深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

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1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版),2012最新指南,Deep Venous Thrombosis DVT,深靜脈血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。,概念,19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài),病因病理,,血栓,,紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)； 白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，極少量紅細(xì)胞； 混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓

2、或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。,,分類 周圍型 中央型 混合型,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成 為手術(shù)后好發(fā)部位。癥狀不明顯，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。淺靜脈壓一般不高。 血栓向近側(cè)繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘靜脈壓痛。 Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Lukes征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時(shí)疼痛增加。,中央型：髂股靜脈血栓形成 左側(cè)多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張； 在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒，一般不超38.5。 順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛

3、、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。,臨床表現(xiàn),混合型：累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)。 發(fā)病急驟，血栓使整個(gè)靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，稱股青腫，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。,,臨床表現(xiàn),,診斷,危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者 典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Lukes征，Homans 征；DVT后綜合征:血栓吸收機(jī)化后遺留靜脈機(jī)能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血

4、栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀 血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(99%)，500 g/L(ELISA法)有重要參考價(jià)值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評估。特異性為35%到45%。,,進(jìn)一步診斷需要客觀檢查 多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價(jià)廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。 放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準(zhǔn)確

5、性達(dá)8090%，靈敏度90%。可同時(shí)進(jìn)行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。,診斷,,CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時(shí)獲得PTE及DVT的情況，在進(jìn)行CTPA的同時(shí)不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。 MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時(shí)顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。,診斷,,電阻抗體積描記檢查： 采用各種容積描記儀，判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有

6、很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。 靜脈測壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為60cmH2O，回升時(shí)間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí)，站立位無論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力，均明顯升高。回升時(shí)間增快到10秒鐘左右。,診斷,,X線靜脈造影（Contrast venography ,CV）：CV是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。 但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應(yīng)用。 通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時(shí)可行血漿蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗體（P

7、A）等檢查以達(dá)到求因診斷。,診斷,,DVT的臨床分期： 急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi); 亞急性期：發(fā)病1530 d; 慢性期：發(fā)病30 d; 本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。,,,早期治療,1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、 低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接a因子抑制劑、a因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉、利伐沙班）等。,,(1)普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80100 U/kg靜脈推注，之后以1

8、020 Ukg-1h-1靜脈泵入，以后每46小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。,,(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100 U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。 （2012指南）2.5.2. In patients with acute DVT of the

9、 leg treated with LMWH, we suggest once- over twice-daily administration (Grade 2C) .(一日一次優(yōu)于一日兩次。） 備注：每日一次的 劑量等于每日兩次劑量的總和，避免一次ih。,,(3)直接a因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。 (4)間接a因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。,,(5) 維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效

10、果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.56.0 mg/d，23 d后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。,,(6)直接a因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。,,推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)a因子抑制劑。 高度懷疑DVT者，如

11、無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。 有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。,,(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少;常見的不良反應(yīng)是出血;治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60120萬U/d，持續(xù)4872 h，必要時(shí)持續(xù)57 d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。,,(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血

12、栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期 DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。 溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0 g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.03.0。,,推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。,,3、手術(shù)取栓：急性下肢近端DVT，建議單純抗凝優(yōu)于靜脈取栓

13、（2C）。取栓后要用相同強(qiáng)度及時(shí)間的抗凝。 推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。 4.對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器; 下腔靜脈濾器置入指征：抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。 下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器： (1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓; (2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;,(二)長期治療,1.抗凝治療 (1)抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接a因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有

14、效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR 1.51.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR 3.14.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。 推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。,,(2)抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠;對危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較療程為12年與36個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加;對于此類DVT患者是否進(jìn)行長療程的

15、抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定;伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素36個(gè)月后，長期口服維生素K拮抗劑治療;具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的;反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。,,推薦：對于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月;危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個(gè)月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素36個(gè)月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評估。 備注:

16、低分子量肝素在長期治療的隨機(jī)試驗(yàn)中的已證實(shí)有效的用法是達(dá)肝素鈉,200 IU/kg/天,1個(gè)月。隨后150 IU/kg,或亭扎肝素鈉 175 IU/kg/天,皮下注射。,2.其他治療,(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。 (2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。 推薦：長期使用彈力襪; 有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。,2.14. In pat

17、ients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C) . （急性下肢DVT患者，建議早期下床活動(dòng)優(yōu)于臥床休息） 備注：如果下肢水腫及疼痛嚴(yán)重，則需延遲下床時(shí)間，建議下肢加壓治療。,2.9. In patients with acute proximal DVT of the leg, we suggest anti coagulant therapy alone over catheter-directed thrombolysis (CDT) (Grade 2

18、C) . （在急性下肢近端DVT患者，建議單純抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管溶栓）,2012 ACCP指南,3.1.5. In patients with DVT of the leg and active cancer, if the risk of bleeding is not high, we recommend extended anticoagulant therapy over 3 months of therapy (Grade 1B) , and if there is a high bleeding risk, we suggest extended anticoagulant ther

19、apy (Grade 2B) .（處于癌癥活動(dòng)期的下肢DVT患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長抗凝時(shí)間（1B），優(yōu)于3個(gè)月抗凝；若有出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長抗凝時(shí)間（2B）。 備注：所有延長抗凝治療的患者，需定期評估是否需要抗凝（比如，每年一次。),3.3.2. In patients with DVT of the leg and cancer,we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2B) .In patients with DVT and cancer who are not treated with LMWH, we suggest VKA over da

20、bigatran (利伐沙班）or rivaroxaban（達(dá)比加群） for long-term therapy (Grade 2B) . （腫瘤患者的DVT低分子肝素優(yōu)于VKA，不接受LMNH者，VKA優(yōu)于利伐沙班或達(dá)比加群。）,4.1. In patients with acute symptomatic DVT of the leg, we suggest the use of compression stockings (Grade 2B) .（急性期下肢DVT，建議應(yīng)用彈力襪。） 備注：彈力襪需要穿2年，如果患者發(fā)展到PTS且穿彈力襪有幫助，就更加建議使用。不在于預(yù)防PTS而更介意

21、彈力襪造成不適的患者很可能拒絕穿彈力襪。）,9.1.1. In patients with acute upper-extremity DVT (UEDVT) that involves the axillary or more proximal veins, we recommend acute treatment with parenteral nticoagulation (LMWH, fondaparinux,IV UFH, or SC UFH) over no such acute treatment (Grade 1B) .（累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性上肢靜脈血栓，推薦盡早應(yīng)用

22、胃腸外抗凝：低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、靜脈或ih普通肝素）。,9.1.2. In patients with acute UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest LMWH or fondaparinux over IV UFH (Grade 2C) and over SC UFH (Grade 2B) .(低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)于普通肝素）,9.2.1. In patients with acute UEDVT that involves the axillary or more proximal

23、veins, we suggest anticoagulant therapy alone over hrombolysis(Grade 2C) .（單純抗凝優(yōu)于溶栓） 備注：如下患者更可能選擇溶栓優(yōu)于單純抗凝：1、很可能從溶栓獲益；2、可以應(yīng)用導(dǎo)管溶栓（CDT）；3、更在意預(yù)防PTS（血栓后綜合征）；4、不在意溶栓起始的復(fù)雜性、費(fèi)用、出血風(fēng)險(xiǎn)。,9.2.2. In patients with UEDVT who undergo thrombolysis, we recommend the same intensity and duration of anticoagulant therapy

24、 as in similar patients who do not undergo thrombolysis (Grade 1B) .（對于接受了溶栓治療的UEDVT，建議與未溶栓患者相同強(qiáng)度及療程的抗凝治療）,9.3.1. In most patients with UEDVT that is associated with a entral venous catheter, we suggest that the catheter not be removed if it is functional and there is an ongoing need for the cathete

25、r (Grade 2C) . （導(dǎo)管相關(guān)性血栓，如果導(dǎo)管有作用且持續(xù)需要導(dǎo)管，不建議拔出導(dǎo)管）,9.3.2. In patients with UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest a minimum duration of anticoagulation of 3 months over a shorter period (Grade 2B) .（累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性UEDVT，建議至少應(yīng)用3個(gè)月的抗凝治療）,9.3.3. In patients who have UEDVT that

26、 is associated with a central venous catheter that is removed, we recommend 3 months of nticoagulation over a longer duration of therapy in patients with no cancer (Grade 1B) , and we suggest this in patients with cancer (Grade 2C) .（拔出了導(dǎo)管的UEDVT，若不合并腫瘤，建議3個(gè)月的抗凝治療（1B）；該方案同樣應(yīng)用于合并腫瘤的患者（2C）,9.3.4. In pa

27、tients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is 了not removed, we recommend that nticoagulation is continued as long as the central venous catheter remains over stopping after 3 months of treatment in patients with cancer (Grade 1C) ,and we suggest this in patients wit

28、h no cancer (Grade 2C) .（未拔除導(dǎo)管的UEDVT，若合并腫瘤，只要導(dǎo)管未拔出，推薦3個(gè)月抗凝治療后繼續(xù)抗凝（1C），同樣應(yīng)用于非腫瘤患者（2C）,9.4. In patients with acute symptomatic UEDVT, we suggest against the use of compression sleeves or venoactive medications (Grade 2C) . （伴有急性癥狀的UEDVT，不建議應(yīng)用彈力袖或者血管活性藥物） 9.5.1. In patients who have PTS of the arm, we

29、suggest a trial of compression bandages or sleeves to reduce symptoms (Grade 2C) .（對于上肢PTS患者，建議試驗(yàn)性應(yīng)用彈力繃帶或彈力袖緩解癥狀。） 9.5.2. In patients with PTS of the arm, we suggest against treatment with venoactive medications (Grade 2C) .（上肢PTS，不建議用血管活性藥物。）,40,導(dǎo)管相關(guān)血栓 （Catheter related thrombosis, CRT）,,41,CRT概述,導(dǎo)

30、管相關(guān)血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一 血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管,中心靜脈導(dǎo)管,中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter；CVC）是指通過頸部（頸靜脈）、胸部（鎖骨下靜脈）或腹股溝區(qū)（股靜脈）放置于大靜脈內(nèi)的導(dǎo)管,42,經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管,經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC）是指通過外周靜脈血管（貴要靜

31、脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入導(dǎo)管，到達(dá)右心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈,43,醫(yī)學(xué)導(dǎo)管的應(yīng)用,迅速開通大靜脈通道 中心靜脈壓監(jiān)測 靜脈營養(yǎng) 腫瘤病人化療 安置臨時(shí)/永久起搏器 血管造影/介入治療,,,CVC,PICC,,血管介入用導(dǎo)管,穿刺置管的并發(fā)癥,誤穿血管（動(dòng)靜脈） 氣胸、血?dú)庑?導(dǎo)管錯(cuò)位、脫出、斷裂 心律失常 感染 導(dǎo)管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性：機(jī)械性因素或藥物沉積）,46,CRT的發(fā)生率,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)2767%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，1536%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致,47,VTE的概念,深靜脈血栓（DV

32、T）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism, VTE） VTE=DVT+PE VTE=DVT + CRT +PE,CRT形成的原因,患者自身的因素 藥物的因素 導(dǎo)管的因素 醫(yī)源性因素,患者的因素,接受靜脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長期臥床以及腎功能衰竭者 具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生血栓事件 部分患者因?yàn)閾?dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動(dòng)，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一,患者的因素,大約20%腫瘤患者發(fā)生VET 患有腫瘤者VE

33、T的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍 接受化療者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高6.5倍 接受手術(shù)者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高24倍,藥物的因素,許多藥物尤其是化療藥物對血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動(dòng)血栓形成的重要因素 順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷 沙利度胺或來那度胺等新型化療藥物導(dǎo)致的血栓事件，其發(fā)生率更高,導(dǎo)管的因素,機(jī)械性損傷 導(dǎo)管的大小 導(dǎo)管的材質(zhì) 尖端的位置,導(dǎo)管的因素--機(jī)械性損傷,置管時(shí)的機(jī)械性損傷 導(dǎo)管留置期間對血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機(jī)械性刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和增生,導(dǎo)管的因素--大小和材質(zhì),研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影響血流的速度：CRT的發(fā)生率與管徑呈反比 導(dǎo)

34、管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料,54,導(dǎo)管的因素--尖端的位置,導(dǎo)管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的相關(guān)性。尖端位于腔靜脈下1/3時(shí)，由于血流量大，CRT發(fā)生率極低，而尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無名經(jīng)脈時(shí)， CRT發(fā)生率高,醫(yī)源性因素,醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無CRT發(fā)生的征兆 醫(yī)護(hù)人員的操作技能： 反復(fù)穿刺會(huì)誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài) 不規(guī)范的封管操作會(huì)導(dǎo)致血栓的發(fā)生。如：不使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等,56,CRT的臨床表現(xiàn),CRT發(fā)生的常見部位：手臂，肩膀，頸，面部，腹股

35、溝區(qū) 導(dǎo)管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；導(dǎo)管走行部位或臨近部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無名靜脈和頸靜脈，使其擴(kuò)張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛,57,CRT的臨床表現(xiàn),導(dǎo)管功能下降： 經(jīng)導(dǎo)管的輸液速度降低，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到血液。原因是導(dǎo)管內(nèi)、或?qū)Ч芩陟o脈內(nèi)附壁血栓形成，導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成，從而影響液體輸注,58,CRT的臨床表現(xiàn),不易解釋的呼吸困難或心動(dòng)過速 嚴(yán)重可有PE的臨床表現(xiàn)：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等,59,CRT的診斷,密切觀察高?；颊?，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行下列檢查： D-二聚體 血管超聲 順行靜脈造影,順行靜脈造影,

36、DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)患者手背/足部靜脈注射造影劑使上肢/腿部靜脈顯像。 并發(fā)癥： 注射部位周圍組織造影劑泄漏 注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對造影劑過敏,血管超聲,血管超聲的準(zhǔn)確性是靜脈造影的90%,D-二聚體,血栓形成的早期，D-二聚體升高，呈陽性結(jié)果 血栓相對穩(wěn)定時(shí)，D-二聚體可以轉(zhuǎn)陰！,63,D-二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測非常重要！,CRT的預(yù)防,無菌操作 動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺 正確封管 肢體保暖 適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過度體位 逐級加壓彈力襪 對于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療,CRT的預(yù)防,預(yù)防性抗凝治療一般建議至患者出院時(shí)停止，創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷、大型婦科手

37、術(shù)的患者應(yīng)持續(xù)抗凝至出院，包括住院康復(fù)期。對于極高危患者，包括行癌癥手術(shù)、年齡60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續(xù)預(yù)防血栓持續(xù)24周 普通外科手術(shù)持續(xù)抗凝至出院后23周 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）或髖部骨折手術(shù)的患者，建議抗凝至術(shù)后45周,CRT的預(yù)防,逐級加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下肢靜脈淤血，可減少部分患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)，但療效遜于抗凝藥物。其優(yōu)點(diǎn)在于沒有出血并發(fā)癥，因此主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,66,CRT的治療,忌用暴力導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞 忌強(qiáng)行推注液體 用10ml注射器來回溫柔回抽 NS20ml+肝素12500u NS20ml+尿激酶10萬u,68,CRT的治療,若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療 若無抗凝禁忌證，則可跟據(jù)臨床需要決定是否保留導(dǎo)管 保留：帶管同時(shí)抗凝，直至拔管后13個(gè)月 不保留：拔管后至少抗凝3個(gè)月,69,Thank You !,