)村的基本醫(yī)療供給制度，無疑具有借鑒意義。事實上，中國在村級衛(wèi)生服務供給中一直推行低成本技術(shù)路線，在籌資和管理方面也有政府、衛(wèi)生行政部門、村委會和村民有效合作的經(jīng)驗。目前

7、面臨的主要問題，是如何在經(jīng)濟市場化條件下推廣這些經(jīng)驗，并由政府撥付村級自治機構(gòu)一定比例的預算資源，以保障村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生站的基本運行成本得以補償 參見拙著“基本健康服務供給中的激勵和制衡機制”，載于《社會政策研究》2006-1（即將出版的創(chuàng)刊號），北京。 。進一步講，我國村級醫(yī)療服務涉及的幾乎都是小病，并非是造成農(nóng)民群眾當前“看病難和看病貴”的主要原因。致使他們對就醫(yī)產(chǎn)生這種切膚之痛的感覺的，是醫(yī)院提供的服務。這些醫(yī)院服務帶給患者的昂貴支出，并不僅僅是因為引入高科技，而主要是來自趨利動機下的過度治療。因此，中國衛(wèi)生體系亟需解決的問題，并非是對那些已經(jīng)采用的高科技棄置不用，而是因勢利導，改變

8、政府對醫(yī)藥市場的扭曲、改革醫(yī)療機構(gòu)的激勵和制衡機制。在這篇研究報告中，筆者僅針對農(nóng)村縣鄉(xiāng)醫(yī)療體制改革展開討論。 當前，縣鄉(xiāng)層次的政府醫(yī)療機構(gòu)運行實質(zhì)上已經(jīng)市場化?？墒沁@些機構(gòu)，特別是縣級醫(yī)療機構(gòu)得自政府授權(quán)的壟斷地位并未被觸動，這就賦予縣鄉(xiāng)層次的醫(yī)療服務供給以壟斷市場的特征。在這種條件下，服務機構(gòu)欠缺改善質(zhì)量的激勵卻不乏提高價格的動機，患者則對服務質(zhì)量、效率和價格幾乎別無選擇，在醫(yī)患關(guān)系中只能陷入絕對劣勢。扭轉(zhuǎn)這一局面的關(guān)鍵，在于引入競爭、打破壟斷。有鑒于消費者（患者）尚處于“一盤散沙”般的無組織境地，“解鈴還需系鈴人”，壟斷性市場的轉(zhuǎn)變還不得不依賴于政府出手，給予“第一推動力”。這無疑是一

9、個涉及多方利益相關(guān)者的制度創(chuàng)新過程，故而也是一個充滿變數(shù)的試錯過程。進入21世紀以來，江蘇農(nóng)村的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)都在不同程度上經(jīng)歷著這樣的制度變革。了解由此而積累的經(jīng)驗，對于解決全國性的“看病貴、看病難”問題將不無裨益。以下正是從這一角度，嘗試解讀江蘇農(nóng)村衛(wèi)生改革的案例。 1. 設(shè)置社會辦醫(yī)療的格局 實現(xiàn)壟斷性醫(yī)療市場向競爭性市場轉(zhuǎn)變的一個前提，在于政府執(zhí)政理念和衛(wèi)生行政部門的職能轉(zhuǎn)變。筆者在江蘇調(diào)查中注意到，“社會辦醫(yī)療”，正是這種轉(zhuǎn)變的一種體現(xiàn)。對此，沭陽縣官員的態(tài)度尤為鮮明：“政府對各類醫(yī)院都一視同仁，因為只要醫(yī)院辦在沭陽縣大地上，不論公立民辦，都得為沭陽老百姓服務，都有利于沭陽衛(wèi)生事

10、業(yè)發(fā)展?！?此處有關(guān)沭陽縣的信息，來自筆者2005年11月24日對沭陽縣衛(wèi)生局長王偉章的訪問和11月25日晚與縣長蔣建明的談話。 在沭陽縣，社會辦醫(yī)療格局形成的前奏，可以說是縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)人事管理制度改革。1996年，所有醫(yī)務人員劃歸縣人才中心代管。1997-98年，從院長競爭上崗推廣到全員競爭上崗，排除冗員崗位161個。經(jīng)業(yè)務考試與考核未獲得崗位者，降低工資在醫(yī)院設(shè)置的新增服務部門上崗。2000年，推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革，委托經(jīng)營、股份制改造或股份合作等多種辦院形式出現(xiàn)，從而形成社會辦醫(yī)療的格局。在此期間，政府把工作重點逐漸集中到保障公共衛(wèi)生服務供給、實施衛(wèi)生服務監(jiān)管和推行合作醫(yī)療保險制

11、度上來。 在這些制度變革中，產(chǎn)權(quán)變化雖然震動輿論卻也在絕大多數(shù)改制醫(yī)院中實現(xiàn)了平穩(wěn)過渡。導致這種理想狀態(tài)出現(xiàn)的一個主要原因，可以歸結(jié)為改制程序設(shè)計嚴謹、信息公開和實施過程公正。這些，在張家港市鹿苑鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制的案例中都有所展現(xiàn)（參見：醫(yī)生辦醫(yī)院案例1） 鹿苑鎮(zhèn)案例根據(jù)筆者2005年4月26-27日在張家港市衛(wèi)生局和鹿苑醫(yī)院的訪談記錄整理。 醫(yī)生辦醫(yī)院案例1：一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩次產(chǎn)權(quán)變更 2004年，張家港市政府決定，撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后每個建制鎮(zhèn)保留一所公立衛(wèi)生院，對多余出來的15家衛(wèi)生院實行產(chǎn)權(quán)改革，原先的鹿苑鎮(zhèn)衛(wèi)生院就是其中一個。當年9月，該院現(xiàn)任院長陸大夫在競標中一舉勝出。他回憶道，

12、市政府對改制有明確的文件規(guī)定。符合競爭資格的人包括3類群體：第一，全市范圍內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正副院長、以及市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和改制衛(wèi)生院內(nèi)的中層干部；第二，主治醫(yī)師以上的醫(yī)生；第三，擔任住院醫(yī)師5年以上的醫(yī)務人員。競標之前，改制衛(wèi)生院均已由中介機構(gòu)評估核定資產(chǎn)，競爭者必須在規(guī)定日期內(nèi)向市政府繳納20萬元保證金。鹿苑鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)核定為591萬元，競爭者共有9名。根據(jù)市里的文件規(guī)定，投標者之間不可展開價格競爭，只能在發(fā)展計劃上做文章。競爭者的篩選程序是，先做個人演講，然后由評委會和本院職工打分，二者權(quán)重分別為50%，以總分高低定乾坤。評委會由9名委員構(gòu)成：衛(wèi)生局2名，專家2名，市體改委、人事局

13、、國資辦、農(nóng)辦和鎮(zhèn)政府各1名。市紀委、監(jiān)察局和衛(wèi)生局各派1名代表監(jiān)督。 在競標會上，陸大夫的演講包含3個要點：其一，如何根據(jù)政府的衛(wèi)生規(guī)劃和安排，為鹿苑鎮(zhèn)居民提供衛(wèi)生服務；其二，怎樣保證全院職工收入和福利待遇不下降；其三，醫(yī)院的未來發(fā)展目標。他的演講在評委那里得分并非最高，但是在本院職工打分中獲第一，以至分數(shù)加總后名列前茅。作為競標成功者，他不僅在規(guī)定的一個月期限內(nèi)交納了核定的資產(chǎn)額，而且還承擔了衛(wèi)生院遺留的400多萬元債務。到筆者訪問的時候，即改制后第7個月，債務減少到300多萬元。在衛(wèi)生院資產(chǎn)變現(xiàn)的金額中，有40%劃撥市國資辦，60%撥給鎮(zhèn)財政所，用于衛(wèi)生院退休人員養(yǎng)老金、合作醫(yī)療保險基

14、金、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村服務體系建設(shè)。 陸大夫認為，專業(yè)醫(yī)務人員的醫(yī)術(shù)和技術(shù)水平對醫(yī)院的經(jīng)營狀況起決定性作用。改制后，醫(yī)生的流動性大為提高，這就使醫(yī)院面臨著損失人才培訓的直接成本和間接成本的風險。為了保證醫(yī)院具有相對穩(wěn)定的醫(yī)務和醫(yī)技隊伍，他在獨資競標成功之后又把醫(yī)院產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)換為股份制。他解釋說，本院醫(yī)護人員參股有利于促使所有在鹿苑醫(yī)院就業(yè)的人同舟共濟，努力工作。第二次產(chǎn)權(quán)改革是在沒有政府介入的情況下進行的。陸大夫把資產(chǎn)額分成100股，在醫(yī)院貼出告示轉(zhuǎn)出49股，允許本院所有工作人員在限定的兩天時間內(nèi)報名認購。結(jié)果有28人參股，醫(yī)院的股東由1人變成29人，將近占工作人員總數(shù)的40%。醫(yī)院第二次產(chǎn)權(quán)

15、變更以工商局登記告結(jié)束，改制成本比第一次低得多，只花了1000多元登記費。第一次改制后，有5名工作人員選擇離崗，離開時領(lǐng)取一年零一個月的工資。例如，有位前副院長去了泰興，行前得到2.8萬元的工資?，F(xiàn)在，醫(yī)院里工資最高的大夫每月收入5000-6000元，工資最低的工勤人員年薪在2.5萬元左右。 這里需要說明的是，鹿苑鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制之前也并非經(jīng)營狀況不良。早在上個世紀末，蘇州地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就隨著服務人口的迅速擴張演變?yōu)橐?guī)模不等的醫(yī)院。在農(nóng)村工業(yè)化程度較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，除了持有當?shù)貞艨诘木用褚酝?，還聚集著與原住民人口規(guī)模大致相當甚至超過原住民總?cè)丝诘耐鈦斫?jīng)商務工人員。為了適應工業(yè)化和城市化進程中產(chǎn)生的

16、醫(yī)療需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力早已超越了僅僅治療小傷小病的水平。各衛(wèi)生院一方面派人到蘇州或上海的醫(yī)院進修，另一方面開設(shè)特色專科，延請那里的專家利用周末前來做手術(shù)，或者從欠發(fā)達地區(qū)吸引專業(yè)人才。到現(xiàn)在，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）都形成了較高水平的技術(shù)力量，具有1-2個在縣域內(nèi)競爭力較強的?？?，有的專科甚至能夠吸引本縣周邊地區(qū)的患者。例如，吳江縣同里鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）所設(shè)的精神病?？崎T診和住院病區(qū)，即是如此。在張家港市轄區(qū)，鹿苑醫(yī)院屬于經(jīng)營規(guī)模最小的一類，其外科有做斷指再植手術(shù)的能力，眼科也能做白內(nèi)障復明手術(shù)。然而這還不是鹿苑醫(yī)院的特色，該院的特長是治療膽石癥和小兒疾病。在年平均1150萬元的業(yè)務收

17、入總額中，膽石科的業(yè)務量大約占40%，小兒科占20-25%。現(xiàn)任院長陸大夫打算，采取設(shè)備升級和提高醫(yī)務人員醫(yī)術(shù)的措施，繼續(xù)發(fā)展這兩個特色?？?，以便吸引更多的病人。 當然，在經(jīng)濟發(fā)展狀況遠遜于蘇州地區(qū)的縣/市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營狀況不良則是普遍現(xiàn)象。例如沭陽縣，2004年農(nóng)民人均純收入約為3600元，不足蘇州地區(qū)平均值的一半 (7600元)。1999年底，沭陽已有部分衛(wèi)生院資不抵債，工資發(fā)放率只有20%。在這種情況下，政府推行醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的目的顯然是多重的：除了調(diào)整醫(yī)療服務供給結(jié)構(gòu)、重新配置公共衛(wèi)生資源和促進多元醫(yī)療機構(gòu)競爭等目標以外，還包含著減輕財政負擔和借助改革來扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生院虧損局面的成分

18、 信息來源：沭陽縣衛(wèi)生局，2003，沭陽縣衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展情況的匯報（8月7日）；宿遷市人民政府，2000，市政府關(guān)于積極鼓勵社會力量興辦衛(wèi)生事業(yè)的意見（75號文件）；分別載于：沭陽縣衛(wèi)生局，2004，衛(wèi)生改革文件匯編，4月編?。旱?5頁，第1-2頁。 。該縣胡集衛(wèi)生院的改制案例 醫(yī)生辦醫(yī)院案例2根據(jù)筆者2005年11月25日對沭陽縣胡集醫(yī)院的訪問記錄整理。 ，正是這種情況的寫照（參見：醫(yī)生辦醫(yī)院案例2）。 醫(yī)生辦醫(yī)院案例2：“只要好好管理，醫(yī)院不可能垮臺” 沭陽縣胡集醫(yī)院是2000年從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制而成的醫(yī)療機構(gòu)，當年購買這家衛(wèi)生院的蔣醫(yī)生競標成功之后一直擔任院長。提起醫(yī)院改制，

19、蔣院長認為這對醫(yī)院、對老百姓、對政府和社會都有好處。改制前胡集衛(wèi)生院幾近癱瘓，主要是因為“大鍋飯”制度，誰也不對衛(wèi)生院真正負責。有些業(yè)務水平很低的人靠社會關(guān)系進來自然干不好工作，業(yè)務稍好的人也沒有勁頭，因為干好干壞一個樣。結(jié)果衛(wèi)生院吸引不了病人，有時候一天的業(yè)務收入還不到10元?？h財政按人頭撥付的工資最多只夠發(fā)放半年，衛(wèi)生院到改制的時候負債就有10多萬元。改制的時候蔣醫(yī)生在塘溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，該院資產(chǎn)估價257萬元，他籌集不到這么多資金，所以選擇投標胡集衛(wèi)生院并取得成功。這個衛(wèi)生院資產(chǎn)估價為160萬元，投標者還須承擔附加的債務，改制后更名胡集醫(yī)院。 根據(jù)縣里的規(guī)定，改制后不得解雇人，所以醫(yī)院里

20、原有的21人現(xiàn)在仍然全部留用，此外還根據(jù)需要引進包括蔣院長在內(nèi)的5名醫(yī)務人員。目前醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度是股份制，股權(quán)仍以改制時的160萬元計算，1萬元為1股。最大的股東出資80萬元，他是本院一位技術(shù)人員的家屬；其次是蔣院長和一位業(yè)務骨干，每人出資25萬；其余30萬元是本院8-9人分擔的，這些小股東有的出1萬有的出5萬。蔣院長強調(diào)，參股的人主人公意識都很強，沒有參股的人也有保住工作和爭取提高工資的壓力，因為人人都知道財政不再撥款，沒有“大鍋飯”可吃了。醫(yī)院的3大股東構(gòu)成董事會，最大的股東擔任董事長，每月工資800元。還有一個7人組成的院委會（院務委員會）負責重大業(yè)務決策，其中包括院長在內(nèi)的成員都由本院

21、醫(yī)務人員兼任。全院成員的工資都按照崗位來定，平均每人每月基本工資600元，獎金在200-600元之間。蔣院長每月的工資收入1300元，但他引進的一位內(nèi)科大夫每月收入3000元。筆者問道，院里是否有人感到工資收入分配不公平。蔣院長肯定地說，沒有這種情況。如果有人覺得不公平，那就會到別處找工作。他對引進的人才獲得高工資就很服氣，因為那位大夫有特長，有固定的患者群體，到這個醫(yī)院工作后把外鄉(xiāng)鎮(zhèn)的病人也帶來了。 改制5年來，醫(yī)院不僅還清了債務，而且還逐步進行設(shè)備和人才投資。截至目前，在房屋整修上投入12萬元；又投資40多萬元購買了7臺小型設(shè)備（X光機、B超、心電圖機、心電監(jiān)護儀、顯微鏡、半自動分析儀和

22、多功能手術(shù)床）；還分期分批派醫(yī)務人員出外學習。蔣院長清醒地意識到，他這個醫(yī)院的主要競爭者是周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。與村衛(wèi)生室相比，胡集醫(yī)院的優(yōu)勢在于能提供化驗和透視服務,還能做婦科和普通外科手術(shù)；與縣城的人民醫(yī)院、中醫(yī)院和仁慈醫(yī)院（民辦）相比，胡集醫(yī)院的優(yōu)勢是距離本鎮(zhèn)的患者更近，醫(yī)患雙方互相熟悉，而且同樣的服務項目價格較低。胡集鎮(zhèn)的總?cè)丝谶_5.1萬多人，出外打工的人較多，留守的居民當中多為老幼人口，平時發(fā)病率在15%以上，這些人是胡集醫(yī)院致力于優(yōu)先爭取的消費群體。蔣院長說，沭陽縣沒有壟斷性的醫(yī)療服務，醫(yī)院如果沒有好設(shè)備和業(yè)務好的醫(yī)務人員，病人就不來?？h衛(wèi)生局規(guī)定，醫(yī)院進藥實行全縣醫(yī)療單位集中統(tǒng)一公開采購

23、，進價和零售價之間的差價在15-20%之間，藥品和服務價格都必須長期張榜公布。筆者看到，在最近一周的門診處方當中，最大的處方涉及的藥價總額不超過45元，最小的處方低于20元，手術(shù)住院的處方金額在720元以下。 蔣院長解釋道，胡集醫(yī)院只能通過降低成本、改善服務態(tài)度和提高服務質(zhì)量來吸引病人?，F(xiàn)在每年的業(yè)務收入大約在140萬元左右，他打算今后繼續(xù)投資和引進人才。筆者問及醫(yī)院其他股東是否急于分紅，醫(yī)院之間競爭激烈是否有垮臺的情況。蔣院長回答，衛(wèi)生局是根據(jù)人口規(guī)模批準辦醫(yī)院的，不會出現(xiàn)醫(yī)院過多而過分競爭的情況。只要好好管理，醫(yī)院不可能垮臺。胡集醫(yī)院的股東至今沒有分過紅，資金回報可能要在5年以后。他入股

24、的資金來自家庭儲蓄和親戚朋友的借款，以后慢慢還錢。他和夫人都有工作，孩子也能自食其力，沒有什么后顧之憂。他辦醫(yī)院是想干一番事業(yè)，并不完全是想賺錢，這個醫(yī)院實際上是社會資產(chǎn)。 從上述兩個案例可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制明顯地產(chǎn)生如下后果：第一，醫(yī)療機構(gòu)投資渠道增加。第二，催生一批富有進取心和競爭意識的醫(yī)院管理人才。第三，通過股份制，形成集體為醫(yī)院運行狀況負責的醫(yī)護人員利益共同體，從而使醫(yī)院管理層得以在外有競爭壓力、內(nèi)有一致利益的條件下，相對容易地解決工作人員的激勵問題。第四，在筆者訪問過的醫(yī)院院長當中，每一位都圍繞“吸引病人”制定競爭策略，為此不約而同地投資于設(shè)備和人才。從邏輯上來看，這一方面有助

25、于增加服務項目和提高服務質(zhì)量；另一方面，這將從總體上推動當?shù)蒯t(yī)療成本上升，或者說院長們的決策可能引發(fā)成本推動型競爭。 不過，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以往的衰落恰恰與其服務能力對患者缺少吸引力相關(guān)。僅從醫(yī)療服務供給的角度來看，衛(wèi)生院既無村衛(wèi)生室的便捷之利，又無縣醫(yī)院的技術(shù)力量和裝備之優(yōu)勢。在交通日益發(fā)達的情況下，村民患小病選前者，患大病去縣城，致使衛(wèi)生院備受冷落。調(diào)研縣的衛(wèi)生院無論是否改制，都傾向于選擇中小型技術(shù)服務和?？聘偁幉呗?，這無疑是在重新定位鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務的相對優(yōu)勢。事實上，這些衛(wèi)生院（醫(yī)院）已經(jīng)把業(yè)務層次從“中心村”一級鮮明地區(qū)分出來。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院運行成本低于縣醫(yī)院，因而對于同樣的化驗、檢查和手術(shù)

26、，收取的費用較低。這無形中為消費者提供了更多的選擇。從受訪村民的反應來看，能在衛(wèi)生院解決的問題他們不會舍近求遠去縣醫(yī)院。也許正是出于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）能力改善的自信，案例2中的院長才會斷言：“只要好好管理，醫(yī)院不可能垮臺”。目前，筆者得到的信息尚不足以用來判斷，改制是否帶來醫(yī)療服務的總體價格下降。根據(jù)上述案例僅能斷定，改制醫(yī)院在服務中引入了技術(shù)進步因素，由此導致的經(jīng)營成本上升與服務質(zhì)量的改善聯(lián)系在一起。雖然設(shè)備的引進也會增加醫(yī)院提供過度服務的可能性，但是遏制過度服務需要改變激勵機制，而非阻礙技術(shù)進步。 2. 醫(yī)院改制與公共衛(wèi)生資源分配 江蘇農(nóng)村醫(yī)療體制改革不僅導致醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)的調(diào)整，而且

27、還帶來公共衛(wèi)生資源的重新配置。事實上，調(diào)整資源配置原本就是改革的一個動因。這表現(xiàn)在財政資金分配方面，一是由縣級財政承擔純公共服務的投資和運行成本；二是直接給予村級衛(wèi)生服務財政支持。鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務載體的分離，成為財政資源重新配置的前奏。在這一點上，政策爭論至今尚未休止。批評者認為，這種做法的弊病在于割裂預防和醫(yī)療功能，同時還造成資源配置低效率（國務院發(fā)展研究中心課題組，2005）。有鑒于以往國有糧食部門和銀行同時承擔政策功能和商業(yè)功能所造成的“尋租”和低效率現(xiàn)象，筆者認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的重組，是一個值得探索的領(lǐng)域。在這一層面，江蘇各縣（市）政府推行的機構(gòu)改革可謂因地

28、制宜。因而即便是相鄰的縣域，如今的機構(gòu)設(shè)置和籌資方式也各不相同。 在張家港，每個建制鎮(zhèn)分別設(shè)有醫(yī)院和公共衛(wèi)生管理服務中心。這一中心既提供計劃免疫、計劃生育、傳染病職業(yè)病防治、健康教育和衛(wèi)生監(jiān)督等公共服務，又負責合作醫(yī)療基金管理。市財政按照事業(yè)單位標準對管理服務中心實行工資和辦公經(jīng)費全額撥款。在常熟，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金則由鎮(zhèn)政府的合作醫(yī)療管理所專管。鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（即建制鎮(zhèn)醫(yī)院）不但管理社區(qū)衛(wèi)生站的人、財、物，而且還承擔公共衛(wèi)生服務功能。據(jù)受訪的練塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長介紹，從2005年6-7月開始，縣財政將從中心衛(wèi)生院購買公共衛(wèi)生服務。此前的政策是差額撥款，根據(jù)中心衛(wèi)生院人員編制，按照年人均5000元

29、的標準撥款。 沭陽縣在江蘇省屬于財政補貼縣，本級財政收入大致相當于張家港市的十分之一。從縣政府推行的衛(wèi)生機構(gòu)改革和財政資源分配政策來看，其中隱含著一個基本理念，即財政只保公共衛(wèi)生服務。這種構(gòu)想，也許是財力薄弱的地方政府不得不做出的選擇，只不過沭陽縣政府通過大刀闊斧的機構(gòu)改革將其制度化了。全縣原有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均已民營化，改稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（參見：醫(yī)生辦醫(yī)院案例2）。改制當年，即2000年，政府便把產(chǎn)權(quán)改革中獲得的資金投入公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設(shè)。到2005年11月，累計投資已達6000萬元。在這一網(wǎng)絡中，新成立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生機構(gòu)沿用“衛(wèi)生院”的名稱，承擔預防醫(yī)療保健服務、衛(wèi)生監(jiān)管與合作醫(yī)療基金管理等公共

30、職能。不過，沭陽縣的老百姓至今仍稱其為防保站。為了避免造成概念混亂，本文擬按照百姓約定俗成的名稱敘述。 防保站的人員和業(yè)務隸屬縣級衛(wèi)生行政部門管理，人員經(jīng)費列入縣級財政預算，縣財政按照院長每年8000元、其它人員每年6000元的標準撥款。筆者訪問過的胡集鎮(zhèn)防保站 胡集鎮(zhèn)防保站的信息來自筆者2005年11月25日在該站的訪談。 ，可以作為展示沭陽縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)重組格局的例子： 胡集防保站設(shè)在緊鄰原衛(wèi)生院的一座二層小樓里，站長仲先生介紹說，這是縣財政投資20多萬元新蓋的。站里共有7人，崗位按照每萬居民配備1.5名疾病預防人員的標準設(shè)置，平均工資為600元/人月。筆者問道，這個水平如果趕不上隔壁

31、衛(wèi)生院（醫(yī)院），是否會造成人員流失？仲站長連連說“不會”，這里有財政保障，不少人都想要這份保障。改制的時候，符合以下標準的人才能進來：第一，原先長期做防保工作的人；第二，通過社會招考程序的公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生。目前，站里的工資是差額撥款。例如工資標準達到1070元/月的人，從財政得到的撥款達不到標準。站里每年用有價疫苗的差價彌補工資缺口。有價疫苗就是兒童計劃免疫規(guī)定之外的那些疫苗，計劃免疫是免費的。 除了通常的疾病預防活動外，防保站的一項重要任務是合作醫(yī)療保險管理。主要工作有3項：第一，宣傳合作醫(yī)療政策和規(guī)定。第二，管理合作醫(yī)療費用報銷臺帳。賬本和表格都是“合管辦”（縣合作醫(yī)療管理辦公室，設(shè)在

32、衛(wèi)生局）發(fā)來的。本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保農(nóng)民發(fā)生住院費用后（起付線300元），帶上單據(jù)來此報賬。站里審查單據(jù)并由會計輸入微機，傳給合管辦。合管辦發(fā)來通知后，會計負責去縣里辦手續(xù)領(lǐng)款，然后用電話通知農(nóng)民來取錢 （當?shù)卮蠖鄶?shù)農(nóng)戶偏愛“小靈通”，電話機多半是在外打工的人給家里買的）。農(nóng)民交納的基金由村委會負責收齊，統(tǒng)一交到鎮(zhèn)財政所領(lǐng)取發(fā)票，然后上交縣財政專戶管理，防保站并不經(jīng)手。第三，定期公布住院費用報銷情況。 筆者在防保站門前看到2005年第三季度的住院費用報銷公示牌。除了疾病名稱以外，患者姓名、醫(yī)療證號碼、住院日期、地點、發(fā)生費用、符合報銷規(guī)定的費用和報銷比率等信息一目了然。防保站會計解釋說，疾病名稱屬于個

33、人隱私，所以沒有公布。在會計那里，筆者還看到整理好的單據(jù)和報銷單。報銷單上印有規(guī)定的分段報銷比率，這對患者核查自己的賬目很方便。 筆者從胡集鎮(zhèn)丁河村的村醫(yī)那里得知，在衛(wèi)生改革中，村里的疾病預防工作得到加強。當?shù)孛總€行政村分別設(shè)1名村防疫員和婦幼保健員，分別由村醫(yī)兼任，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站領(lǐng)導。為此，他/她們每人每月領(lǐng)取100元財政補貼。這個標準，比某些蘇南農(nóng)村衛(wèi)生室的防保勞務補貼還高。例如，吳江市七都鎮(zhèn)望湖村（原名染店浜村）男女各一名村醫(yī)，每年的防保補貼分別為500元。當然，村醫(yī)得到的補貼額不一，他們服務的人數(shù)和承擔的公共服務量也不同。例如常熟望虞河橋村的衛(wèi)生員，每年從財政獲得的基本工資都在400

34、0元左右，除了為村民提供預防保健服務，還從事“一對一”的健康管理。相形之下，其它調(diào)研縣的村級健康服務還沒有達到這樣的水平。 迄今為止，一些衛(wèi)生行政部門的官員把衛(wèi)生局辦醫(yī)院視為推行合作醫(yī)療保險的前提。沭陽案例的特殊性在于，這里的衛(wèi)生改革破除了這一“制度迷信”。鎮(zhèn)醫(yī)院提供住院服務和防保站負責費用報銷的制度，使民營醫(yī)院與公辦保險制度不但相容而且還在一定程度上形成制衡。沭陽縣鄉(xiāng)村兩級防保系統(tǒng)的形成和籌資方式，雖然不似常熟案例那般理想，但對于中等發(fā)達和欠發(fā)達地區(qū)的基層公共衛(wèi)生服務和管理，仍不失參考價值。 3. 農(nóng)村高端醫(yī)療市場的規(guī)制需求 經(jīng)濟改革以來出現(xiàn)的“看病難”和“看病貴”現(xiàn)象，表現(xiàn)的是不同層

35、面的問題，但二者都對政府的規(guī)制設(shè)計和執(zhí)行能力提出新的需求。在排除民營醫(yī)療機構(gòu)的準入障礙之后，社會辦醫(yī)療的格局自會帶來服務供給的增加，從而部分地減輕“看病難”造成的社會壓力?！翱床≠F”的問題涉及的因素則更復雜，并非僅靠增加供給就能解決。規(guī)制和監(jiān)管不僅對競爭性醫(yī)療市場的形成不可或缺，而且也是此類市場條件下遏制過度服務，從而緩解“看病貴”狀況的前提之一。 計劃經(jīng)濟時代的“看病難”現(xiàn)象，與醫(yī)藥供給的普遍短缺相聯(lián)系。眼下的“看病難”，主要在于居民對技術(shù)性較高的治療需求難以得到及時滿足，因此可以說是結(jié)構(gòu)性的“看病難”。在農(nóng)村，綜合性的高端醫(yī)療服務主要由縣人民醫(yī)院（縣醫(yī)院）提供。這也是經(jīng)濟改革前每縣一所綜

36、合醫(yī)院的計劃布局留下的遺產(chǎn)。目前，正是在縣一級醫(yī)院，壟斷性醫(yī)療機構(gòu)仍占主導地位。據(jù)筆者觀察，這首先是因為，縣級醫(yī)療市場的技術(shù)門檻遠遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。新增醫(yī)療機構(gòu)除了需要較大規(guī)模的投資，還需要培養(yǎng)較高層次的醫(yī)護隊伍、積累較豐富的管理經(jīng)驗并建立足夠的信譽，才有可能挑戰(zhàn)原有醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位。其次，縣醫(yī)院與其行政主管即衛(wèi)生局的人事和經(jīng)濟聯(lián)系之緊密，也遠非鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可比，二者幾近于共生共榮的利益群體。加之縣醫(yī)院往往被衛(wèi)生部門視為集中展示工作成績的一個櫥窗，因而打破壟斷的難度更大。再次，地方政府決策群體的醫(yī)療保健服務主要由縣醫(yī)院提供。因此，后者的公關(guān)活動一般足以促使決策機構(gòu)做出有利于縣醫(yī)院醫(yī)護群體的選擇。即使

37、在形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)競爭性醫(yī)療市場的地方，多數(shù)縣醫(yī)院的競爭壓力卻微不足道。在筆者所到之處，沭陽縣可謂特例。縣政府主要決策機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門，主動改革原有的制度框架，逐漸培育出競爭性的高端醫(yī)療市場。這從該縣仁慈醫(yī)院形成和發(fā)展的案例中便可略知一二（參見醫(yī)生辦醫(yī)院案例3） 醫(yī)生辦醫(yī)院案例3根據(jù)筆者2005年11月24日對沭陽縣仁慈醫(yī)院的訪問記錄整理。 。 醫(yī)生辦醫(yī)院案例3. 高樓萬丈平地起 仁慈醫(yī)院是沭陽縣城一家新建的股份制醫(yī)院，現(xiàn)在的董事長是該院一位佘姓麻醉師。筆者走訪這所醫(yī)院時，看到的是嶄新的門診大樓和住院部，故而所提的問題都圍繞著醫(yī)院的創(chuàng)建和發(fā)展歷程。也許這當中涉及一些商業(yè)秘密，因此從佘董事長那里

38、得到的信息很難說飽滿。不過經(jīng)過梳理，這些信息還是可以用來大致勾勒出仁慈醫(yī)院在市場開放條件下形成和壯大的圖景。 佘董事長介紹說，醫(yī)院是按照非營利性醫(yī)療機構(gòu)登記的，其組織結(jié)構(gòu)與企業(yè)相似。董事會（9人）、院委會（5人）和監(jiān)事會（7人）的職務都由本院醫(yī)務人員兼任，目前的38位股東都是院里的高級醫(yī)務人員和技術(shù)人員。醫(yī)院最初的股東共16人，原先都是縣人民醫(yī)院的中青年骨干醫(yī)務人員。2000年，他們當中最年長的人約50歲，最年輕的剛過30，佘董事長那年42歲。當時，縣政府推行衛(wèi)生體制改革，鼓勵個人投資醫(yī)療行業(yè)。他們覺得這是一個創(chuàng)業(yè)機遇，能夠自己當自己的老板，于是商定共同出來辦醫(yī)院。創(chuàng)業(yè)的第一步，是每人出資6

39、萬元，匯集股金96萬元；第二步，以每年10萬元左右的租金，租用國稅局的房子作為行醫(yī)地點；第三步，采用分期付款的形式，購買X光機、B超和心電圖機等基本設(shè)備，同時還采購了病床和被褥等住院病房必需品。此外，又招聘了30多名醫(yī)護輔助人員。醫(yī)院當年即開張，獲得業(yè)務收入300多萬元，醫(yī)生平均月工資定為1000元/人。 2004年，仁慈醫(yī)院的業(yè)務收入總額在1500-1600萬元之間。佘董事長解釋道，該院在全縣醫(yī)療機構(gòu)中首創(chuàng)不掛號制度，以便減少患者候診時間，所以他難以報告年門診量和住院病人總數(shù)。目前全院共有210名員工，由醫(yī)院和個人按照國家對企業(yè)的規(guī)定分擔養(yǎng)老和醫(yī)療保險。院里工資收入最高的是主任醫(yī)師一級的

40、醫(yī)生，月工資約為5000-6000元，一般護理人員的月工資在1200-1300元范圍內(nèi)，護士長的工資水平為每月1800-1900元。醫(yī)院作為非營利機構(gòu)不交稅，股東也不分紅，但工資較高，都繳納個人所得稅。最初的股東當中，有人退股之后去外縣辦醫(yī)院，后進入的股東是按照10萬元1股認購的。為了應對本縣的競爭局勢，他們的股東規(guī)章每兩年修改一次。最近的章程規(guī)定，至少在本院工作10年的職工才能入股。不滿退休年齡的股東如果退股，不得在本縣從事同樣的工作。 在沭陽縣城，比仁慈醫(yī)院規(guī)模大的醫(yī)院有兩家，一是縣人民醫(yī)院（500多員工），二是中醫(yī)醫(yī)院（200多人）。人民醫(yī)院歷史久遠，一方面有品牌效應，另一方面還是城市

41、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。仁慈醫(yī)院對同類服務設(shè)定的價格都低于縣人民醫(yī)院，吸引的患者群體以本地農(nóng)村人口和外來農(nóng)民工為主。該院具有技術(shù)競爭優(yōu)勢的專長，是治療肝膽疾病和乳房疾病。此外，普外科也有顯著的競爭力。醫(yī)院采用邊運行、邊建設(shè)的方式投資新址。新址占地30畝，土地是政府征地后劃撥的，醫(yī)院僅支付了與征地相關(guān)的費用，每畝地花費10多萬元。新建房屋面積為15000平方米，總投資3000萬元。投資總額中有一部分來自銀行1年期貸款，現(xiàn)在尚未歸還的貸款大約為600萬元；還有1000多萬元來自集資，利率為10%；此外，建筑隊還為土建工程墊支了一半費用。2005年，憑借技術(shù)、設(shè)備、價格三大優(yōu)勢，仁慈醫(yī)院被批準為國家二

42、級醫(yī)院。 就仁慈醫(yī)院和政府的關(guān)系問題，佘董事長回答說，衛(wèi)生局負責檢查服務質(zhì)量和認定衛(wèi)生人員業(yè)務資格，物價局負責檢查價格?？h政府在制度、輿論和土地劃撥等方面一直支持社會辦院，在公共衛(wèi)生緊急事件發(fā)生的時候，無論是公立還是私立醫(yī)院都要聽從政府調(diào)遣。例如，2003年SARS疫情發(fā)生期間，仁慈醫(yī)院按照縣政府的部署派人在火車站設(shè)觀測點。幸好，SARS疫情最終并未蔓延到沭陽縣。 在筆者看來，沭陽縣之所以能夠成為縣級衛(wèi)生改革的一個特例，首要原因在于，它龐大的人口規(guī)模和相對薄弱的財政能力兩個因素混合在一起，形成對開放高端醫(yī)療市場的需求。據(jù)沭陽縣衛(wèi)生局官員介紹，當?shù)卦【用?76萬人，加上外來經(jīng)商務工人員，

43、人口規(guī)模逼近200萬，縣城原有兩家公立醫(yī)院根本不能滿足醫(yī)療服務需求。其次，縣政府決策機構(gòu)積極回應百姓的需求，以創(chuàng)造寬松的競爭環(huán)境為手段，吸引民間資金進入高端醫(yī)療市場?？梢哉f，這是對醫(yī)療服務供給制度框架的一個根本性變革。 當然，放開市場并非不設(shè)門檻。除了技術(shù)資質(zhì)標準外，衛(wèi)生局是根據(jù)人口分布批建醫(yī)院的，現(xiàn)在城區(qū)民辦醫(yī)院共10家，仁慈醫(yī)院規(guī)模最大。對農(nóng)區(qū)則未批建一所，為的是防止惡性競爭?？梢?，政府在鼓勵社會投資的同時，通過行使市場準入權(quán)，調(diào)節(jié)醫(yī)療機構(gòu)的分布。從沭陽縣城區(qū)醫(yī)院的數(shù)量和仁慈醫(yī)院的規(guī)模來看，醫(yī)療服務供給的壟斷格局已經(jīng)被打破，這無疑給了患者更多的選擇。不過，現(xiàn)行醫(yī)療保險定點制度將某些患者群

44、體、尤其是支付能力較高的群體分配給原有的公立大醫(yī)院。這無形中以限制消費者選擇的方式，給予這些醫(yī)院政策優(yōu)惠，因而削弱了患者“投票”（就醫(yī)選擇）對促進醫(yī)院質(zhì)量改善的作用。 從仁慈醫(yī)院的案例還可以看出，在目前的制度環(huán)境下，辦醫(yī)院實質(zhì)上是一個利潤率很高的行當。民辦醫(yī)院的同類醫(yī)療服務價格低于公立醫(yī)院尚且盈利，公立醫(yī)院在政策優(yōu)惠條件下卻并未把價格降下來。這至少表明，公立醫(yī)院有可能在管理不善的情況下還保持了整個醫(yī)護群體的高收入。若非有民辦醫(yī)院這個參照系，公立醫(yī)院由于城鎮(zhèn)醫(yī)保政策支持而獲得壟斷利潤的事實就很難暴露出來。這樣，政府即使對公立醫(yī)院的人員和固定支出采取全額撥款的政策，也很難知曉，究竟需要配置多少資

45、源，才能使其在合理收費的條件下保持收支平衡。 進一步講，合理收費的意義在于保證醫(yī)院的固定資本折舊和運行成本得以補償，并且有可能留下技術(shù)升級的余地。這其中，尤其要保證醫(yī)務人員能夠得到與其付出的人力資本投資、勞動貢獻和承擔的醫(yī)療風險相應的合理報酬。即使是非營利醫(yī)院，作為一個經(jīng)營單位，也并非意味著用虧損換取低價出售服務。但是登記為非營利機構(gòu)的醫(yī)院之所以能夠享受免稅待遇，是因為社會設(shè)定其不以營利為經(jīng)營目標，其財務以“收支平衡、略有盈余”為原則。如果以此來反觀政府對醫(yī)院的管理，我們可以看出政府在遏制非營利醫(yī)院的盈利動機方面，尚無有效的作為。從仁慈醫(yī)院發(fā)展之迅速的事實可以推測，這家醫(yī)院和比它收費更高的縣

46、人民醫(yī)院盈利必定豐厚。沭陽縣雖然有競爭性醫(yī)療市場，也有政府的價格管理，然而這還遠遠不夠。既然仁慈醫(yī)院定價低于縣人民醫(yī)院依然盈利，那我們就有理由懷疑政府的定價是否合理？此外，在過度服務的遏制機制缺失的情況下，我們還很難判斷，高端醫(yī)療服務的豐厚利潤究竟是來自高價還是來自過度服務，抑或是同時來自二者？ 回顧發(fā)達國家的經(jīng)驗，在英國，普通醫(yī)師是患者的代理人，能夠從政府獲得與其服務人數(shù)相對應的健康預算，并且為病人購買或安排醫(yī)院服務。因此，他們有足夠的激勵和專業(yè)知識為其病人控制醫(yī)療費用（Grand, et al., 1998）。 在實行全民醫(yī)療保險的德國，保險公司的專業(yè)人員負責審查醫(yī)療處方和賬單，然后向服

47、務供給者撥款，因而具有遏制過度供給或過度使用醫(yī)療服務的功能。在美國，健康維護組織給患者指定的醫(yī)生，也有類似英國普通醫(yī)師那樣的“守門人”職責，以排除過度供給或過度使用服務。至于商業(yè)保險公司，對醫(yī)療費用的合理性審查就更為嚴格（Folland, Goodman and Stano, 2001）。在我國，即使是社區(qū)醫(yī)生，與患者也沒有代理關(guān)系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主，其管理機構(gòu)審查的處方多來自住院病人。因此，絕大多數(shù)醫(yī)療行為都處于專業(yè)監(jiān)管之外。雖然地方衛(wèi)生局會不定期檢查報銷單據(jù)，一旦查出不必要的“大處方”即對醫(yī)療服務供給者施以處罰，但對于遏制醫(yī)院的盈利動機和經(jīng)常性的過度服務行為，作用還是微乎

48、其微。 4. 小結(jié) 創(chuàng)造平等的競爭環(huán)境，可以說是從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟的過程中政府新增的職能。就公立醫(yī)療機構(gòu)的改革而言，在政府權(quán)力欠缺有效制衡的條件下，政府“辦醫(yī)院” 和“管醫(yī)院”的職能如果不能有效區(qū)分開來，那就不僅難以為多元醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造平等的競爭環(huán)境，而且還可能為主管部門留下“尋租”的機會。近年來，地方教育局或其中一些官員挪用所屬學校資源的案例之所以層出不窮，正與此密切相關(guān)。在這個意義上，民辦醫(yī)院的運行及其與政府的關(guān)系，可以為公立醫(yī)院改革和準市場機制的形成提供一個參照系。 “準市場機制”并不意味著不存在市場，它只是醫(yī)療服務供求領(lǐng)域的一種混合調(diào)節(jié)機制，是相對于純粹市場調(diào)節(jié)和純粹政府調(diào)節(jié)而言

49、的一種理論和實踐。在這里，“政府”并不僅僅指衛(wèi)生行政部門，而是指整個政府行政系統(tǒng)及其制定的政策框架。在政府相對于醫(yī)療機構(gòu)處于絕對強勢的情況下，醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)在激勵機制和外在競爭環(huán)境是否能夠形成，關(guān)鍵在于政府職能的轉(zhuǎn)變。 據(jù)筆者觀察，江蘇農(nóng)村衛(wèi)生改革的一個顯著特點，是逐漸形成社會辦醫(yī)療而非衛(wèi)生行政部門辦醫(yī)療的格局。由此而產(chǎn)生的明顯后果，一是打破服務供給壟斷，擴大消費者的選擇空間，形成醫(yī)療服務的買方市場，促使服務供給者節(jié)約成本、改善質(zhì)量和提高效率。二是政府將源于部分醫(yī)療機構(gòu)改制而節(jié)約的財力投資于公共衛(wèi)生服務，強化了疾病預防網(wǎng)絡。三是改變了衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)原有的“父子”關(guān)系，逐漸使前者趨于利益

50、中性，強化了服務質(zhì)量監(jiān)管職能。不過，就醫(yī)患關(guān)系而言，患者尚無通曉醫(yī)療服務的代理人，對遏制過度治療依然無能為力。解決這個問題，僅靠目前的合作醫(yī)療機構(gòu)審查處方還是不夠的，大量排除在報銷規(guī)定之外的處方仍然游離于監(jiān)管之外。因此，在監(jiān)督高端醫(yī)療機構(gòu)行為和控制醫(yī)療成本方面，還需要進一步的制度創(chuàng)新。 參考文獻： Arrow, K .J., 1963: ”Uncertainy and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economy Review, 1963, vol.53 ,pp.941-967. Grand, J. et al., 19

51、98, “從英國的經(jīng)驗看醫(yī)療競爭與質(zhì)量”，載于苗正民 譯，2003，《英國社會政策論文集》，第222-242頁，商務印書館，北京。 Tanzi, V. and L.Schuknecht, 2000, 《20世紀的公共支出》，（2005年中文版），胡家勇 譯，第45-50，235-239，247-271頁，商務印書館，北京。 Folland, S., A.C. Goodman and M. Stano, 2001, 《衛(wèi)生經(jīng)濟學》（2004年中文版），王健、孟慶躍 譯，第161-171，273-277頁，中國人民大學出版社。 蘇州市衛(wèi)生局，2004，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障模式運行效果研究 （

52、研究報告），蘇州市衛(wèi)生局印制。 沭陽縣衛(wèi)生局，2004，《衛(wèi)生改革文件匯編》，4月編印。 國務院發(fā)展研究中心課題組，2005, 對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議，國務院發(fā)展研究中心印制《中國發(fā)展評論》增刊第1期，北京。 Walford, Pearson, Eliya and Fernando, 2006, Future Policy Choices for the Health Sector in Asia, a background paper prepared for the conference for Asia 2015：Promoting Growth, Ending Pov

53、erty, held during 6-7th of March, 2006, in London, www.asia2015conference.org. 朱玲，2000，政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇，載于《中國社會科學》，第4期，北京。 Creating a Competitive Mechanism in Medical Services at County and Township Levels - A Case Study from Rural Jiangsu Zhu Ling Abstract Monopoly in medical market at

54、 township and county levels is considered one of the important causes of the enormous difficulties for farmers to see doctors and the high cost of medical services unaffordable to farmers. But breaking the monopoly will undoubtedly hurt the interests of monopolistic hospitals as well as health autho

55、rities. Therefore, to create a competitive mechanism in medical services will require that the government changes its way of governance and that the health authorities change their way of functioning. Rural health service reforms in Jiangsu Province can shed some light on policy options facing the nation in this field. Key Words: Rural Medical system Reform （2006年3月29日星期三，北京） 中國社會科學院經(jīng)濟研究所 北京阜外月壇北小街2號 100836 zhuling@，電話：64460821/68034303 19